Tiêu chuẩn của các xét nghiệm và các hình thức sàng lọc ung thư đại trực tràng

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng “lý tưởng” phải không xâm lấn mà có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, an toàn, sẵn có, thuận tiện và rẻ tiền. Để sàng lọc ung thư đại trực tràng, có nhiều thử nghiệm và chiến lược đã được phê duyệt, mỗi thử nghiệm đều có điểm mạnh và điểm yếu. Trong một số trường hợp, xét nghiệm sàng lọc có thể được coi là xét nghiệm được bệnh nhân chấp nhận và được hoàn thành.

Một cách tiếp cận đối với các xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng là chia chúng thành sàng lọc 1 bước (trực tiếp) (tức là nội soi đại tràng, mang tính chất chẩn đoán và điều trị) hoặc sàng lọc 2 bước yêu cầu nội soi nếu dương tính, để hoàn tất quá trình sàng lọc. Tất cả các xét nghiệm sàng lọc khác với nội soi đại tràng đều là sàng lọc 2 bước. Một hạn chế chính của các xét nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng không dựa trên nội soi đại tràng (ví dụ: dựa trên phân, nội soi đại tràng sigma ống mềm, nội soi đại tràng ảo hoặc nội soi viên nang ) là xét nghiệm dương tính cần phải nội soi tiếp theo. Phương pháp kiểm tra 2 bước này thể hiện một quá trình sàng lọc liên tục, yêu cầu sự hỗ trợ mạnh mẽ dựa trên hệ thống để hoàn thành quá trình sàng lọc và được áp dụng hiệu quả hơn trong sàng lọc có tổ chức.

Tại Hoa Kỳ, có rất ít hệ thống chăm sóc sức khỏe được lựa chọn có tổ chức, chương trình sàng lọc và hầu hết việc sàng lọc được thực hiện với phương pháp tiếp cận cơ hội 1 bước. Vì trọng tâm của hướng dẫn là vào các nhà cung cấp hành nghề tại Hoa Kỳ, bài đánh giá nêu bật các lựa chọn sàng lọc ung thư đại trực tràng hiện đang được sử dụng. Chủ yếu bao gồm nội soi đại tràng và trong một môi trường có tổ chức, xét nghiệm hóa miễn dịch trong phân (xét nghiệm máu ẩn trong phân ). Các xét nghiệm 2 bước khác như soi đại tràng sigma ống mềm, xét nghiệm DNA trong phân đa mục tiêu, nội soi đại tràng ảo được dành riêng cho những cá nhân không muốn hoặc không thể nội soi đại tràng hoặc xét nghiệm máu ẩn trong phân, hoặc những người không có nội soi đại tràng không hoàn chỉnh (nội soi đại tràng ảo hoặc nội soi viên nang ). Các nghiên cứu hiệu quả so sánh còn thiếu.

Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng là thủ thuật tiêu hóa được thực hiện phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Nó không chỉ cho phép phát hiện ung thư giai đoạn sớm mà còn phát hiện, loại bỏ các polyp và bảo vệ lâu dài khỏi tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư đại trực tràng. Một đánh giá có hệ thống về 6 nghiên cứu quan sát báo cáo tổng hợp giảm 69% (khoảng tin cậy 95% [CI] 13% –78%) trong tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tổng thể và giảm 68% (95% CI 57% –77%) trong tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng kết hợp với nội soi đại tràng sàng lọc.

Trong Tạp chí nghiên cứu sức khoẻ và y tế , Nishihara và cộng sự báo cáo tổng thể giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng sau khi nội soi kiểm tra (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,32; KTC 95% 0,24–0,45) và giảm tử vong do ung thư đại tràng gần (HR 0,47; KTC 95% 0,29–0,76). Trong một nghiên cứu bệnh chứng giữa các cựu chiến binh Hoa Kỳ, Kahi và Pohl và cộng sự báo cáo giảm tỷ lệ tử vong ung thư đại trực tràng là 70% với nội soi đại tràng sàng lọc (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,30; KTC 95% 0,24–0,38) bao gồm giảm 52% tỷ lệ tử vong ung thư đại trực tràng đoạn gần (OR 0,48; KTC 95% 0,35–0,66) trong các cựu chiến binh tiếp xúc với nội soi đại tràng sàng lọc.

Một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép với các thành viên của Kaiser Permanente báo cáo giảm 67% nguy cơ tử vong do ung thư đại trực tràng (OR 0,33; KTC 95% 0,21–0,52), với giảm 65% ung thư đại trực tràng gần (OR 0,35, KTC 95% 0,18–0,65). Brenner và cộng sự báo cáo giảm 91% (95% CI 87% –93%) tỷ lệ ung thư đại trực tràng, bao gồm giảm 78% tỷ lệ ung thư đại trực tràng gần (95% CI 67% –86%) trong một nghiên cứu dựa trên dân số Đức về nội soi sàng lọc.

