NSAID(thuốc chống viêm không steroid) có thể gây ra một loạt các tổn thương ruột non, có thể từ chảy máu đường tiêu hóa không triệu chứng và tiềm ẩn gây ra thiếu máu do thiếu sắt đến tình trạng giảm albumin máu không rõ nguyên nhân do tăng tính thấm ruột, mất protein.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
Tổng quan
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) được kê đơn rộng rãi để giảm đau và viêm liên quan đến viêm khớp, nhưng lợi ích của chúng thường bị bù đắp bởi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến tác dụng phụ ở đường tiêu hóa. Người ta ước tính rằng 50% tổng số trường hợp chảy máu liên quan đến loét dạ dày tá tràng có thể là do sử dụng NSAID, và 40% các biến cố nghiêm trọng ở đường tiêu hóa có nguồn gốc từ xa, bên dưới dây chằng Treitz, bao gồm cả tổn thương ruột non.
NSAID phát huy tác dụng chống viêm và giảm đau thông qua ức chế tổng hợp prostaglandin. Bước giới hạn tốc độ trong quá trình tổng hợp prostaglandin liên quan đến các enzyme cyclooxygenase (COX). Đồng phân COX-1 của cyclooxygenase được biểu hiện liên tục trong ruột và được cho là đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa. Ngược lại, đồng phân COX-2 thường được điều hòa tăng lên trong các trạng thái viêm khác nhau và là mục tiêu điều trị cho các thuốc chống viêm chọn lọc và không chọn lọc.
NSAID và tổn thương ruột non
NSAID (thuốc chống viêm không steroid) có thể gây ra một loạt các tổn thương ruột non, có thể từ chảy máu đường tiêu hóa không triệu chứng và tiềm ẩn gây ra thiếu máu do thiếu sắt đến tình trạng giảm albumin máu không rõ nguyên nhân do tăng tính thấm ruột, mất protein. Bệnh có triệu chứng có thể xảy ra do các màng, thắt hẹp và cơ hoành do NSAID gây ra dẫn đến tắc ruột non, cùng với chảy máu đường tiêu hóa rõ ràng và thủng ruột non.
Cơ chế gây tổn thương ruột non do NSAID vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Một nghiên cứu của Bjarnason và cộng sự cho thấy sự kiện kích thích là sự gián đoạn quá trình chuyển hóa năng lượng của ty thể trong các tế bào biểu mô ruột do NSAID gây ra sự tách rời quá trình phosphoryl hóa oxy hóa với sự suy giảm adenosine triphosphate (ATP). Sự suy giảm ATP của ty thể trong các tế bào ruột dẫn đến tăng tính thấm của ruột. Chức năng hàng rào ruột bị suy yếu hơn nữa do sự suy giảm prostaglandin do NSAID gây ra. Các thành phần trong lòng ruột, chẳng hạn như axit mật, lấn át các cơ chế bảo vệ niêm mạc ruột bị suy yếu và dẫn đến tình trạng viêm và loét ruột.
Đánh giá tổn thương ruột non bằng nội soi viên nang
Trước khi nội soi viên nang ra đời, ruột non phần lớn vẫn không thể quan sát trực tiếp. Allison và cộng sự đã báo cáo các tổn thương ruột non do NSAID gây ra thông qua khám nghiệm tử thi dạ dày, tá tràng và ruột non. Tỷ lệ loét ruột non không đặc hiệu là 8,4% ở 249 bệnh nhân đã sử dụng NSAID trong 6 tháng trước khi tử vong so với 0,6% ở 464 bệnh nhân không sử dụng NSAID ( P < .001); 3 bệnh nhân tử vong do thủng ruột non do NSAID gây ra.
Vì nhóm NSAID bao gồm những bệnh nhân đã sử dụng NSAID không liên tục hoặc hàng ngày, nên kết quả đã đánh giá thấp tỷ lệ thực sự của tổn thương ruột non do NSAID gây ra. Các nghiên cứu khác đã báo cáo về tỷ lệ mắc bệnh lý ruột do NSAID gây ra bằng cách đo các dấu hiệu thay thế của tình trạng viêm, chẳng hạn như calprotectin trong phân và indium trong 111 bạch cầu được gắn nhãn. Mặc dù nhạy, các xét nghiệm này phức tạp, không được sử dụng rộng rãi và không đặc hiệu với bản chất chính xác của tình trạng viêm ruột non.
Một số tác giả đã sử dụng nội soi viên nang để đánh giá mức độ tổn thương niêm mạc ruột non ở 41 bệnh nhân sử dụng NSAID mãn tính (> 3 tháng) và phát hiện ra rằng 71% trong số họ có bằng chứng về tổn thương ruột non so với 10% đối chứng ( P < .001). Nội soi nang cũng tỏ ra hữu ích trong việc so sánh độc tính ruột non của thuốc ức chế chọn lọc COX-2 và thuốc chống viêm không chọn lọc dùng đồng thời với thuốc ức chế bơm proton. Ở những đối tượng khỏe mạnh đã nội soi viên nang ban đầu không có tổn thương, việc dùng celecoxib cấp tính (2 tuần) gây ra ít vết rách niêm mạc hơn so với naproxen cộng với omeprazole.
