Bệnh viêm ruột có rò hậu môn là một tình trạng phức tạp đòi hỏi phương pháp điều trị đa mô thức. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại bệnh viêm ruột (Crohn hoặc viêm loét đại tràng), vị trí và mức độ nghiêm trọng của lỗ rò, cũng như tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
Bài viết này được viết dưới sự hướng dẫn chuyên môn của ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
1. Giải phẫu học và phân loại bệnh viêm ruột có rò hậu môn
Mục đích của đánh giá này là xem xét các chứng cứ hiện tại và tài liệu mới nhất để đưa ra những hướng dẫn khách quan cho các bác sĩ lâm sàng trong việc áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa, nội soi và phẫu thuật hiệu quả cho các lỗ rò hậu môn. Các phương pháp kiểm soát bệnh trong tương lai cũng được đưa vào xem xét.
Để lựa chọn phương pháp điều trị bệnh viêm ruột thích hợp, bác sĩ cần đánh giá, mô tả và phân loại kỹ lưỡng các tổn thương xung quanh vùng hậu môn.
Phân loại Parks là một hệ thống thường được áp dụng để phân nhóm lỗ rò quanh hậu môn, dựa trên mối quan hệ giữa lỗ rò với phức hợp cơ thắt. Hệ thống này chia các lỗ rò thành năm loại giải phẫu: nông, giữa các cơ thắt, xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt. Một hệ thống phân loại quan trọng khác là của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, phân chia các lỗ rò quanh hậu môn thành hai loại chính: đơn giản và phức tạp.
Lỗ rò đơn giản thường nằm ở vị trí thấp, chỉ có một lỗ mở bên ngoài và không đi kèm với các vấn đề như áp xe quanh hậu môn, lỗ rò trực tràng - âm đạo, hay hẹp hậu môn trực tràng. Trong khi đó, lỗ rò phức tạp lại xuất hiện ở vị trí cao hơn, có thể có nhiều lỗ mở bên ngoài và thường liên quan đến áp xe quanh hậu môn, lỗ rò trực tràng - âm đạo, hoặc hẹp hậu môn trực tràng. Những lỗ rò phức tạp này hay gặp ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn.
2. Chẩn đoán bệnh viêm ruột có rò hậu môn
Để chẩn đoán bệnh viêm ruột có rò hậu môn, các phương pháp được sử dụng bao gồm khám lâm sàng (có thể gây mê hoặc không), chụp hình ảnh lỗ rò, chụp CT, chụp MRI và siêu âm nội soi.
Chụp lỗ rò hoặc chụp CT vùng chậu có giới hạn về độ chính xác trong chẩn đoán bệnh viêm ruột. Ngược lại, các kỹ thuật như chụp MRI vùng chậu, EUS trực tràng, hoặc EUA lại cho kết quả đáng tin cậy hơn khi phân loại bệnh Crohn có rò hậu môn.
Để đạt hiệu quả cao trong thực hành lâm sàng, bác sĩ có thể kết hợp MRI vùng chậu hoặc EUS trực tràng với phẫu thuật. Quyết định chọn công cụ chẩn đoán bệnh viêm ruột cần cân nhắc dựa trên trình độ chuyên môn của cơ sở y tế.
3. Điều trị bệnh Crohn có rò hậu môn
Kiểm soát bệnh Crohn có rò hậu môn là một thử thách lớn trong quá trình điều trị bệnh viêm ruột có rò hậu môn. Tỷ lệ liền lỗ rò thường không cao và những bệnh nhân này còn đối mặt với nguy cơ mắc biến chứng trong lòng ruột nặng hơn. Việc điều trị lỗ rò tập trung vào mục tiêu đóng kín lỗ rò, đồng thời xử lý nhiễm trùng, ngăn ngừa áp xe và hỗ trợ liền lòng ruột.