Kiểm tra dựa trên phân

Đã có nhiều tiến bộ trong các xét nghiệm dựa trên phân để sàng lọc ung thư đại trực tràng. Xét nghiệm máu ẩn trong phân đã được thay thế phần lớn, có độ nhạy cao hơn đối với ung thư đại trực tràng. Kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm máu ẩn trong phân dễ dàng hơn, vì nhiều xét nghiệm yêu cầu một mẫu phân duy nhất và nó có độ tuân thủ cao hơn. Cả xét nghiệm máu ẩn trong phân định lượng và định tính đều có bán trên thị trường, với tùy chọn đặt ngưỡng phát hiện cho các xét nghiệm định lượng dựa trên rủi ro dân số.

Xét nghiệm DNA trong phân đa mục tiêu

Xét nghiệm DNA trong phân đa mục tiêu (mtsDNA) là một xét nghiệm phân được FDA chấp thuận, bao gồm xét nghiệm cho KRAS đột biến , BMP3 được methyl hóa , NDRG4 được methyl hóa và xét nghiệm máu ẩn trong phân đối với hemoglobin. Giá trị ngắt được tính toán bằng thuật toán hồi quy phân tích. Trong một nghiên cứu với 9.989 người có nguy cơ trung bình trải qua nội soi đại tràng so sánh độ chính xác chẩn đoán của xét nghiệm mtsDNA chỉ với xét nghiệm máu ẩn trong phân, có độ nhạy cao hơn để phát hiện ung thư đại trực tràng (92% so với 74%), u tuyến tiên tiến (42% so với 24%) và SSL ≥10 mm (42% so với 5%). Tuy nhiên, độ đặc hiệu thấp hơn để phát hiện ung thư đại trực tràng hoặc tổn thương tiến triển (87% so với 95%). Độ đặc hiệu của xét nghiệm mtsDNA giảm khi tuổi bệnh nhân tăng lên.

Nội soi đại tràng sigma ống mềm

Nội soi đại tràng sigma ống mềm cho phép đánh giá trực tiếp phần bên trái của đại tràng và nếu tìm thấy u tuyến, cần chuyển tuyến để được nội soi. Bốn thử nghiệm ngẫu nhiên lớn về sàng lọc nội soi đại tràng sigma ống mềm với thời gian theo dõi từ 10–13 năm có thể so sánh được đã được công bố.

Hai thử nghiệm, từ Vương quốc Anh (thử nghiệm Flexi Scope) và Ý (SCORE), cung cấp phương pháp nội soi đại tràng linh hoạt một lần duy nhất cho những người tham gia từ 55–64 tuổi và báo cáo tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng giảm 23% và 18% và tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng là 31 % và 22% tương ứng. Thử nghiệm tại Hoa Kỳ (Tuyến tiền liệt, Phổi, Đại trực tràng và Buồng trứng [PLCO]), bao gồm những người tham gia từ 55–74 tuổi và cung cấp sàng lọc qua nội soi đại tràng sigma ống mềm 3–5 năm một lần, báo cáo rằng tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng giảm 21% và tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng là 26%.

Một thử nghiệm từ Na Uy đã so sánh phương pháp nội soi đại tràng sigma ống mềm chỉ dùng một lần cộng với xét nghiệm máu ẩn trong phân hoặc phương pháp nội soi đại tràng sigma ống mềm chỉ dùng một lần không có sàng lọc và cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong ung thư đại trực tràng có thể so sánh được với 2 chiến lược. Trong nghiên cứu này, sàng lọc qua nội soi đại tràng sigma ống mềm làm giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng xuống 20% ​​và tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng là 27% sau 11 năm theo dõi.

Một đánh giá hệ thống báo cáo rằng tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng giảm lớn nhất từ ​​việc sàng lọc qua nội soi đại tràng sigma ống mềm được thấy đối với ung thư đại trực tràng đoạn xa, khoảng 37%. Một nghiên cứu gần đây về các thử nghiệm nội soi đại tràng sigma ống mềm tổng hợp báo cáo không giảm tỷ lệ mắc hoặc tử vong ung thư đại trực tràng ở phụ nữ 60 tuổi trở lên.

