Hiện nay đã rõ ràng rằng u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan là khối u có nguồn gốc từ mô trung mô thường bao gồm các mạch máu, cơ trơn và tế bào mỡ. Tuy nhiên, tỷ lệ các thành phần mô này khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Những bệnh nhân này thường phàn nàn về tình trạng khó chịu ở bụng nhưng không có kết quả xét nghiệm huyết thanh bất thường đi kèm. Hiện tại, cơ chế bệnh sinh của khối u này vẫn chưa được làm sáng tỏ. Mặc dù hơn 50% AML thận có liên quan đến bệnh xơ cứng củ (TSC), nhưng ước tính chỉ có 5%-15% bệnh nhân có khối u gan đơn độc có liên quan như vậy. Phần lớn u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan là lành tính và dạng ác tính cực kỳ hiếm. Do có tương đối ít báo cáo về u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan ác tính, nên vẫn chưa có tiêu chuẩn ác tính rõ ràng nào được thiết lập.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Điều trị
Như đã nêu ở trên, nếu bệnh nhân được chẩn đoán rõ ràng mắc PEComa trước khi phẫu thuật, thì việc điều trị không chỉ đơn giản như cắt bỏ bằng phẫu thuật. Đầu tiên, dữ liệu nghiên cứu cho thấy nguy cơ di căn và tử vong do điều trị phẫu thuật được ước tính là 0,8% (2/247 đối với di căn và tử vong, tỷ lệ tử vong = 0,8%). Tiến triển xảy ra ở 6/35 (21,4%) bệnh nhân được điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn
Cơ sở để lựa chọn điều trị bảo tồn như sau: Đầu tiên, u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan không chỉ có thể là khối u đơn lẻ mà còn là biểu hiện của TSC. TSC là một bệnh di truyền đặc trưng bởi các cơn động kinh, phát triển khối u ở não, tim, thận và da, và một tập hợp độc đáo các hội chứng phát triển thần kinh được gọi là bệnh thần kinh liên quan đến TSC (TAND). u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan xảy ra ở bệnh nhân TSC do bất hoạt lưỡng alen của TSC2 (phổ biến hơn) hoặc TSC1. Sự kiện đột biến đầu tiên (HIT) ở TSC2 là đột biến dòng mầm, là nguyên nhân gây ra TSC ở từng cá thể. Sự kiện 'HIT' thứ hai dẫn đến hoạt hóa quá mức mTORC1 (một mục tiêu của phức hợp rapamycin 1 ở động vật có vú) và thúc đẩy sự phát triển của khối u.
Những thay đổi do các gen này gây ra đã được chứng minh là có liên quan đến nguyên nhân gây ra u tế bào biểu mô quanh mạch máu. Theo quan điểm của những phát hiện trên, các chất ức chế con đường truyền tín hiệu mTOR, chẳng hạn như sirolimus hoặc everolimus, được coi là có khả năng đóng vai trò trong điều trị u tế bào biểu mô quanh mạch máu. Một nghiên cứu của Martignoni và cộng sự cho thấy mTORC1 hoạt hóa có chức năng quan trọng bất kể nó có liên quan đến u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan hay không. Trong một nghiên cứu mô hình TSC trên động vật trước nghiên cứu giai đoạn lâm sàng, chất ức chế mTOR sirolimus cho thấy hiệu quả đáng kể.
Trong các nghiên cứu thực nghiệm tiếp theo, Wagner và cộng sự đã báo cáo hiệu quả tích cực của chất ức chế mTOR sirolimus đường uống trong điều trị ba bệnh nhân mắc u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan ác tính dựa trên những thay đổi trong dữ liệu hình ảnh khối u, cho thấy rằng loại thuốc này có thể hữu ích như một liệu pháp miễn dịch cho u tế bào biểu mô quanh mạch máu. Italiano và cộng sự cũng đã báo cáo điều này. Hơn nữa, đối với u tế bào biểu mô quanh mạch máu, không thể cắt bỏ bằng phẫu thuật lâm sàng, việc sử dụng chất ức chế mTOR sirolimus cho liệu pháp tân bổ trợ có thể giúp khối u co lại và cho phép cắt bỏ bằng phẫu thuật.
