Viêm thực quản do xạ trị là tình trạng viêm thực quản do xạ trị. Viêm thực quản do xạ trị thường là tác dụng phụ xảy ra ở những cá nhân đang điều trị ung thư bằng xạ trị, thường gặp nhất là ung thư vú, phổi và các loại u lympho khác.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Các triệu chứng xuất hiện từ hai đến ba tuần sau đợt điều trị ban đầu và bao gồm đau họng, khó nuốt và cảm giác thức ăn bị mắc kẹt. Amifostine là một loại thuốc được sử dụng như một chất bảo vệ bức xạ ở những nhóm dân số được chọn có nguy cơ bị viêm thực quản do xạ trị. Thông thường được tiêm 30 phút trước khi điều trị, các nghiên cứu trên bệnh nhân đã cho thấy kết quả khả quan, cho thấy nguy cơ mắc viêm thực quản do xạ trị giảm.
Mục tiêu khi điều trị tình trạng này là cung cấp đủ dinh dưỡng và bệnh nhân nên kiêng ăn thức ăn nóng hoặc cay vì có thể gây kích ứng thêm niêm mạc thực quản. Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể thấy thủng, loét, rối loạn nhu động và rò khí quản thực quản. Mặc dù không có cách chữa khỏi viêm thực quản do xạ trị, nhưng các triệu chứng sẽ thuyên giảm sau 2 đến 4 tuần sau khi hoàn thành quá trình điều trị bằng xạ trị.
Nguyên nhân viêm thực quản do bức xạ
Viêm thực quản do xạ trị là tình trạng viêm, phù nề, sung huyết, xuất huyết và ăn mòn bề mặt niêm mạc thực quản do xạ trị gây ra cho các cấu trúc lân cận hoặc liên quan, gây tổn thương tế bào, sản sinh ra các cytokine gây viêm và dẫn đến sự phát triển của các gốc oxy tự do liên quan đến xạ trị.
Dịch tễ học
Viêm thực quản do xạ trị là tác dụng phụ đối với bệnh nhân đang xạ trị ung thư, thường là ung thư phổi, vú và các loại ung thư ngực khác do vị trí gần. Tuy nhiên, viêm thực quản do xạ trị có triệu chứng là biến chứng hiếm gặp của xạ trị ảnh hưởng đến số ít bệnh nhân đang điều trị. Ngoài ra, người ta cho rằng yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng ở bệnh nhân bị viêm thực quản do xạ trị, với một số nghiên cứu liên hệ giữa đa hình một nucleotide của yếu tố tăng trưởng biến đổi b-1 với viêm thực quản do xạ trị nghiêm trọng.
Một số yếu tố rủi ro có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ cao mắc viêm thực quản do bức xạ. Bao gồm chủng tộc da trắng, tuổi trên 70, giới tính nữ, tình trạng hoạt động ban đầu kém, chỉ số khối cơ thể thấp, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và chứng khó nuốt.
Sinh lý bệnh
Xạ trị dẫn đến tổn thương niêm mạc, sản xuất cytokine tiền viêm và cuối cùng là chết tế bào dẫn đến loét niêm mạc thực quản. Xạ trị gây tổn thương DNA tế bào, dẫn đến sản xuất cytokine tiền viêm liên quan đến căng thẳng thông qua nhiều con đường truyền tín hiệu và cuối cùng gây tổn thương và kích ứng niêm mạc. Nếu nghiêm trọng, có thể xảy ra loét thành niêm mạc.
Bệnh học mô học
Nội soi trong trường hợp cấp tính có thể phát hiện sung huyết, mất niêm mạc, niêm mạc bị bong tróc, loét và xuất huyết. Trong trường hợp mãn tính, có thể thấy xơ hóa, dị sản và những thay đổi viêm mãn tính.
Tác động của viêm thực quản do xạ trị chủ yếu liên quan đến các tế bào đáy của biểu mô vảy. Trong vòng 48 giờ sau xạ trị, các thể apoptosis được nhìn thấy. Trong vòng vài tuần, các lớp dưới niêm mạc của thực quản bị thoái hóa tuyến niêm mạc, phù nề nội mô và giãn mao mạch tạo ra hình ảnh sung huyết. Trong vòng một tháng, chứng loạn sản tế bào được mô tả là có màng nhân không đều và nhân nhòe bất thường với mất chi tiết với các nhân nổi bật. Ngoài ra, tế bào chất sẽ biểu hiện hình dạng bong bóng, đa hình, tế bào to và nhân tăng sắc tố với các phát hiện phổ biến khác bao gồm parakeratosis và teo niêm mạc.
Trong viêm thực quản mãn tính, các nguyên bào sợi và tế bào viêm xâm nhập vào thành cơ, dẫn đến phù nề và làm dày lớp dưới niêm mạc, dẫn đến xơ hóa và hình thành hẹp thực quản.
Bệnh sử và khám lâm sàng
Bệnh nhân bị viêm thực quản do xạ trị có thể có tiền sử tình trạng hoạt động ban đầu kém, chỉ số khối cơ thể thấp, bệnh trào ngược dạ dày thực quản và chứng khó nuốt. Ngoài ra, bệnh nhân có khối u thâm nhiễm thực quản hoặc ung thư giai đoạn cuối có nguy cơ viêm thực quản do xạ trị cao hơn.
