Liệu pháp miễn dịch đã được chứng minh là có hiệu quả tuyệt vời trong điều trị nhiều loại ung thư bằng cách ức chế sự điều hòa giảm của quá trình phá hủy qua trung gian tế bào T và thúc đẩy hệ thống miễn dịch của bệnh nhân nhắm mục tiêu và tiêu diệt các tế bào ung thư.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI), là protein chết tế bào theo chương trình 1/phối tử chết tế bào theo chương trình 1 (PD-1/PD-L1) và chất ức chế protein liên kết tế bào lympho T gây độc tế bào 4 (CTLA-4), là các dược lý trị liệu phổ biến cho liệu pháp miễn dịch và cải thiện khả năng sống sót trong nhiều loại bệnh ác tính. Trong khi việc ức chế các protein này làm hồi sinh phản ứng miễn dịch chống khối u của vật chủ, thì việc ức chế rộng rãi các chất điều hòa miễn dịch trung ương này dẫn đến một loạt các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch (irAE) độc đáo và irAE đường tiêu hóa (GI) là một trong những độc tính phổ biến nhất của các ICI hiện tại. Các tác dụng phụ ảnh hưởng đến đường tiêu hóa xa, bao gồm viêm đại tràng và tiêu chảy, đã được biết đến rộng rãi. Tuy nhiên, viêm dạ dày do chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch gây ra cũng đã được mô tả. Viêm dạ dày là một phạm trù chẩn đoán rộng bắt nguồn từ tình trạng viêm niêm mạc dạ dày có thể dẫn đến buồn nôn, nôn, đau bụng và sụt cân.
Thách thức điều trị các trường hợp viêm dạ dày do chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tái phát
Sau khi irAE hoàn toàn được giải quyết, việc tiếp tục liệu pháp miễn dịch có tầm quan trọng sống còn đối với việc điều trị và tiên lượng của bệnh nhân, cũng như nguy cơ tái phát irAE.
Tỷ lệ tái phát của tất cả các loại irAE được báo cáo là 28,6% sau khi tiếp tục liệu pháp đơn trị liệu kháng PD-1, 47,4% sau khi tiếp tục liệu pháp đơn trị liệu kháng CTLA-4 và 43,5% sau khi tiếp tục liệu pháp kết hợp ở những bệnh nhân mắc nhiều loại ung thư khác nhau. Một nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng tỷ lệ tái phát GI-IrAE thấp hơn được tìm thấy ở 23,1% (6/26) bệnh nhân đang được điều trị một đợt ICI khác, 95% (25/26) bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng PD-1 làm liệu pháp điều trị tuyến hai không bị tái phát trong vòng 3 tháng và 88% (23/26) bệnh nhân không bị tái phát trong vòng một năm.Trong số sáu bệnh nhân tái phát với ICI thứ hai, mức độ tái phát là độ I đối với 2/6 (33%), độ II đối với 2/6 (33%) và độ IV đối với 2/6 (33%); kết quả khả quan với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm dạ dày tái phát liên quan đến ICI vẫn chưa chắc chắn.
Hai nghiên cứu đã chứng minh rằng 5 bệnh nhân đã hồi phục sau viêm dạ dày liên quan đến ICI đã bắt đầu lại liệu pháp miễn dịch mà không có bất kỳ irAE nào tái phát. Ngoài ra còn có một báo cáo về hai bệnh nhân bị viêm dạ dày ICI tái phát sau 10 đến 12 tuần sau khi thử thách lại bằng liệu pháp đơn trị kháng PD-1 và các phát hiện trên EGD chỉ ra các tổn thương nhẹ hơn so với những tổn thương xảy ra lần đầu tiên (ban đỏ và phù nề so với xói mòn hoặc loét theo kiểu mạng lưới và niêm mạc mỏng manh). Một khả năng cao là nhận thức ngày càng tăng về viêm dạ dày liên quan đến ICI và EGD được thực hiện ở giai đoạn sớm hơn. Hơn nữa, cần lưu ý rằng bệnh nhân mắc irAE có thể bị tổn thương tự miễn dịch ở các hệ thống khác sau khi khởi động lại liệu pháp miễn dịch. Theo đánh giá cơ sở dữ liệu dược cảnh giác, khi được thử lại sau khi ngừng ICI đối với irAE ≥ cấp độ 2, 39% đã gặp phải irAE ≥ cấp độ 2 khác khi tái phát.
