Bệnh Crohn (CD) có thể khu trú ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, mặc dù vị trí chính là hồi tràng tận cùng. Vị trí bệnh ở ruột non được tìm thấy ở 30%-40% bệnh nhân mắc CD (với sự tham gia của hồi tràng tận cùng ở 90%) và 40%-55% bệnh nhân cho thấy vị trí ở hồi tràng và đại tràng.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
Đặc điểm siêu âm ruột ở bệnh nhân bênh Crohn
Chỉ ở một số ít bệnh nhân (15%-25%) thì vị trí đại tràng chỉ được quan sát thấy. Một cuộc kiểm tra có hệ thống ở những bệnh nhân mắc IBD nên bao gồm quét toàn bộ vùng hồi manh tràng và đại tràng sigma cũng như các phần còn lại của đại tràng, và đánh giá ruột non (theo từng phần) và các cấu trúc mạc treo xung quanh.
Đánh giá sự liên quan của thành ruột
Tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán IBD là thành ruột dày lên kèm theo tăng sinh mạch máu (duy trì hoặc mất phân tầng thành ruột).
Trong hầu hết các nghiên cứu, ruột được coi là dày lên khi đường kính thành ruột vượt quá 3 mm. Độ chính xác chẩn đoán của các giá trị cắt khác nhau trong CD đã được so sánh trong phân tích tổng hợp của Fraquelli và cộng sự. Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 88% và 93% đạt được khi sử dụng ngưỡng độ dày thành ruột lớn hơn 3 mm, và độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 75% và 97% đạt được khi sử dụng ngưỡng lớn hơn 4 mm.
Một số nghiên cứu báo cáo mối quan hệ giữa độ dày thành ruột và hoạt động của bệnh lâm sàng bằng cách sử dụng Chỉ số hoạt động của bệnh Crohn (CDAI) hoặc Chỉ số Harvey Bradshaw (HBI) khi chẩn đoán ban đầu và trong quá trình lâm sàng của CD và liên quan đến các phát hiện nội soi.
Các dấu hiệu siêu âm ruột được sử dụng trong bệnh CD có thể được chuẩn hóa vì hầu hết đều cho thấy khả năng tái tạo từ trung bình đến tốt. Đặc biệt, độ dày thành ruột, thông số có liên quan nhất để phát hiện CD, cho thấy khả năng tái tạo tuyệt vời.
Hình ảnh Doppler màu hoặc năng lượng của mạch máu của các đoạn thành dày bằng cách sử dụng điểm bán định lượng đã chứng tỏ hữu ích trong việc phân biệt giữa thuyên giảm hoặc giai đoạn hoạt động trong bệnh CD và tương quan với điểm hoạt động lâm sàng và nội soi ở người lớn và trẻ em. Giảm độ dày thành và mạch máu thành (hình ảnh Doppler màu) có thể được thấy ở những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng-sinh học tích cực với liệu pháp gây cảm ứng yếu tố hoại tử khối u-α trong một nghiên cứu nhỏ trên 24 bệnh nhân.
Duy trì độ dày thành và tăng mạch máu thành được thấy ở tất cả những người không đáp ứng ( n = 7). Độ bình thường của siêu âm (được định nghĩa là độ dày thành ≤ 3 mm và cấp độ dòng chảy Doppler = 0) chỉ được thấy ở 5 trong số 17 bệnh nhân có đáp ứng điều trị sinh học lâm sàng dương tính (29%).
Hầu hết các nghiên cứu về siêu âm Doppler đều bao gồm đánh giá bán định lượng chủ quan về mạch máu thành, ví dụ cấp độ 0 = không có tín hiệu mạch máu, cấp độ 1 = tín hiệu hầu như không nhìn thấy được, cấp độ 2 = mạch máu vừa phải, cấp độ 3 = mạch máu rõ rệt. Hiện tại không có thang điểm khách quan nào để xác định mức độ hoạt động của bệnh trên siêu âm Doppler.
Siêu âm tăng cường độ tương phản (CEUS)
Một cách khác để mô tả quá trình mạch hóa trong ruột là sử dụng CEUS, cho phép định lượng quá trình mạch hóa có tương quan trực tiếp với các dấu hiệu viêm, chẳng hạn như protein phản ứng C (CRP) hoặc với CDAI ở bệnh nhân CD. CEUS đã được chứng minh là một phương pháp bổ sung hữu ích và là một công cụ hữu ích cho các chỉ định cụ thể ở bệnh nhân IBD.
