Loét thực quản là một vùng tổn thương niêm mạc rõ rệt ở niêm mạc thực quản. Tổn thương niêm mạc thực quản này thường do bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc do viêm thực quản kéo dài nghiêm trọng do các nguyên nhân khác gây ra. Tỷ lệ loét thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản được báo cáo ước tính là từ 2% đến 7%. Các nguyên nhân khác chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Nguyên nhân gây loét thực quản
Nguyên nhân điển hình nhất của loét thực quản là trào ngược dạ dày thực quản với phần lớn bệnh nhân có một số mức độ thoát vị khe thực quản khi đánh giá nội soi. Cơ thắt thực quản dưới (LES) thường có chức năng ức chế trào ngược dịch dạ dày, nhưng khi cơ thắt này yếu đi, cơ chế bảo vệ này bị mất, dẫn đến niêm mạc thực quản tiếp xúc với axit dạ dày gây loét.
Ngoài ra, nôn mửa liên tục như thấy ở bệnh nhân mắc chứng cuồng ăn, định kỳ khiến niêm mạc thực quản tiếp xúc với dịch dạ dày, do đó gây loét hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng loét hiện có. Nhiễm trùng gây viêm thực quản bao gồm các loài Candida, Herpes simplex và cytomegalovirus. Các bệnh nhiễm trùng này thường thấy ở những người suy giảm miễn dịch, dễ bị nhiễm trùng cơ hội.
Một số loại thuốc đã được chứng minh là gây ra viêm thực quản do thuốc do tiếp xúc lâu dài với niêm mạc thực quản. Thuốc thủ phạm bao gồm NSAID, bisphosphonate và một số loại kháng sinh. Tiêu thụ lâu dài các loại thực phẩm giàu axit như đồ uống có chứa caffein, rượu, hút thuốc lá có thể làm trầm trọng thêm tình trạng loét thực quản bằng cách phá hủy lớp niêm mạc thực quản và làm chậm quá trình tái tạo niêm mạc khỏe mạnh. Các tác nhân ăn mòn hoặc ăn da và các dị vật nuốt phải có thể gây tổn thương trực tiếp niêm mạc thực quản khi tiếp xúc. Loét tự phát cũng đã được báo cáo.
Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh loét thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản được báo cáo là từ 2% đến 7%. Các nguyên nhân khác vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Sinh lý bệnh
Loét thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) xảy ra khi trào ngược quá mức axit và pepsin dẫn đến hoại tử các lớp bề mặt của niêm mạc thực quản, gây ra xói mòn và loét. Thời gian tiếp xúc kéo dài với axit dạ dày và muối mật thường quyết định mức độ tổn thương niêm mạc thực quản. Các yếu tố góp phần khác vào sự hình thành loét bao gồm giảm co bóp của LES gây giảm thanh thải axit dạ dày khỏi thực quản.
Hơn nữa, GERD mãn tính dai dẳng với trương lực nghỉ ngơi giảm của cơ thắt thực quản trên có thể gây ra các triệu chứng thanh quản hầu như hắng giọng, ho mãn tính và đau họng.
Nuốt phải chất kiềm như amoniac hoặc natri hydroxit cấp tính gây ra tổn thương xuyên thấu gây hoại tử hóa lỏng. Tổn thương do axit gây ra thường gây ra hoại tử đông tụ bề mặt làm tắc nghẽn các mạch máu niêm mạc bên dưới và làm đông cứng mô liên kết gây ra vảy bảo vệ.
Loét thực quản do thuốc viên gây ra xảy ra do các vết bỏng cục bộ do thuốc viên gây ra trên niêm mạc thực quản. Điều này xảy ra nhiều hơn với thuốc viên có độ pH thấp, gây ra sự phá hủy hàng rào bảo vệ đông lạnh của niêm mạc và hình thành loét.
Bệnh học mô học
Nhiễm trùng CMV được đặc trưng về mặt mô học bởi tình trạng viêm niêm mạc, hoại tử mô, cũng như tổn thương tế bào nội mô mạch máu và sự hiện diện của các thể vùi trong nhân và trong bào tương. Các vết loét thực quản thấy trong nguyên nhân nhiễm trùng là nhiều và đứt quãng, phân bố theo chu vi và có xu hướng liên quan đến thực quản gần.
Các phát hiện mô học trong các vết loét do vi-rút herpes simplex gây ra xuất hiện dưới dạng các tế bào khổng lồ đa nhân, với nhân thủy tinh mờ và các thể vùi ái toan (thể vùi Cowdry loại A) chiếm tới một nửa thể tích nhân. Các vết loét do nhiễm cytomegalovirus (CMV) được đặc trưng về mặt mô học bởi tình trạng viêm niêm mạc, hoại tử mô, cũng như tổn thương tế bào nội mô mạch máu và sự hiện diện của các thể vùi trong nhân và trong bào tương.