3.1 Can thiệp qua nội soi
Những liệu pháp nội soi hiện đại đang được xem xét để làm rõ hiệu quả của các liệu pháp này trong kiểm soát bệnh PFCD. Lý do khiến các phương pháp này được chú ý là khả năng giảm thiểu can thiệp cơ thể so với phẫu thuật và việc dễ dàng triển khai trong cơ sở ngoại trú.
3.2 Nội soi cắt lỗ rò
Một nghiên cứu trên 29 bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột có rò hậu môn cho thấy nội soi cắt lỗ rò là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Có tới 26 bệnh nhân (89,6%) điều trị thành công. Tỷ lệ này vượt trội hơn so với bất kỳ liệu pháp đơn lẻ nào hiện nay. Dù vậy, kỹ thuật này vẫn còn một số hạn chế khi áp dụng cho các lỗ rò có cấu trúc phức dài và phức tạp.
3.3 Đặt Seton nội soi
Đặt Seton qua nội soi là phương pháp được sử dụng để điều trị áp xe liên quan đến rò hậu môn, không phân biệt có bệnh viêm ruột (IBD) tiềm ẩn hay không. Phương pháp này rất hiệu quả trong việc kiểm soát các rò hậu môn đơn giản với một lối dẫn, nhưng không khả thi đối với những tình trạng rò phức tạp hoặc phân nhánh.
Tất cả các chuyên gia đều thống nhất rằng việc kiểm soát nhiễm trùng huyết và ngăn ngừa nhiễm trùng quanh hậu môn là yêu cầu quan trọng trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp nào có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ miễn dịch.
Vì vậy, bác sĩ cần phải xác định vị trí các seton nhằm ngăn ngừa sự hình thành áp xe. Điều quan trọng là không làm tổn hại đến cơ thắt trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, việc xác định thời gian thích hợp để cắt bỏ seton vẫn cần được nghiên cứu thêm.
Việc tháo seton là cần thiết để giúp các đường rò lành lại hoàn toàn. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể cần giữ seton trong thời gian dài để trì hoãn hoặc ngăn ngừa phẫu thuật cắt bỏ trực tràng.
3.4 Kẹp lỗ rò qua ống soi
Hầu như có rất ít thông tin trong tài liệu đề cập đến việc sử dụng kẹp trên ống soi trong PFCD.
Trong một nghiên cứu hồi cứu nhỏ, được thực hiện tại một trung tâm duy nhất chuyên điều trị các rò hậu môn kháng trị, bao gồm 10 bệnh nhân, trong đó có 6 người mắc bệnh Crohn quanh hậu môn, cách điều trị này đã cho thấy kết quả thành công ở tất cả bệnh nhân.
Việc đóng lỗ rò vĩnh viễn đã thành công ở 7/10 bệnh nhân (70%) và mất trung bình 72 ngày để hoàn tất. Đặc biệt, trong số các bệnh nhân bị bệnh Crohn, 5 người đã đóng lỗ rò hoàn toàn. Tuy nhiên, tác dụng lâu dài của phương pháp này vẫn chưa rõ ràng.
Biểu mô hóa đường rò, kèm theo tình trạng viêm và xơ hóa tại chỗ cũng như quanh lỗ rò, làm cho việc triển khai phương pháp này trong điều trị lâm sàng trở nên phức tạp.
3.5 Phẫu thuật cho bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột có rò hậu môn
Việc kiểm soát bệnh Crohn có rò hậu môn là một vấn đề phức tạp, cần sự phối hợp của nhiều chuyên gia y tế. Trước khi phẫu thuật, bác sĩ cần phải đánh giá tình trạng viêm trong ống tiêu hóa, đặc biệt là viêm trực tràng. Các phương pháp điều trị bảo tồn thường được khuyến cáo trong những tình huống này vì tình trạng viêm có thể làm gia tăng nguy cơ rò kéo dài và các biến chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như cần phải cắt bỏ trực tràng.