Đặc biệt, CEUS đã được chứng minh là có thể xác định chính xác hơn hoạt động của bệnh ở bệnh nhân CD. Các hướng dẫn của Liên đoàn các Hiệp hội Siêu âm trong Y học và Sinh học Châu Âu gần đây đã chỉ định các chỉ định cụ thể để sử dụng CEUS ở bệnh nhân IBD, bao gồm: 1) ước tính hoạt động của bệnh ở IBD; 2) phân biệt giữa xơ hóa và hẹp do viêm ở CD; 3) mô tả đặc điểm của các ổ áp xe nghi ngờ; và 4) xác nhận và theo dõi đường đi của lỗ rò.
CEUS là kỹ thuật nhạy cảm nhất để hình dung vi tưới máu và đã được chứng minh là vượt trội hơn so với hình ảnh Doppler màu hoặc công suất thông thường trong việc xác định mạch máu khối u. Hiện tại, giá trị lâm sàng của CEUS trong IBD vẫn chưa được xác định rõ ràng. Hầu hết các nghiên cứu về CEUS đều là nghiên cứu khả thi hoặc nghiên cứu thí điểm.
Trong một nghiên cứu nhỏ (21 bệnh nhân) với CD được xác nhận về mặt mô học và đường kính thành ruột > 5 mm, sự tăng cường độ tương phản đã được quan sát thấy sau trung bình 13,4 giây (± 4,2 giây; phạm vi, 7-19 giây) với mạch máu tối đa sau 30 giây. Ngoài ra, chiều dài của các đoạn ruột được tăng cường độ tương phản trong siêu âm có tương quan đáng kể với chiều dài của các đoạn ruột dày lên trong hình ảnh cộng hưởng từ (MRI).
Trong một phân tích hồi cứu, việc đánh giá mạch máu hóa thành ruột trong CD đã được thực hiện bằng phần mềm định lượng, cho thấy dữ liệu CEUS không chỉ có thể được phân tích theo cách bán định lượng mà còn theo cách định lượng, có thể tái tạo. Sử dụng đường cong cường độ thời gian, bệnh nhân mắc bệnh CD cho thấy sự tăng cường tối đa 36 giây sau khi tiêm 9 dB (phạm vi, 5,9-13,2 dB), trong khi những người tình nguyện khỏe mạnh đạt mức tối đa là 2,8 dB (phạm vi, 2-3,8 dB) sau 23 giây ( P < 0,05).
Sự tương quan của CEUS với hoạt động của bệnh Crohn
Sự tương quan của CEUS với hoạt động của bệnh (nội soi, mô học, CDAI) chỉ ra rằng bệnh hoạt động có thể được xác định bằng CEUS). Đặc điểm của kiểu tăng cường liên quan đến độ dày thành đã được chứng minh là có thể phân biệt bệnh nhân CD có bệnh hoạt động và không hoạt động.
Mức độ tăng cường độ tương phản ruột thấp hơn đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhân đáp ứng với điều trị chống viêm, như đã được thể hiện trong hình ảnh Doppler năng lượng cách đây vài năm.
CEUS có thể là một phương pháp hữu ích để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp điều trị chống viêm nội khoa cụ thể ở những bệnh nhân CD hoặc để phân biệt những thay đổi ở thành ruột do viêm với xơ hóa. Ngoài ra, CEUS được cho là hữu ích trong việc quản lý phẫu thuật, trong việc quyết định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.
Tuy nhiên, vai trò của CEUS ngoài hình ảnh Doppler thông thường vẫn chưa được xác định rõ trong các nghiên cứu lâm sàng. Các nghiên cứu thí điểm về CEUS rất hứa hẹn, nhưng cần có các nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn, bao gồm cả điểm tăng cường độ tương phản khách quan trước khi CEUS có thể được coi là một công cụ hữu ích trên lâm sàng.