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng việc dùng đồng thời thuốc ức chế bơm proton là một chiến lược không hiệu quả trong việc bảo vệ ruột non khỏi tổn thương do NSAID gây ra, có thể là do bệnh lý ruột do NSAID không phải do axit.
Các chất ức chế chọn lọc COX-2 cho thấy triển vọng trong việc giảm độc tính đường tiêu hóa trên và đường tiêu hóa dưới, nhưng mối lo ngại ngày càng tăng về tác dụng phụ tim mạch của chúng đã dẫn đến việc giảm sử dụng chúng. Ngoài ra, các nghiên cứu nội soi viên nang cho thấy mức độ tổn thương ruột non do các tác nhân chọn lọc COX-2 gây ra không khác biệt đáng kể so với NSAID khi sử dụng trong thời gian dài (> 3 tháng).
Misoprostol có phải là câu trả lời không?
Misoprostol là một chất tương tự prostaglandin E1 tổng hợp đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng khi dùng đồng thời với NSAID và vượt trội hơn ranitidine và sucralfat trong việc ngăn ngừa loét dạ dày do NSAID (thuốc chống viêm không steroid).
Misoprostol hoạt động theo nhiều cách: nó tăng cường khả năng bảo vệ niêm mạc bằng cách thay thế các prostaglandin nội sinh bị NSAID ức chế, làm tăng lưu lượng máu đến niêm mạc, kích thích sản xuất bicarbonate, ức chế tiết axit dạ dày và giúp bảo vệ tính toàn vẹn của vi mạch, giúp bảo vệ khả năng niêm mạc tái tạo mô bị tổn thương.
Silverstein và cộng sự, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược liên quan đến 8843 người dùng NSAID đã chỉ ra rằng việc dùng đồng thời misoprostol dẫn đến giảm 40% tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng ở đường tiêu hóa trên. Vai trò tiềm tàng của misoprostol trong việc ngăn ngừa bệnh lý ruột do NSAID đã được Morris và cộng sự đánh giá gián tiếp trong quá khứ, người đã báo cáo rằng, ở những bệnh nhân bị thiếu máu do thiếu sắt thứ phát do tổn thương ruột non do NSAID gây ra được chứng minh bằng nội soi ruột, nồng độ hemoglobin trung bình được cải thiện đáng kể khi misoprostol được dùng đồng thời với NSAID so với nhóm không dùng misoprostol ( P < .004).
Kết quả của một số nghiên cứu rất khả quan, nhưng các tác giả cũng đã cảnh báo, hạn chế nhất định của nghiên cứu ngăn cản việc đưa ra kết luận chắc chắn. Vẫn còn phải xem xét liệu kết quả từ nghiên cứu này có thể được mở rộng cho nhóm dân số lớn tuổi mắc nhiều bệnh đi kèm và phụ thuộc vào NSAID để giảm đau hàng ngày hay không.
Hơn nữa, tính liên quan về mặt lâm sàng và giá trị dự đoán của các tổn thương niêm mạc được phát hiện qua nội soi ở ruột non và mối tương quan của chúng với các dấu hiệu và triệu chứng đang phát triển của bệnh lý ruột do NSAID vẫn chưa được xác định đầy đủ.
Khả năng dung nạp misoprostol cũng phải được cân nhắc đúng mức. Misoprostol kích thích co cơ trơn ở đường tiêu hóa và có thể dẫn đến đau quặn bụng và tiêu chảy. Trong nghiên cứu hiện tại, 3 bệnh nhân trong nhóm NSAID-PG bị tiêu chảy nhẹ. Misoprostol phải được sử dụng thận trọng ở phụ nữ tiền mãn kinh vì nó có thể gây co cơ trơn tử cung.
Kết luận
NSAID (thuốc chống viêm không steroid) có thể gây tổn thương đáng kể ở ruột non và hiện vẫn còn thiếu các chiến lược hiệu quả để bảo vệ chống lại tổn thương ruột non do NSAID gây ra. Hiệu quả của misoprostol trong việc bảo vệ ruột non khỏi NSAID sẽ cần được xác nhận bằng các nghiên cứu ngẫu nhiên dài hạn ở những người dùng NSAID mãn tính.
Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.
Tài liệu tham khảo
1. Lewis, J.D. ∙ Bilker, W.B. ∙ Brensinger, Hospitalisation and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications. Am J Gastroenterol. 2002; 97:2540-2549
2. Laine, L. ∙ Connors, L. ∙ Reicin, Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or Coxib use
Gastroenterology. 2003; 124:288-292
3. Rashmi Tadiparthi, MD, Naurang M. Agrawal, MD. Preventing nonsteroidal anti-inflammatory drug–induced small-bowel injury: the saga continues. Preventing nonsteroidal anti-inflammatory drug–induced small-bowel injury: the saga continues