Thời điểm bắt đầu lại điều trị chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch
Nhìn chung, việc có nên và thời điểm bắt đầu lại điều trị ICI hay không nên dựa trên các điều kiện. Dữ liệu có sẵn hạn chế để hỗ trợ quyết định của bác sĩ lâm sàng. Dữ liệu có sẵn về thời điểm tiếp tục điều trị ICI sau lần irAE đầu tiên cho thấy thời gian này dao động từ trung bình 14 ngày đến 60 tuần. Một nghiên cứu liên quan đến mười bệnh nhân bị viêm dạ dày liên quan đến ICI cho thấy thời gian trung bình là 2,8 tháng (dao động: 1,0-35,8) giữa thời điểm ngừng điều trị và tiếp tục điều trị ICI. Tuy nhiên, vì các triệu chứng sẽ mất vài tháng để giải quyết hoàn toàn và thời gian dài nhất để giải quyết tình trạng viêm được báo cáo là 66 tuần, nên cần phải thực hiện một xét nghiệm EGD hoặc sinh thiết mới để xác nhận trước khi tiếp tục điều trị ICI.
Hơn nữa, thời gian giảm dần steroid, mức độ nghiêm trọng của irAE ban đầu và việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch bổ sung không dự đoán được độc tính khi thử thách lại, nhưng những bệnh nhân vẫn dùng liệu pháp steroid tại thời điểm tiếp tục liệu pháp kháng PD-1 có tỷ lệ độc tính cao (55% so với 31%, P = 0,03). Hơn nữa, thời điểm xuất hiện lần đầu tiên của irAE có thể giúp dự đoán sự tái phát của chúng. So với nhóm không tái phát, nhóm tái phát có thời gian trung bình ngắn hơn cho đến irAE đầu tiên (9 tuần so với 15 tuần)[ . Calprotectin và lactoferrin trong phân là những dấu ấn sinh học tốt để theo dõi viêm đại tràng irAE khi thử thách lại liệu pháp ICI, nhưng hiện tại không có dấu ấn sinh học nào để dự đoán sự tái phát của viêm dạ dày liên quan đến ICI.
Kết luận
Viêm dạ dày liên quan đến ICI rất hiếm và nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên tái phát và có tiền sử điều trị miễn dịch. Áp dụng chiến lược theo dõi chủ động dự kiến sẽ làm giảm tình trạng viêm dạ dày miễn dịch nặng. Cần phải kiểm tra EGD và sinh thiết để xác nhận viêm dạ dày liên quan đến ICI. Glucocorticoid sớm và đủ có thể cải thiện tiên lượng và khuyến cáo kiểm tra lại EGD trước khi bắt đầu lại liệu pháp ICI. Hơn nữa, việc quản lý đúng cách các irAE nặng đòi hỏi phản ứng hiệu quả và quyết định thống nhất của các nhóm đa chuyên khoa. Những nỗ lực như vậy sẽ đảm bảo rằng bệnh nhân ung thư được hưởng lợi từ chất lượng chăm sóc cao nhất khi liệu pháp miễn dịch tiếp tục phát triển.
Tài liệu tham khảo
1. Yamada K, Sawada T, et al. Clinical characteristics of gastrointestinal immune-related adverse events of immune checkpoint inhibitors and their association with survival. World J Gastroenterol. 2021;27:7190-7206
2. Thapa B, Roopkumar J, Kim AS, Gervaso L, Patil PD, Calabrese C, Khorana AA, Funchain P. Incidence and clinical pattern of immune related adverse effects (irAE) due to immune checkpoint inhibitors (ICI). J Clin Oncol. 2019;37:e14151-e14151.
3. Lin J, Lin ZQ, Zheng SC, Chen Y. Immune checkpoint inhibitor-associated gastritis: Patterns and management. World J Gastroenterol 2024; 30(14): 1941-1948