Trong một nghiên cứu gần đây, miễn dịch mô hóa học và phân tích miễn dịch huỳnh quang đa phát hiện ra rằng Hu tế bào biểu mô quanh mạch máu gan chứa một số lượng lớn các tế bào không phải khối u, chủ yếu là tế bào lympho và đại thực bào CD68+. Hiện tượng này chỉ ra rằng Hu tế bào biểu mô quanh mạch máu gan có mức độ tế bào miễn dịch cao, điều này có thể gợi ý rằng khối u có hành vi trơ. Điều này cung cấp thêm chỉ định cho phương pháp điều trị bảo tồn. Tóm lại, phương pháp điều trị bảo tồn và kiểm tra theo dõi có thể là những cách hiệu quả để điều trị u tế bào biểu mô quanh mạch máu, đặc biệt đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, có khối u nhỏ hoặc được coi là không phù hợp để phẫu thuật. Nhìn chung, phần lớn các PEComa là lành tính và có xu hướng phát triển chậm, trong khi PEComa ác tính cực kỳ hiếm. Hơn nữa, điều trị bảo tồn dài hạn và theo dõi cũng có thể có tác dụng tích cực hoặc tác dụng kịp thời đối với quá trình chuyển đổi ác tính của PEComa tại một hạch nhất định trong quá trình phát triển. Do đó, thời gian sống của bệnh nhân nên được kéo dài. Tuy nhiên, vẫn cần thêm các thử nghiệm lâm sàng để xác nhận những phát hiện này.
Điều trị phẫu thuật
Việc lựa chọn điều trị phẫu thuật trực tiếp chủ yếu là do những cân nhắc sau đây. Thứ nhất, ở những bệnh nhân đang điều trị phẫu thuật, nguy cơ ước tính là 0,8% (2/247 di căn và tử vong, tỷ lệ tử vong = 0,8%). Phương pháp này hoàn toàn có thể đạt đến tiêu chuẩn thuyên giảm lâm sàng. Thứ hai, nếu chẩn đoán trước phẫu thuật về u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan gan được xác nhận bằng công nghệ hình ảnh hoặc sinh thiết chọc hút kim nhỏ và nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc có thể vỡ do kích thước tổn thương tăng đáng kể khi theo dõi liên tục, nên khuyến cáo cắt bỏ bằng phẫu thuật.
Hơn nữa, vì nguy cơ chuyển đổi ác tính trong quá trình phát triển vẫn chưa được biết, nên cắt bỏ bằng phẫu thuật nên được lựa chọn khi không có phương pháp điều trị chắc chắn cho u tế bào biểu mô quanh mạch máu gan tiến triển. Hơn nữa, Panahova và cộng sự đã báo cáo rằng chỉ thực hiện sinh thiết thủng có thể không đủ để đánh giá liệu PEComa có phải là khối u ác tính hay không vì chỉ có mẫu cắt bỏ bằng phẫu thuật mới có thể tiết lộ tỷ lệ tăng trưởng xâm lấn so với nguyên phân. Cuối cùng, ghép gan là phương pháp điều trị cuối cùng cho các khối u PEComa không thể cắt bỏ với khối u gan lớn hoặc nhiều. Nếu khối u của bệnh nhân không thể cắt bỏ bằng phẫu thuật, liệu pháp chuyển đổi tân bổ trợ dường như là một chiến lược tốt để điều trị các khối u PEComa có kết quả dương tính với chất đánh dấu PET theo hình ảnh, vì phương pháp này có thể chuyển đổi khối u và giúp bệnh nhân đủ điều kiện để điều trị bằng phẫu thuật
Dựa trên phân tích trên, chiến lược điều trị do Yang và cộng sự đề xuất có thể phù hợp. Các tác giả ủng hộ việc quan sát hình ảnh và điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân: (1) Lần đầu tiên được chẩn đoán mắc PEComa; (2) có kích thước tổn thương < 5 cm, (3) dự kiến sẽ tuân thủ tốt khi theo dõi; và (4) không bị viêm gan siêu vi. Vì ước tính tăng kích thước tích lũy của những khối u này chỉ là 0,77 cm/năm nên có thể thực hiện hình ảnh giám sát đầu tiên sau 1 năm chẩn đoán, sau đó là hai năm giám sát. Khi chẩn đoán hình ảnh không chắc chắn, có thể thực hiện sinh thiết. Khuyến cáo cắt bỏ nếu sinh thiết đưa ra chẩn đoán không chắc chắn hoặc nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ác tính như các đặc điểm biểu mô hoặc hoạt động tăng sinh cao. Các chỉ định cắt bỏ khác bao gồm các triệu chứng hoặc sự phát triển xâm lấn. Ngoài ra, bệnh nhân TSC có thể cần theo dõi lâu hơn hoặc thường xuyên hơn vì TSC dường như là một yếu tố nguy cơ tiến triển.
Tài liệu tham khảo
1. Kou YQ, Yang YP, Ye WX, Yuan WN, Du SS, Nie B. Perivascular epithelioid cell tumors of the liver misdiagnosed as hepatocellular carcinoma: Three case reports. World J Clin Cases. 2023;11:426-433.
2. Jo VY, Doyle LA. Refinements in Sarcoma Classification in the Current 2013 World Health Organization Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:621-643.
3.Yan S, Lu JJ, Chen L, Cai WH, Wu JZ. Hepatic perivascular epithelioid cell tumors: The importance of preoperative diagnosis. World J Gastroenterol 2024; 30(13): 1926
