Bệnh liên quan đến immunoglobulin G4 (IgG4-RD) là tình trạng viêm xơ hóa do miễn dịch có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và dẫn đến tổn thương khối u, phá hủy mô và suy cơ quan. Bệnh không được công nhận là tình trạng toàn thân cho đến năm 2003 khi các biểu hiện ngoài tụy được xác định ở những bệnh nhân bị viêm tụy tự miễn. Viêm tụy tự miễn đã được xác định có liên quan đến nồng độ IgG4 trong huyết thanh tăng cao từ năm 2001.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Trong thập kỷ qua, căn bệnh này đã được công nhận là một rối loạn toàn thân thống nhất liên quan đến nhiều tình trạng cơ quan khác nhau từng được coi là không liên quan. Việc nhận biết thực thể bệnh là rất quan trọng do bệnh thường bị chẩn đoán nhầm là khối u ác tính, có thể dẫn đến các biện pháp điều trị không cần thiết. Nhiều cơ quan có thể liên quan đến bệnh như tuyến tụy, đường mật, tuyến nước bọt, hạch bạch huyết, tuyến giáp, thận, phổi, da, tuyến tiền liệt và động mạch chủ. Sự liên quan của thực quản là cực kỳ hiếm gặp
Báo cáo trường hợp trong y văn
Ba năm trước, một người đàn ông châu Á 56 tuổi đến phòng khám của với tình trạng khó nuốt liên quan đến thức ăn đặc trong nhiều tháng. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá nhiều (3 gói/ngày, 30 năm), nhưng không có tiền sử uống rượu. Ông bị tiểu đường không kiểm soát được trong hơn 10 năm và đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 8 năm trước đó.
Bệnh nhân trước đó đã đến một phòng khám địa phương với chứng ợ nóng và khó nuốt, tại đó bệnh nhân đã được nội soi thực quản dạ dày tá tràng (EGD) mà không sinh thiết. EGD cho thấy thực quản bị hẹp và trầy xước niêm mạc. Khi ban đầu được chuyển đến bệnh viện, chẩn đoán tạm thời bao gồm bệnh trào ngược dạ dày thực quản, do đó, liệu pháp ức chế bơm proton đã bắt đầu ngay từ lần khám đầu tiên. Bệnh nhân từ chối làm các xét nghiệm tiếp theo.
Theo thời gian, chứng khó nuốt của anh trở nên trầm trọng hơn và liên quan đến việc sụt cân. Anh quay lại phòng khám với tình trạng sụt 7 kg (47 kg khi khám; cân nặng bình thường là 54 kg) và chứng khó nuốt liên quan đến cả chất rắn và chất lỏng; anh hầu như không thể nuốt được chế độ ăn lỏng và thậm chí còn gặp khó khăn khi nuốt thuốc.
Khám thực thể không phát hiện hạch bạch huyết nông. Xét nghiệm máu cho thấy số lượng tế bào máu toàn phần, creatinine và chức năng gan bình thường. EGD cho thấy hẹp thực quản nghiêm trọng ở 32 cm từ răng cửa và niêm mạc viêm trợt có dịch tiết. Sinh thiết được thực hiện tại các viêm trợt (chỉ có 2 mảnh mô). Kết quả sinh thiết cho thấy dịch tiết viêm hoại tử.
Chụp x-quang thực quản với Baryt cho thấy tình trạng hẹp ở thực quản giữa đến xa và chậm trễ trong việc thuốc cản quang xuống dạ dày. Chụp CT cho thấy tổn thương thực quản, dài khoảng 70 mm, ở phần dưới thực quản với hẹp lòng và dày thành rõ rệt, không có hạch bạch huyết to. Chụp CT bụng chậu tuyến tụy đã được thực hiện và cho thấy bình thường.
Liệu pháp ức chế bơm proton trước đó không hiệu quả và tổn thương kéo dài. Phát hiện sụt cân 7 kg và thành thực quản dày lên có thể gợi ý ác tính, nhưng không phát hiện hạch to trên chụp CT. Người bệnh đã chụp CT trước đó một năm, do tiền sử ghép bắc cầu động mạch vành. Trong lần chụp trước, không thấy thành thực quản dày lên hoặc hạch to.
Về mặt mô học, các nang lympho phân tán và phì đại cơ nổi bật được quan sát thấy ở lớp dưới niêm mạc. Sự thâm nhiễm tế bào lympho và tế bào plasma dày đặc được quan sát thấy ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ thích hợp. Hoá mô miễn dịch cho thấy tế bào huyết tương IgG4+ ở mức >50/HPF và tỷ lệ tế bào huyết tương IgG4+/IgG+ >90′. Mức IgG huyết thanh sau phẫu thuật là 1.450 mg/dL (phạm vi bình thường: 700–1.600) và IgG4 là 171,0 mg/dL. Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán toàn diện cho IgG4-RD, bệnh nhân được chẩn đoán mắc IgG4-RD, xác định, có liên quan đến thực quản.
Hình a: Khi kiểm tra tổng thể, các mẫu niêm mạc sinh thiết cho thấy thành dày và hẹp với ăn mòn niêm mạc ở thực quản dưới. Hình b; Các nang lymphoid rải rác và phì đại cơ được quan sát thấy ở lớp dưới niêm mạc. Hình c: Hầu hết các tế bào trong thâm nhiễm là tế bào plasma. Hình d; IgG4 nhuộm phần lớn các tế bào plasma trong trường.