Các tế bào cytomegalic đặc trưng (các tế bào lớn chứa các thể vùi trong nhân ái toan và thường là các thể vùi trong bào tương ái kiềm) có trong các sinh thiết niêm mạc nhuộm bằng hematoxylin và eosin. Các đặc điểm mô học không đặc hiệu khác được thấy trong viêm thực quản do GERD bao gồm sự hiện diện của bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan, các khe mạch giãn nở ở các nhú của lớp niêm mạc và các tế bào vảy màu nhạt, căng phồng.
Bệnh sử và khám lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng thường dựa trên nguyên nhân cơ bản. Loét thực quản do GERD thường biểu hiện bằng các triệu chứng thực quản và dạ dày. Bệnh nhân báo cáo tình trạng nhiệt miệng, trào ngược, khó nuốt, đau ngực, cảm giác vướng ở thực quản, nuốt đau, buồn nôn, nôn, đau ngực không điển hình và trong một số trường hợp sụt cân. Đau ngực được cho là thường cảm thấy sau xương ức và đặc trưng là cảm giác nóng rát. Khi có loét thực quản đang hoạt động, bệnh nhân có thể nôn ra máu, nôn ra bã cà phê, đau ngực dưới xương ức lan ra sau lưng. Trong những trường hợp nghiêm trọng, sốc tuần hoàn là kết quả của tình trạng mất một lượng máu lớn. Thông thường, tình trạng nuốt đau, khó nuốt và ngực sau xương ức được báo cáo ở bệnh nhân sẽ uống thuốc và viêm thực quản nhiễm trùng.
Các xét nghiệm chẩn đoán
Chụp thực quản cản quang bari là xét nghiệm ban đầu thường được sử dụng để xác định các bất thường về giải phẫu của thực quản. Đáy ổ loét thường tròn hoặc bầu dục và có thể được bao quanh bởi một gò phù nề nhẵn. Các vết loét và vết trợt nông được nhận biết trên phim chụp X quang cản quang kép là các ổ đọng thuốc nhỏ barýt ở thực quản xa gần chỗ nối dạ dày thực quản, đôi khi được bao quanh bởi một quầng sáng của niêm mạc phù nề.
Đánh giá nội soi đường tiêu hóa trên, cung cấp hình ảnh trực quan, đánh giá mức độ nặng và quản lý loét thực quản, cũng có thể loại trừ ác tính và thực hiện liệu pháp điều trị. Loét thực quản do herpes simplex xuất hiện dưới dạng tổn thương thường ảnh hưởng đến niêm mạc vảy của thực quản xa, nơi biểu hiện sớm nhất là mụn nước, mặc dù giai đoạn sớm này hiếm khi được nhìn thấy trên nội soi. Các tổn thương kết hợp để tạo thành loét (thường nhỏ hơn 2 cm), với niêm mạc xen kẽ có vẻ bình thường. Các vết loét được xác định rõ và có hình dạng "giống như hình núi lửa".
Loét thực quản trong nhiễm cytomegalovirus (CMV) có xu hướng tuyến tính hoặc theo chiều dọc và rộng. Biểu hiện nội soi của các tổn thương giống mảng trắng, niêm mạc là dấu hiệu chỉ điểm cao cho viêm thực quản do candida.
Loét dạ dày tá tràng có hình dạng không đều hoặc hình tuyến tính, nhiều và rõ hơn ở thực quản xa trên nội soi. Loét do thuốc thường đơn lẻ và sâu, xảy ra tại các điểm ứ trệ, với thực quản xa không bị ảnh hưởng.
Các vết loét có thể có kích thước từ 1 mm hoặc 2 mm đến vài cm. Đôi khi có thể phát hiện thấy phần còn lại của viên thuốc gây hại tại vị trí chấn thương. Có thể phát hiện thấy tình trạng hẹp thực quản trên nội soi trên, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), quinidine và viêm thực quản do kali clorua. Xét nghiệm kháng nguyên Helicobacter pylor i và/hoặc huyết thanh học nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh loét dạ dày tá tràng.
Điều trị
Việc xác định nguyên nhân chính xác gây loét thực quản có tầm quan trọng sống còn vì việc điều trị dựa trên nguyên nhân cơ bản.
Điều trị loét thực quản thứ phát do GERD nhằm mục đích ức chế axit, kiểm soát tiết axit, thúc đẩy nhu động ruột và chữa lành thành niêm mạc. Thuốc chẹn thụ thể H2 thường được sử dụng nhưng chỉ có tác dụng giảm đau tạm thời. Thuốc hoạt động bằng cách trung hòa axit dạ dày và giảm lượng axit đưa vào tá tràng.