Khi khám bệnh nhân có tiền sử ung thư bằng xạ trị, điều quan trọng là phải hỏi về các triệu chứng của bệnh tái phát, tức là sụt cân, tình trạng hô hấp xấu đi, khó nuốt hoặc khàn giọng. Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá niêm mạc miệng một cách toàn diện, tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh tưa miệng hoặc tổn thương, đánh giá hạch bạch huyết và thực hiện kiểm tra hô hấp kỹ lưỡng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm khó nuốt, buồn nôn, chán ăn và đau khi nuốt.
Chẩn đoán viêm thực quản do bức xạ
Viêm thực quản do xạ trị có thể được phân loại là cấp tính hoặc muộn. Viêm thực quản do xạ trị cấp tính phát triển dưới 3 tháng sau khi điều trị trong khi các trường hợp muộn phát triển hơn 3 tháng sau khi điều trị. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp viêm thực quản do xạ trị cấp tính phát triển trong vòng 2 đến 3 tuần sau khi điều trị ban đầu và 6 tháng đối với trường hợp phát triển muộn. Các triệu chứng có thể tích lũy kéo dài nhưng thường tự giới hạn. Trong các trường hợp nghiêm trọng, có thể phát triển tình trạng loạn vận động, thủng, rò và hẹp thực quản.
Chẩn đoán thường được thực hiện lâm sàng ở những bệnh nhân này; tuy nhiên, nếu lo ngại về các biến chứng nghiêm trọng hơn, có thể cần chẩn đoán thêm. Nên sử dụng phương pháp chụp X- quang thực quản cản quang để đánh giá tình trạng hẹp thực quản hoặc sóng nhu động bị suy yếu và tình trạng loạn động. Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực và bụng có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng rò và đặc điểm của tình trạng hẹp. Nội soi trên có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng loét và sinh thiết nếu cần.
Điều trị viêm thực quản do bức xạ
Điều trị là chăm sóc hỗ trợ với chế độ bù nước và dinh dưỡng đầy đủ. Amifostine, một triphosphate hữu cơ, đã được nghiên cứu và chứng minh là có tác dụng như một chất bảo vệ phóng xạ. Người ta cho rằng loại thuốc này có tác dụng như một chất chống oxy hóa để trung hòa các gốc oxy tự do được tạo ra trong quá trình bức xạ ion hóa. Một nghiên cứu được thực hiện để xem xét tác dụng của amifostine ở những bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tiến triển cho thấy cải thiện tình trạng rối loạn nuốt nhưng không có tác dụng làm giảm tỷ lệ viêm thực quản ở những trường hợp nặng.
Một chất bảo vệ phóng xạ tiềm năng khác, glutamine, có liên quan đến việc làm giảm tỷ lệ viêm thực quản. Một nghiên cứu triển vọng nhỏ ở những bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ cho thấy 49% báo cáo không bị viêm thực quản khi được điều trị dự phòng bằng bột glutamine. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và các loại thuốc khác đã được nghiên cứu nhưng chưa chứng minh được hiệu quả.
Việc thay đổi chế độ ăn uống dưới dạng chế độ ăn mềm, nhạt thường được sử dụng cùng với việc loại bỏ các thực phẩm gây kích ứng như rượu, thức ăn cay và thức ăn rất nóng hoặc lạnh. Các bữa ăn nhỏ thường xuyên cũng có ích. Có thể cần hỗ trợ dinh dưỡng bằng cách sử dụng các chất bổ sung, truyền dịch tĩnh mạch, điều chỉnh điện giải và dinh dưỡng qua đường tiêm hoàn toàn. Thường cần dùng thuốc giảm đau bằng các phương pháp tại chỗ hoặc toàn thân. Liệu pháp chống nấm dự phòng được chỉ định do nguy cơ mắc bệnh tưa miệng tăng cao.
Nếu có hẹp, có thể cần phải nong. Tuy nhiên, các biến chứng như hút và thủng cũng là những vấn đề tiềm ẩn.
Có những báo cáo về việc sử dụng stent để giải quyết tình trạng hẹp mạch dài.
Chẩn đoán phân biệt viêm thực quản do bức xạ
Viêm thực quản do xạ trị có thể phát triển ở giai đoạn điều trị cấp tính hoặc giai đoạn điều trị mãn tính. Bệnh nhân bị viêm thực quản nặng có nguy cơ cao hơn mắc các biến chứng lâu dài và bác sĩ lâm sàng phải có khả năng nhận biết các biến chứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng như loét, thủng, rò và hẹp thực quản. Ngoài ra, viêm thực quản do cytomegalovirus (CMV) phải được loại trừ ở những bệnh nhân này.