Trong một bản cập nhật theo dõi thử nghiệm NORnội soi viên nang AP của Na Uy, các tác giả cũng báo cáo không giảm tỷ lệ mắc hoặc tử vong ung thư đại trực tràng khi sàng lọc bằng nội soi đại tràng sigma ống mềm ở phụ nữ. Tỷ lệ sàng lọc nội soi đại tràng sigma ống mềm đã giảm ở Hoa Kỳ vì những lý do sau: cơ sở hạ tầng cần thiết tương tự như nội soi đại tràng, nó không kiểm tra toàn bộ đại tràng mà yêu cầu nội soi đại tràng cho những người có phát hiện u tuyến và việc thiếu thuốc an thần làm cho thủ tục không thoải mái. Với bằng chứng gần đây về hiệu quả thấp hơn ở phụ nữ và các vấn đề thực tế lên lịch và tính khả dụng, nội soi đại tràng sigma ống mềm nên được coi là một xét nghiệm sàng lọc cho những người không muốn nội soi đại tràng hoặc xét nghiệm máu ẩn trong phân.

Nội soi đại tràng ảo và nội soi viên nang là 2 xét nghiệm sàng lọc không qua nội soi trong danh mục này. Độ chính xác chẩn đoán của nội soi đại tràng ảo trong các sàng lọc nguy cơ trung bình đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu. Độ nhạy dao động từ 68% đến 98% đối với tổn thương ≥6 mm và 67% –94% đối với tổn thương ≥10 mm, trong khi độ đặc hiệu dao động từ 80% đến 93% đối với tổn thương ≥6 mm và 86% –98% đối với tổn thương ≥10 mm ( 63,64 ). Tuy nhiên, độ chính xác chẩn đoán của nội soi đại tràng ảo đối với SSL thấp hơn đáng kể so với nội soi đại tràng (3,1% so với 0,8% đối với nội soi đại tràng và nội soi đại tràng ảo).

Một nghiên cứu so sánh hiệu quả gần đây của nội soi đại tràng ảo và nội soi viên nang đã thu nhận 321 người tại 14 trung tâm y tế. Báo cáo rằng độ nhạy của nội soi đại tràng ảo và nội soi viên nang đối với polyp ≥6 mm lần lượt là 32% và 84%, đối với polyp ≥10 mm là 53% và 84%, tương ứng.

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm dựa trên máu đánh giá Septin 9 bị methyl hóa được FDA chấp thuận để sàng lọc ung thư đại trực tràng ở những người có nguy cơ trung bình từ 50 tuổi trở lên từ chối các phương pháp sàng lọc ung thư đại trực tràng khác. Một nghiên cứu sàng lọc báo cáo độ nhạy 48% đối với phát hiện ung thư đại trực tràng và 11% đối với phát hiện u tuyến tiên tiến.

Với những cải tiến trong xét nghiệm kiểm tra, một nghiên cứu bệnh chứng nhỏ đã báo cáo độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 88% đối với ung thư đại trực tràng. Một đánh giá hệ thống gần đây đã tổng hợp 39 nghiên cứu đủ điều kiện và báo cáo độ nhạy tổng hợp đối với ung thư đại trực tràng là 62% và độ đặc hiệu là 90%. Do độ nhạy thấp và thiếu dữ liệu so sánh và dọc về hiệu suất xét nghiệm, xét nghiệm không được coi là phương thức sàng lọc tối ưu tại thời điểm này.

Các nghiên cứu đánh giá nguy cơ ung thư đại trực tràng dựa trên tiền sử gia đình đã thay đổi đáng kể về bối cảnh, dân số bệnh nhân, mức độ nguy cơ. Một vấn đề quan trọng là sự phân biệt không nhất quán giữa nguy cơ gia tăng đối với cá nhân dựa trên tiền sử gia đình của họ và nguy cơ đối với các thành viên gia đình của một cá nhân bị ung thư. Kịch bản trước đây là trọng tâm của các phần sau bởi vì hầu hết bệnh nhân có mặt hoặc được giới thiệu để khám sàng lọc, vì lo ngại về tiền sử gia đình của họ bị ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển.

Một số nghiên cứu và phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng nguy cơ ung thư đại trực tràng giảm khi tuổi của cá nhân có nguy cơ tăng lên. Một phân tích của Nghiên cứu Sức khỏe Y tá và Theo dõi Chuyên gia Y tế đã báo cáo rằng nguy cơ tương đối của những đối tượng bị người thân cấp một với ung thư đại trực tràng giảm từ 5,37 ở độ tuổi 30–44 xuống gần 1 sau 65 tuổi.

Một đánh giá có hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp đã phân tích gần 9,3 triệu đối tượng từ 63 nghiên cứu và phát hiện ra rằng nhìn chung, tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng trong người thân cấp một có liên quan đến nguy cơ ung thư đại trực tràng cao hơn (tỷ lệ rủi ro [RR] 1,76; KTC 95% 1,57–1,97).

Nguy cơ gia tăng rõ ràng hơn ở những người trẻ tuổi (RR 3,29 [KTC 95% 1,67–6,49] trong <40 tuổi so với 1,42 [KTC 95% 1,24–1,62] cho ≥40 tuổi). Thông tin hấp dẫn cũng có thể được rút ra từ một phân tích thứ cấp của thử nghiệm sàng lọc ung thư đại trực tràng ngẫu nhiên của PLCO, bao gồm gần 145.000 cá nhân.