Các phương pháp phẫu thuật truyền thống với bệnh viêm ruột có rò hậu môn có thể dẫn đến biến chứng như són phân hoặc tạo ra các lỗ thông vĩnh viễn, đồng thời tỷ lệ đóng lỗ thông lại không như mong đợi. Vì vậy, các nghiên cứu đã tập trung vào việc tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả hơn với ít tác dụng phụ.
Gần đây, tiêm tế bào gốc trung mô (MSC) tại chỗ đã được xem là một lựa chọn điều trị xâm lấn tối thiểu đầy triển vọng cho các lỗ rò, với hiệu quả điều trị bệnh Crohn có lỗ rò hậu môn cao hơn.
3.6 Phẫu thuật cắt lỗ rò
Trong trường hợp rò không có viêm trực tràng, phẫu thuật cắt lỗ rò là phương pháp thường được áp dụng và đem lại hiệu quả tốt. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột có rò hậu môn phức tạp, phẫu thuật cắt lỗ rò không được ưu tiên vì có thể gây mất khả năng kiểm soát tiểu tiện, tái phát bệnh và vết thương khó lành. Vì vậy, phương pháp này ít được áp dụng trong trường hợp bệnh Crohn.
Các phương pháp bảo tồn cơ thắt mới, như đóng lỗ rò bằng laser (FiLaC) và điều trị bệnh viêm ruột có rò hậu môn bằng video hỗ trợ (VAAFT), đã được mô tả là có hiệu quả trong điều trị bệnh Crohn có rò hậu môn.
Hai kỹ thuật này đều dựa trên nguyên lý chung là phá hủy lớp biểu mô của đường rò, nhưng FiLaC sử dụng năng lượng laser còn VAAFT sử dụng phương pháp đốt điện. Tuy nhiên, các phương pháp này hiện chỉ được áp dụng ở một số trung tâm chuyên khoa nhất định.
Mặc dù kết quả bước đầu rất khả quan, nhưng vai trò của phương pháp này trong điều trị bệnh Crohn có rò hậu môn cần được làm sáng tỏ thông qua các nghiên cứu so sánh với các phương pháp khác và cần thu thập thêm dữ liệu để đưa ra quyết định chính xác.
4. Chuyển hướng phân và cắt trực tràng
Theo các khuyến cáo, khi bệnh Crohn quanh hậu môn trở nên phức tạp và khó điều trị, việc chuyển hướng dòng phân có thể là một lựa chọn cần thiết để cải thiện triệu chứng lâm sàng khi các phương pháp điều trị bằng thuốc và phẫu thuật không mang lại hiệu quả.
Bệnh nhân nên được cảnh báo về tỷ lệ thành công thấp của phương pháp chuyển hướng phân và khả năng cần phải phẫu thuật cắt trực tràng. Phẫu thuật này có thể hiệu quả nhưng chỉ nên xem là biện pháp cuối cùng.
Khi thực hiện chuyển hướng phân, đa số bệnh nhân cho thấy sự cải thiện lâm sàng ban đầu, nhưng khả năng phục hồi tính liên tục của ruột lại ở mức thấp (chỉ khoảng 20%). Thêm vào đó, gần nửa số bệnh nhân cuối cùng phải phẫu thuật cắt trực tràng và tạo lỗ thông vĩnh viễn do bệnh viêm ruột có rò hậu môn chuyển nặng.
Tổn thương trực tràng trong bệnh Crohn làm giảm khả năng phục hồi tính liên tục của ruột và liệu pháp sinh học dường như không giúp cải thiện kết quả của việc chuyển hướng phân.
Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.
Tài liệu tham khảo
- Roda G, Chien Ng S, Kotze PG, Argollo M, Panaccione R, Spinelli A, Kaser A, Peyrin-Biroulet L, Danese S. Crohn's disease. Nat Rev Dis Primers. 2020;6:22.
- Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn's disease. Lancet. 2017;389:1741-1755.
- Pacheco T, Monteiro S, Barros L, Silva J. Perianal disease in inflammatory bowel disease: Broadening treatment and surveillance strategies for anal cancer. World J Gastroenterol 2024; 30(28): 3373-3385.
