Bệnh Crohn rò hậu môn vẫn là một trong những kiểu hình phức tạp nhất của bệnh viêm ruột. Việc quản lý hiệu quả liên quan đến một phương pháp tiếp cận đa ngành.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Đánh giá này nhằm đánh giá các bằng chứng hiện có và tài liệu mới nổi để cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng hướng dẫn khách quan về thực hành lâm sàng liên quan đến phương pháp điều trị nội khoa, nội soi và phẫu thuật tối ưu cho các lỗ rò hậu môn. Các hướng quản lý trong tương lai cũng đang được xem xét.
Giải phẫu học và phân loại rò hậu môn ở bệnh nhân bệnh viêm ruột
Việc đánh giá, mô tả và phân loại đầy đủ các tổn thương quanh hậu môn là điều cần thiết để xác định phương pháp điều trị phù hợp.
Một hệ thống phân loại thường được sử dụng cho các lỗ rò quanh hậu môn là phân loại Parks, phân loại các lỗ rò thành năm loại giải phẫu dựa trên mối quan hệ của chúng với phức hợp cơ thắt (nông, giữa các cơ thắt, xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt). Một hệ thống phân loại chính khác là phân loại của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, chia các lỗ rò quanh hậu môn thành hai phân nhóm: Đơn giản và phức tạp.
Một lỗ rò đơn giản được đặc trưng bởi vị trí thấp, một lỗ mở ngoài duy nhất và không liên quan đến áp xe quanh hậu môn, lỗ rò trực tràng - âm đạo hoặc hẹp hậu môn trực tràng. Một lỗ rò phức tạp có nguồn gốc cao, có thể có nhiều lỗ mở ngoài và thường liên quan đến áp xe quanh hậu môn, lỗ rò trực tràng - âm đạo hoặc hẹp hậu môn trực tràng. Các lỗ rò phức tạp thường gặp hơn ở bệnh nhân bệnh Crohn.
Chẩn đoán
Các phương thức chẩn đoán bệnh viêm ruột có rò hậu môn bao gồm khám lâm sàng có hoặc không dưới gây mê (EUA), chụp hình ảnh lỗ rò, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI) và siêu âm nội soi (EUS).
Chụp hình ảnh bằng chụp lỗ rò hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng chậu có độ chính xác hạn chế. Ngược lại, MRI vùng chậu, EUS trực tràng và EUA là các phương pháp khá chính xác để phân loại bệnh Crohn có rò hậu môn. Kết hợp MRI vùng chậu hoặc EUS trực tràng với đánh giá phẫu thuật có thể là phương pháp tiếp cận tối ưu cho thực hành lâm sàng. Việc lựa chọn phương thức chụp hình ảnh nên phụ thuộc vào chuyên môn tại từng cơ sở y tế.
Điều trị bệnh Crohn có rò hậu môn
Việc quản lý bệnh Crohn có rò hậu môn là một thách thức khó khăn trong việc điều trị cho bệnh nhân mắc IBD. Ngoài tỷ lệ chữa lành lỗ rò không đạt yêu cầu, những bệnh nhân này còn có nguy cơ mắc bệnh lý lòng ruột nghiêm trọng hơn. Mục tiêu điều trị đối với lỗ rò là đóng lỗ rò, đòi hỏi phải giải quyết và ngăn ngừa nhiễm trùng và áp xe, cũng như thúc đẩy quá trình chữa lành lòng ruột.
Can thiệp qua nội soi
Vai trò của các liệu pháp nội soi mới trong việc quản lý PFCD hiện đang được nghiên cứu. Sự quan tâm và nhu cầu ngày càng tăng này có thể liên quan đến tính xâm lấn thấp hơn của các thủ thuật này so với các thủ thuật phẫu thuật và khả năng chúng được thực hiện trên cơ sở ngoại trú.
Nội soi cắt lỗ rò
Trong một loạt ca bệnh gồm 29 bệnh nhân bị rò và IBD đã trải qua nội soi cắt lỗ rò, kỹ thuật này được phát hiện là an toàn và hiệu quả. Điều trị thành công đã được quan sát thấy ở 26 bệnh nhân (89,6%). Cho đến nay, không có liệu pháp đơn lẻ nào cho thấy tỷ lệ thành công cao như vậy. Hạn chế chính của nội soi cắt lỗ rò là không thể sử dụng cho các lỗ rò dài và phức tạp
Đặt Seton nội soi
Việc sử dụng đặt Seton nội soi đã được mô tả trong điều trị áp xe liên quan đến rò hậu môn, bất kể có IBD tiềm ẩn hay không. Mặc dù nó tỏ ra hiệu quả trong việc kiểm soát các rò hậu môn đơn giản, một đường dẫn, nhưng lại không khả thi khi xử lý các rò phức tạp hoặc phân nhánh. Có một sự đồng thuận rằng việc quản lý nhiễm trùng huyết và ngăn ngừa nhiễm trùng quanh hậu môn là điều cần thiết trước khi bắt đầu bất kỳ phương pháp điều trị nào ảnh hưởng đến phản ứng của hệ thống miễn dịch.
Do đó, nên định vị các seton để ngăn ngừa hình thành áp xe. Điều quan trọng là phải tránh các phương pháp điều trị làm xáo trộn cơ thắt. Thời điểm tối ưu để loại bỏ seton vẫn chưa chắc chắn. Việc loại bỏ seton là cần thiết để cho phép chữa lành hoàn toàn các đường rò. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể cần phải đặt seton dài hạn để ngăn ngừa hoặc trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ trực tràng.