Các thuốc chẹn thụ thể H2 thường được sử dụng là cimetidine, ranitidine, famotidine và nizatidine. Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton đã được nghiên cứu và kết quả đã chứng minh tác dụng lâu dài vượt trội của thuốc này trong việc đẩy nhanh quá trình chữa lành loét so với thuốc đối kháng thụ thể H2.
Trong trường hợp đồng nhiễm H. pylori , phương pháp điều trị tiêu chuẩn là liệu pháp ba thuốc dựa trên clarithromycin (PPI, clarithromycin, amoxicillin trong 14 ngày); liệu pháp bốn thuốc (bismuth subsalicylate, metronidazole và tetracycline trong 14 ngày); hoặc liệu pháp ba thuốc (lansoprazole, amoxicillin và clarithromycin trong 10 đến 14 ngày).
Điều trị loét thực quản do thuốc bao gồm ngừng thuốc gây bệnh và dùng thuốc ức chế bơm proton. Thuốc chống lao có Isoniazid, rifampicin, ethambutol và pyrazinamide trong 6 đến 9 tháng có thể được sử dụng cho loét thực quản do bệnh lao.
Thuốc kháng khuẩn được sử dụng để điều trị tổn thương niêm mạc do viêm thực quản nhiễm trùng. Nhiễm trùng do cytomegalovirus được điều trị bằng ganciclovir trong khi fluconazole là lựa chọn ưu tiên trong điều trị bệnh nấm candida thực quản.
Cuối cùng, các trường hợp tổn thương thực quản nghiêm trọng được xử trí bằng cách đặt ống thông mũi dạ dày, truyền dịch tĩnh mạch, điều trị dự phòng bằng kháng sinh, giảm đau bằng thuốc giảm đau và điều trị loét bằng thuốc đối kháng thụ thể H2 và PPI.
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm túi mật cấp và đau quặn mật
- Hội chứng mạch vành cấp tính
- Đau thắt ngực
- Dị vật đường tiêu hóa
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
- Nhồi máu cơ tim
- Bệnh loét dạ dày tá tràng
- Thuyên tắc phổi
Tiên lượng
Tiên lượng tốt ở những bệnh nhân tuân thủ liệu pháp điều trị và duy trì chế độ ăn uống phù hợp. Bệnh tái phát sau khi điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton không phải là hiếm, và do đó, bệnh nhân có thể cần liệu pháp duy trì để tránh tái phát.
Biến chứng
Loét thực quản không được điều trị có thể dẫn đến chảy máu, thực quản Barrett, một tình trạng trong đó biểu mô trụ dị sản thay thế biểu mô vảy tầng bình thường lót thực quản xa, hẹp hoặc tắc thực quản và thủng thực quản.
Nâng cao hiệu quản điều trị của các nhân viên y tế
Việc quản lý loét thực quản được thực hiện bởi một nhóm liên chuyên khoa bao gồm bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, bác sĩ X-quang và bác sĩ nội khoa. Điều trị loét thực quản thứ phát do GERD nhằm mục đích ức chế axit, kiểm soát tiết axit, thúc đẩy nhu động ruột và chữa lành thành niêm mạc.
Điều trị loét thực quản do thuốc bao gồm ngừng thuốc gây bệnh loét thực quản và dùng thuốc ức chế bơm proton. Thuốc chống lao có Isoniazid, rifampicin, ethambutol và pyrazinamide trong 6 đến 9 tháng có thể được sử dụng cho loét thực quản do bệnh lao.
Thuốc kháng khuẩn được sử dụng để điều trị tổn thương niêm mạc do viêm thực quản nhiễm trùng. Nhiễm trùng do cytomegalovirus được điều trị bằng ganciclovir trong khi fluconazole là lựa chọn ưu tiên trong điều trị bệnh nấm candida thực quản.
Cuối cùng, các trường hợp tổn thương thực quản nghiêm trọng được điều trị bằng cách nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày, truyền dịch tĩnh mạch, điều trị dự phòng bằng kháng sinh, giảm đau bằng thuốc giảm đau và điều trị loét bằng thuốc đối kháng thụ thể H2 và PPI. Tiên lượng cho bệnh nhân loét thực quản phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch, bệnh đi kèm, tuổi và nguyên nhân. Đối với những người tuân thủ điều trị, tiên lượng là tốt.
1.Scida S, Russo M, Miraglia C, Leandro G, Franzoni L, Meschi T, De' Angelis GL, Di Mario F. Relationship between Helicobacter pylori infection and GERD. Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(8-S):40-43.
2. Maesaka K, Tsujii Y, Shinzaki S, Yoshii S, Hayashi Y, Iijima H, Nakamoto K, Ohtani T, Sakata Y, Takehara T. Successful treatment of drug-induced esophageal ulcer in a patient with chronic heart failure: A case report. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13380.
3. Maria Chiejina ; Hrishikesh Samant . Esophageal Ulcer. StatPearls [Internet].