Nhìn chung, tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng có liên quan đến tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng nhẹ (HR 1,30; 95% CI 1,10–1,50) và tử vong do ung thư đại trực tràng (HR 1,31; 95% CI 1,02–1,69). HR cho ung thư đại trực tràng sự cố ở những đối tượng chỉ có 1 người thân cấp một với ung thư đại trực tràng là 1,23 (95% CI 1,07–1,42). Nghiên cứu ủng hộ quan điểm cho rằng mức độ liên quan của tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng giảm dần khi cá nhân có nguy cơ già đi. Phân tích hiệu quả chi phí của Naber và cộng sự ước tính rằng nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng ở một người có 1 người thân cấp một bị ảnh hưởng giảm theo tuổi, từ 5 lần ở độ tuổi 30–44 xuống không có sự khác biệt ở tuổi ≥70.

Tuổi của người thân bị ảnh hưởng tỷ lệ nghịch với nguy cơ ung thư đại trực tràng của một cá nhân. Theo truyền thống, các hướng dẫn sử dụng cách phân loại lưỡng phân với độ tuổi 60 làm ngưỡng để chỉ định loại rủi ro (dựa trên ngưỡng nguy cơ ung thư đại trực tràng gấp 2 lần). Với khuyến nghị giám sát chuyên sâu hơn cho những người có người thân cấp một <60 tuổi tại thời điểm họ Chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Khuyến cáo nên bắt đầu sàng lọc ở tuổi 40 hoặc 10 năm trước khi người thân trẻ nhất bị ảnh hưởng dựa trên nghiên cứu của Fuchs và cộng sự. Chúng cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tích lũy là tương tự giữa những người 40 tuổi có tiền sử gia đình và những người 50 tuổi không có tiền sử gia đình. Một nghiên cứu dựa trên dân số từ Utah báo cáo rằng nguy cơ ung thư đại trực tràng trong số người thân cấp một của bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng cao hơn khi trường hợp chỉ số được chẩn đoán ở tuổi <60 (HR 2,11; KTC 95% 1,70–2,63 so với 1,77; KTC 95% 1,58–1,99 cho ≥60 tuổi).

Một nghiên cứu khác từ Utah cho thấy nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên trong số người thân cấp một của các trường hợp chỉ số có ung thư đại trực tràng bất kể tuổi chẩn đoán nhưng cao nhất khi cả hai trường hợp chỉ số và người thân cấp một đều trẻ hơn. HR dao động từ 1,6 đến 7,0 đối với người thân cấp một <50 tuổi (HR tổng thể 2,28, 95% CI 1,86–2,80) và 1,7 đến 2,3 đối với người thân cấp một ≥50 tuổi (HR tổng thể 1,81, KTC 95% 1,71–1,92).

Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp ước tính rằng nguy cơ tổng hợp của ung thư đại trực tràng là 3,55 (95% CI 1,84–6,83) với ≥1 người thân cấp một <50 tuổi so với 2,18 (95% CI 1,56–3,04) với ≥1 người thân cấp một ≥50 tuổi. Mặc dù sự khác biệt đã không đạt được ý nghĩa thống kê. Phân tích tổng hợp của Taylor và cộng sự RR được báo cáo là 3,31 (KTC 95% 2,79–3,89), 2,53 (KTC 95% 2,24–2,85), 2,22 (KTC 95% 2,04–2,40) và 1,97 (KTC 95% 1,83–2,12) với ≥1 người thân cấp một được chẩn đoán ở tuổi <50, từ 50 đến 59 tuổi, từ 60 đến 69 tuổi, và từ 70 đến 79 tuổi, tương ứng. Ngược lại, phân tích thứ cấp của thử nghiệm PLCO báo cáo rằng các cá nhân (tất cả đều ít nhất 55 tuổi) có 1 người thân cấp một với ung thư đại trực tràng có nguy cơ ung thư đại trực tràng tương đương bất kể độ tuổi được chẩn đoán trong người thân cấp một bị ảnh hưởng: HR là 1,27 (KTC 95% 0,97–1,63), 1,33 ( KTC 95% 1,06–1,62) và 1,14 (KTC 95% 0,93–1,45) nếu người thân cấp một lần lượt là <60, 60–70 và> 70 tuổi ( xu hướng P = 0,59).

Tài liệu tham khảo

Shaukat, Aasma MD và cộng sự. Hướng dẫn lâm sàng của ACG: Tầm soát Ung thư Đại trực tràng 2021. Tạp chí Tiêu hóa học Hoa Kỳ: Tháng 3 năm 2021 - Tập 116 - Số 3 - trang 458-479