Các thông số lưu lượng máu mạc treo
Bệnh nhân mắc bệnh CD có lưu lượng tĩnh mạch cửa và mạc treo cao hơn đáng kể và chỉ số kháng cự thấp hơn so với nhóm đối chứng. Lưu lượng máu trong động mạch mạc treo tràng trên (SMA) cho thấy chỉ số dao động sau ăn (PI) tăng lên trong giai đoạn thuyên giảm trong siêu âm Doppler. Giảm PI dự đoán không đáp ứng với liệu pháp azathioprine và tái phát lâm sàng trong quá trình theo dõi 12 tháng.
Tăng cường độ tương phản ở SMA và tĩnh mạch, và tính toán thời gian vận chuyển tạng tạng cho thấy thời gian vận chuyển giảm (4,0 giây so với 6,9 giây) ở những bệnh nhân mắc bệnh CD hoạt động. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, phép đo thời gian vận chuyển tạng tạng trong CEUS không tương quan với hoạt động của bệnh lâm sàng (HBI) ở giai đoạn nhẹ của bệnh bênh Crohn.
Các dấu hiệu bất thường ngoài ruột
Ngoài việc đánh giá độ dày của ruột và tăng mạch máu thành ruột, các cấu trúc xung quanh (mỡ, hạch bạch huyết, tích tụ dịch tự do) có thể chỉ ra phản ứng viêm quanh tinh hoàn. Phì đại mỡ mạc treo có tương quan với hoạt động sinh hóa và lâm sàng của bệnh CD và với các lỗ rò bên trong và tăng độ dày thành ruột.
Trong bệnh CD không hoạt động, phì đại mạc treo dường như không phải là yếu tố nguy cơ tái phát.Siêu âm rất nhạy trong việc phát hiện dịch tự do trong bệnh CD. Sự hiện diện của các hạch bạch huyết khu vực chỉ cho thấy mối tương quan yếu với hoạt động sinh hóa và lâm sàng của bệnh CD. Hơn nữa, việc phát hiện ra các hạch bạch huyết mạc treo là không đặc hiệu và có thể phản ánh hoạt động của bệnh, nhưng các bệnh đường ruột truyền nhiễm phải được loại trừ bằng xét nghiệm phân và huyết thanh.
Vì siêu âm có thể tìm thấy cả các đặc điểm bệnh lý trong lòng ruột và quanh ruột, nên đây là một công cụ đặc biệt có giá trị để phát hiện các biến chứng của bệnh CD, chẳng hạn như hẹp, rò và áp xe. Độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện rò trong siêu âm xuyên bụng đã được báo cáo lần lượt là 50% -89% và 90% -95%. Độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện áp xe trong siêu âm xuyên bụng thậm chí còn cao hơn với độ nhạy là 71% -100% và độ đặc hiệu là 77% -94%.
Trong một loạt 58 bệnh nhân mắc bệnh CD, bao gồm 28 bệnh nhân bị hẹp ruột, 23 bệnh nhân bị rò và 10 bệnh nhân bị áp xe, siêu âm độ phân giải cao cho thấy độ chính xác chẩn đoán cao khi so sánh với các phát hiện lâm sàng, nội soi, X-quang và phẫu thuật. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính đối với siêu âm lần lượt là 86%, 90%, 83% và 92% đối với hẹp và lần lượt là 78%, 95%, 86% và 91% đối với rò. Độ chính xác chẩn đoán cao nhất được tìm thấy đối với áp xe với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính lần lượt là 90%, 99%, 90% và 99%.
Tài liệu tham khảo
1. Pallotta N, Tomei E, Viscido A, Calabrese E, Marcheggiano A, Caprilli R, Corazziari E. Small intestine contrast ultrasonography: an alternative to radiology in the assessment of small bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2005;11:146–153.
2. Parente F, Greco S, Molteni M, Anderloni A, Sampietro GM, Danelli PG, Bianco R, Gallus S, Bianchi Porro G. Oral contrast enhanced bowel ultrasonography in the assessment of small intestine Crohn‘s disease. A prospective comparison with conventional ultrasound, x ray studies, and ileocolonoscopy. Gut. 2004;53:1652–1657.
3. Deike Strobel, Ruediger S Goertz, and Thomas Bernatik. Diagnostics in inflammatory bowel disease: Ultrasound. World J Gastroenterol. 2011 Jul 21; 17(27): 3192–3197.