Kẹp lỗ rò qua ống soi
Có rất ít thông tin trong tài liệu về việc sử dụng kẹp trên ống soi trong PFCD.
Trong một nghiên cứu hồi cứu nhỏ được thực hiện tại một trung tâm duy nhất về các rò hậu môn kháng trị liên quan đến 10 bệnh nhân, bao gồm sáu cá nhân bị CD quanh hậu môn, quy trình này đã cho thấy thành công về mặt kỹ thuật ở tất cả các bệnh nhân. Đóng lỗ rò vĩnh viễn đã đạt được ở bảy trong số 10 bệnh nhân (70%) trong thời gian trung bình là 72 ngày. Đáng chú ý, trong số sáu bệnh nhân bị bệnh Crohn, năm người đã đóng lỗ rò hậu môn thành công. Hiệu quả lâu dài của nó vẫn chưa được biết rõ.
Sự biểu mô hóa của đường rò, cùng với sự hiện diện của tình trạng viêm và xơ hóa tại và xung quanh lỗ rò, làm phức tạp việc triển khai kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng
Liệu pháp phẫu thuật
Việc quản lý Bệnh Crohn có rò hậu môn vẫn là một thách thức phức tạp, thường đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa ngành. Trước khi bắt đầu điều trị phẫu thuật, điều quan trọng là phải đánh giá tình trạng viêm lòng ống, đặc biệt chú ý đến viêm trực tràng. Nên áp dụng phương pháp bảo tồn trong những trường hợp như vậy vì tình trạng viêm có liên quan đến tình trạng rò dai dẳng và tỷ lệ biến chứng cao hơn, bao gồm cả việc cần phải cắt trực tràng.
Các liệu pháp phẫu thuật thông thường có nguy cơ gây ra chứng són phân hoặc lỗ thông vĩnh viễn, ngoài ra còn có tỷ lệ đóng lỗ thông đáng thất vọng. Do đó, nghiên cứu đã được dành riêng để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả với ít tác dụng phụ hơn. Gần đây, tiêm tế bào gốc trung mô (MSC) tại chỗ đã nổi lên như phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu đầy hứa hẹn nhất đối với các lỗ rò, chứng minh hiệu quả cao hơn trong việc quản lý bệnh Crohn có rò hậu môn.
Phẫu thuật cắt lỗ rò
Trong trường hợp rò đơn giản không có viêm trực tràng, phẫu thuật cắt lỗ rò là kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất, mang lại kết quả khả quan. Ở những bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột có rò quanh hậu môn phức tạp, có thể tránh sử dụng phẫu thuật cắt lỗ rò do nguy cơ suy giảm khả năng kiểm soát tiểu tiện, tái phát và vết thương lâu lành, khiến phương pháp điều trị này hiếm khi phù hợp trong bối cảnh bệnh Crohn.
Các liệu pháp bảo tồn cơ thắt mới hơn, chẳng hạn như đóng lỗ rò bằng laser (FiLaC) và điều trị lỗ rò hậu môn bằng video hỗ trợ (VAAFT), đã được mô tả để điều trị Bệnh Crohn có rò hậu môn. Cả hai kỹ thuật đều có chung nguyên tắc cơ bản là phá hủy biểu mô của đường rò. FiLaC thực hiện điều này bằng năng lượng laser, trong khi VAAFT thực hiện thông qua phương pháp đốt điện. Hiện tại, các liệu pháp này chỉ có tại một số ít trung tâm chuyên khoa. Mặc dù đưa ra kết quả đầy hứa hẹn, vai trò của các thủ thuật này trong Bệnh Crohn có rò hậu môn cần được xác lập thông qua các nghiên cứu so sánh với các kỹ thuật khác và chắc chắn cần có thêm dữ liệu để đưa ra quyết định sáng suốt.
Chuyển hướng phân và cắt trực tràng
Các hướng dẫn khuyến cáo rằng trong trường hợp bệnh CD phức tạp quanh hậu môn khó chữa, việc chuyển hướng dòng phân có thể cần thiết để làm giảm các triệu chứng lâm sàng khi các chiến lược điều trị bằng thuốc và phẫu thuật tại chỗ không hiệu quả. Bệnh nhân nên được tư vấn về tỷ lệ đảo ngược thành công thấp và khả năng tiến triển thành cắt trực tràng. Cắt trực tràng có hiệu quả nhưng nên được coi là phương sách cuối cùng.
Sau khi chuyển hướng phân, hầu hết bệnh nhân đều có cải thiện lâm sàng ban đầu; tuy nhiên, khả năng phục hồi tính liên tục của ruột là thấp (khoảng 20%). Hơn nữa, gần một nửa số bệnh nhân cuối cùng cần cắt trực tràng với lỗ thông vĩnh viễn đối với bệnh quanh hậu môn nghiêm trọn. Tổn thương trực tràng trong bệnh CD có liên quan đến khả năng phục hồi tính liên tục của ruột giảm và liệu pháp sinh học dường như không cải thiện kết quả của việc chuyển hướng phân.
Tài liệu tham khảo
1. Roda G, Chien Ng S, Kotze PG, Argollo M, Panaccione R, Spinelli A, Kaser A, Peyrin-Biroulet L, Danese S. Crohn's disease. Nat Rev Dis Primers. 2020;6:22
2. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn's disease. Lancet. 2017;389:1741-1755.
3. Pacheco T, Monteiro S, Barros L, Silva J. Perianal disease in inflammatory bowel disease: Broadening treatment and surveillance strategies for anal cancer. World J Gastroenterol 2024; 30(28): 3373-3385