Miễn dịch mô hóa học cho thấy các tế bào plasma IgG4+ ở mức >50/HPF và tỷ lệ >90′ tế bào plasma IgG4+/IgG+. Hematoxylin-eosin. Độ phóng đại ban đầu, ×40 ( b ), ×200 ( c ). IgG, immunoperoxidase. Độ phóng đại ban đầu, ×200 ( d ,trái). IgG4, immunoperoxidase. Độ phóng đại ban đầu, ×200 ( d ,phải).
Sau khi đạt được thuyên giảm bằng phương pháp nong chỗ hẹp, bệnh nhân được điều trị duy trì bằng prednisolone (30 mg/ngày), sau đó giảm dần. Chứng khó nuốt của bệnh nhân đã cải thiện đáng kể và bệnh nhân đã trở lại cân nặng bình thường (54 kg). Sau khi điều trị bằng prednisolone, nồng độ IgG4 trong huyết thanh theo dõi giảm xuống còn 48,9 mg/dL và liệu pháp prednisolone đã được giảm dần. Nồng độ IgG4 trong huyết thanh duy trì ở mức tương tự (52,1 mg/dL sau 6 tháng; 49,0 mg/dL sau 11 tháng).
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý IgG4
Dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán toàn diện cho IgG4-RD, chẩn đoán IgG4-RD là chắc chắn ở những bệnh nhân có cơ quan to hoặc rối loạn chức năng cơ quan, khối u hoặc tổn thương dạng nốt, nồng độ IgG4 trong huyết thanh > 135 mg / dL và phát hiện bệnh lý mô học > 10 tế bào IgG4 + / HPF và tỷ lệ tế bào IgG4 + / IgG + > 40 '.
Chẩn đoán IgG4-RD có khả năng xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương cơ quan và đáp ứng các tiêu chuẩn bệnh lý mô học mà không có mức IgG4 huyết thanh tăng. IgG4-RD là một bệnh toàn thân được đặc trưng bởi các phát hiện bệnh lý mô học cụ thể về thâm nhiễm lymphoplasmacytic dữ dội, xơ hóa dạng storiform và viêm tĩnh mạch tắc nghẽn khi có tế bào plasma dương tính với IgG4 chiếm ưu thế. Hơn nữa, có thể đưa ra chẩn đoán bệnh lý chắc chắn khi có hai trong ba đặc điểm mô học chính.
IgG-RD xảy ra ở thực quản là cực kỳ hiếm. Các báo cáo trước đây cho thấy IgG4-RD có liên quan đến thực quản thường ảnh hưởng đến bệnh nhân từ trung niên đến cao tuổi (tuổi trung bình là 54,7 ± 16,4 tuổi) và phổ biến hơn ở nam giới. Bệnh đa cơ quan có thể rõ ràng khi chẩn đoán nhưng cũng có thể tiến triển theo thời gian, trong nhiều tháng đến nhiều năm.
Điều trị
Glucocorticoid là tác nhân đầu tiên để gây thuyên giảm ở những bệnh nhân mắc IgG4-RD đang hoạt động, chưa được điều trị trừ khi có chống chỉ định với phương pháp điều trị đó. Một tuyên bố đồng thuận tại Nhật Bản đề xuất rằng prednisolone nên được giảm dần trong khoảng thời gian từ 3–6 tháng xuống 5 mg/ngày, sau đó tiếp tục ở liều từ 2,5 đến 5 mg/ngày trong tối đa 3 năm. Một cách tiếp cận khác là ngừng hoàn toàn glucocorticoid trong vòng 3 tháng.
Tiên lượng
Mức độ xơ hóa trong các cơ quan bị ảnh hưởng là yếu tố chính quyết định khả năng đáp ứng điều trị. IgG4-RD không được điều trị thường tiến triển từ tình trạng viêm lymphoplasmacytic thành xơ hóa lan rộng. Những bệnh nhân có tình trạng xơ hóa đã phát triển tốt ít có khả năng đáp ứng với glucocorticoid và rituximab, nhưng phản ứng điều trị đã được báo cáo ở một số bệnh nhân có tình trạng xơ hóa lan rộng rõ ràng.
Kết luận
Vì IgG4-RD là một rối loạn mới được mô tả gần đây, nên có thể bệnh thực quản liên quan đến IgG4 là một thực thể bệnh chưa được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai. Chẩn đoán vẫn còn khó khăn và tốt nhất là thực hiện thông qua sinh thiết đầy đủ và phân tích mô học chi tiết. Cần có chỉ số nghi ngờ cao để đưa ra chẩn đoán chính xác trước khi phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp.
Tài liệu tham khảo
1. Sung Wook Jang , Min Ho Jeon . IgG4-Related Disease with Esophageal Involvement. Case Rep Gastroenterol. 2019 Sep-Dec; 13(3): 369–375.
2. Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y, Eishi Y, Koike M, Tsuruta K, và những người khác. Một thực thể lâm sàng mới của bệnh tự miễn liên quan đến IgG4. J Gastroenterol. 2003; 38 ((10)):982–
3. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, Unno H, Furuya N, Akamatsu T, et al. Nồng độ IgG4 trong huyết thanh cao ở những bệnh nhân bị viêm tụy xơ cứng. N Engl J Med. 2001 tháng 3; 344 ((10)):732–8