Phân loại viêm thực quản do bức xạ
- 0 - Không có triệu chứng
- 1 - Xơ hóa nhẹ và khó nuốt thức ăn rắn
- 2 - Khó nuốt - có thể cần phải nong
- 3 - Xơ hóa nặng, chỉ có thể nuốt chất lỏng, cần phải nong
- 4 - Hoại tử, thủng hoặc hình thành lỗ rò
Tiên lượng viêm thực quản do bức xạ
Các triệu chứng viêm thực quản do xạ trị có thể tích tụ nhưng thường tự giới hạn. Không có cách chữa khỏi, nhưng các triệu chứng thường thuyên giảm sau 2 đến 4 tuần sau khi hoàn tất điều trị xạ trị.
Biến chứng
Mặc dù viêm thực quản do xạ trị tương đối lành tính và tự giới hạn, nhưng trong những trường hợp nghiêm trọng, nó có thể gây loét, thủng thực quản, rò khí quản thực quản, phát triển hẹp. Các trường hợp nghiêm trọng có liên quan đến các yếu tố di truyền và đa hình.
Chăm sóc sau nong thực quản và phục hồi chức năng
- Nên tránh các loại thực phẩm cay và rất nóng/lạnh
- Một chế độ ăn nhạt nhẽo, mềm nhuyễn được ưa chuộng
- Tham khảo ý kiến của chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp đánh giá nhu cầu calo hàng ngày.
- Một số bệnh nhân có thể cần truyền dịch tĩnh mạch hoặc nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày.
- Cảm giác khó chịu có thể phản ứng với thuốc lidocaine đường uống, NSAID và thuốc ức chế bơm proton (PPI).
- Việc súc miệng và nuốt Nystatin được khuyến khích vì những bệnh nhân này cũng dễ bị tưa miệng và viêm thực quản do nấm candida.
Tư vấn cho bệnh nhân
Trong trường hợp không có bệnh nặng, tức là thủng, loét, rò, hẹp hoặc suy dinh dưỡng nặng do khó nuốt, không cần tham vấn. Trong trường hợp cần phải phẫu thuật hoặc nong nội soi, cần tham vấn bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc bác sĩ phẫu thuật tổng quát.
Phòng ngừa và Giáo dục bệnh nhân
Nhiều tác nhân đã được nghiên cứu để ngăn ngừa viêm thực quản do bức xạ. Amifostine, L glutamine và NSAID đều đã được nghiên cứu với dữ liệu mâu thuẫn. Chìa khóa để phòng ngừa là nhận thức và tham khảo ý kiến dinh dưỡng sớm trong quá trình mắc bệnh.
Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe
Viêm thực quản do xạ trị là một vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân xạ trị phần thân trên. Bệnh nhân thường không thể ăn được thức ăn rắn và/hoặc chất lỏng. Ngoài ra, việc ăn uống và nuốt thường đi kèm với đau. Việc quản lý tình trạng này được thực hiện tốt nhất thông qua phương pháp tiếp cận nhóm liên chuyên ngành. Y tá đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục bệnh nhân về biến chứng này trước khi xạ trị. Ngoài ra, y tá có trách nhiệm theo dõi lượng thức ăn nạp vào và tăng/giảm cân.
Dược sĩ có thể giúp giảm đau và khó chịu bằng cách cung cấp lidocaine dạng chất nhớnf và thuốc ức chế bơm proton/sucralfate. Vì bệnh nhân cũng dễ bị viêm thực quản do nấm, nên dược sĩ phải chủ động và khuyến khích bệnh nhân bắt đầu dùng nystatin. Cuối cùng, chuyên gia dinh dưỡng rất quan trọng vì nhiều bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi ăn uống. Chuyên gia dinh dưỡng có thể đánh giá nhu cầu calo và đề xuất các cách thay thế để cung cấp calo
Kết quả điều trị
Mặc dù có những tiến bộ trong việc cung cấp bức xạ, viêm thực quản vẫn tiếp tục xảy ra và có tỷ lệ mắc bệnh cao. Kết quả thực tế của bệnh nhân bị viêm thực quản do bức xạ không được báo cáo chính xác nhưng con số này không hề nhỏ.
Tuy nhiên, tiên lượng của viêm thực quản do xạ trị là tốt. Quá trình bệnh này là tác dụng phụ của xạ trị và các triệu chứng thường biến mất trong vòng 2 đến 4 tuần sau khi xạ trị kết thúc. Trong một số trường hợp, với liều xạ trị cao, các biến chứng lâu dài bao gồm hình thành hẹp hoặc thủng. Emami và cộng sự ước tính rằng 5% bệnh nhân được xạ trị ở mức 60 Gy đã phát triển các biến chứng muộn.
Bệnh nhân đã trải qua xạ trị và phát triển viêm thực quản do xạ trị có nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản cao gấp 5 đến 10 lần. Cần theo dõi dài hạn đầy đủ.
Tài liệu tham khảo
1. Agarwal V, Logie N, Morris CG, Bradley JA, Rotondo RL, Bradfield SM, Indelicato DJ. Esophagitis associated with multimodality management of pediatric Ewing sarcoma of thorax. Pediatr Blood Cancer. 2018 Jun;65(6):e27006
2. Zeid Nesheiwat; Hina Akba. Radiation Esophagitis. StatPearls
