Trong những năm gần đây, với việc ứng dụng rộng rãi liệu pháp miễn dịch trong thực hành lâm sàng, nó đã đạt được những hiệu quả điều trị đáng khích lệ. Tuy nhiên, trong khi tăng cường hiệu quả lâm sàng, nó cũng có thể gây ra tổn thương tự miễn, kích hoạt các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
Các báo cáo về viêm dạ dày do liệu pháp miễn dịch ngày càng tăng hàng năm, nhưng do các triệu chứng lâm sàng không điển hình của nó, việc chẩn đoán sớm đặt ra một thách thức nhất định. Hơn nữa, nó có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu dạ dày, làm tăng nguy cơ xảy ra các kết quả bất lợi cho bệnh nhân khối u rắn nếu liệu pháp miễn dịch bị gián đoạn.
Nhiều vị trí và tần suất khác nhau của tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch đã được báo cáo và tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch đường tiêu hóa là những phản ứng có hại thường gặp. Nghiên cứu đã báo cáo rằng độc tính đường tiêu hóa do tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch gây ra phụ thuộc vào liều lượng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, trong đó CTLA-4 gây ra tỷ lệ phản ứng có hại đường tiêu hóa cao hơn so với PD-1 và phối tử chết tế bào theo chương trình 1 (PD-L1).
Hiện nay, có rất ít báo cáo về viêm dạ dày do liệu pháp miễn dịch gây ra. Tuy nhiên, nó có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu dạ dày. Viêm dạ dày liên quan đến liệu pháp miễn dịch lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2017. Trong những năm gần đây, khi ứng dụng lâm sàng của liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch và sự chấp thuận các chỉ định tăng lên, ngày càng có nhiều báo cáo về viêm dạ dày liên quan đến liệu pháp miễn dịch được tiết lộ. Với các triệu chứng lâm sàng không điển hình, việc chẩn đoán sớm viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch vẫn còn nhiều thách thức.
Việc hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch là vô cùng quan trọng để xác định, chẩn đoán và điều trị sớm. Ngoài ra, việc điều trị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch nên được cá nhân hóa theo tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.
Đối với những bệnh nhân có tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch độ 2-3, có thể cân nhắc khởi động lại liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) khi các triệu chứng giảm xuống độ 0-1. Khi khởi động lại liệu pháp ICI, người ta thường khuyến cáo sử dụng các loại liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch khác nhau. Đối với tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch độ 4, cần phải ngừng thuốc vĩnh viễn.
Cơ chế bệnh sinh
Trong những năm gần đây, liệu pháp miễn dịch đã trở thành chủ đề nóng trong nghiên cứu và điều trị khối u ác tính. Việc kích hoạt các con đường truyền tín hiệu liên quan đến các phân tử điểm kiểm soát miễn dịch thụ thể chết tế bào được lập trình-1 (PD-1) và kháng nguyên liên quan đến tế bào lympho T độc tế bào 4 (CTLA-4) có thể ức chế sự hoạt hóa của tế bào lympho T. Do đó, các tế bào khối u có thể thoát khỏi miễn dịch bằng cách kích hoạt các con đường truyền tín hiệu này.
Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) là một nhóm thuốc chống khối u có tác dụng ức chế miễn dịch, có thể kích hoạt tế bào lympho T để phát huy tác dụng chống khối u. Tuy nhiên, mặc dù có tác dụng tiêu diệt tế bào khối u, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch cũng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, gây ra tổn thương tự miễn, được gọi là các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch (irAE).
Thời gian khởi phát
Người ta đã chứng minh rằng thời gian khởi phát của viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch dao động từ 2 tuần đến 156 tuần, với thời gian khởi phát trung bình khoảng 29,3 tuần. So với viêm ruột liên quan đến miễn dịch thông thường, viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch là một phản ứng có hại tương đối hiếm gặp.
Liệu pháp kết hợp miễn dịch đã được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng, tuy nhiên, điều này có thể làm tăng tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch tương ứng cùng lúc. Tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch là lý do phổ biến khiến việc điều trị bị gián đoạn, với tỷ lệ gián đoạn liệu pháp miễn dịch dao động từ 3% đến 25%. Độc tính đường tiêu hóa do liệu pháp miễn dịch gây ra là lý do chính khiến việc điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bị gián đoạn.
Biểu hiện lâm sàng của viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch
Viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch thường có các triệu chứng bao gồm tiêu chảy, đôi khi kèm theo đau bụng, buồn nôn, nôn, chảy máu trực tràng và sốt. Hơn nữa, các biến chứng nghiêm trọng (như tắc ruột và thủng ruột) cũng có thể xảy ra . Ngoài ra, viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch cũng có thể đi kèm với nhiều biểu hiện ngoài ruột khác nhau, chẳng hạn như đau khớp, bất thường về nội tiết và tổn thương da.
Một nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau và thời gian khởi phát của nó có thể bị trì hoãn hoặc che giấu do các phương pháp điều trị trước đó, hoặc thậm chí có thể bị bỏ qua khi cùng tồn tại với các biểu hiện ngoài ruột. Do đó, vẫn còn nhiều thách thức để chẩn đoán viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch trong thực hành lâm sàng.
Woodford và cộng sự đã phát hiện ra thông qua một bài đánh giá tài liệu rằng đau vùng thượng vị là phản ứng có hại phổ biến nhất của viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, thường kèm theo chán ăn, buồn nôn và nôn. Do đó, đối với những bệnh nhân đang điều trị miễn dịch trong thời gian dài, cần cảnh giác sớm với tình trạng viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch nếu các triệu chứng khó chịu ở dạ dày (như buồn nôn và nôn) tái phát thường xuyên.
Cận lâm sàng chẩn đoán
Tác giả nhận thấy rằng phần lớn bệnh nhân bị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch không cho thấy ý nghĩa lâm sàng đáng chú ý nào của kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Chỉ một số ít bệnh nhân có thể biểu hiện bất thường (như protein C phản ứng tăng cao, thiếu máu, giảm albumin máu) và một số rất ít bệnh nhân có thể có kháng thể tự miễn dương tính (như kháng thể kháng tế bào chất bạch cầu trung tính).
Chụp cắt lớp vi tính bụng cho thấy chỉ một số ít bệnh nhân bị dày lên hoặc không có dấu hiệu đặc trưng rõ ràng của phù nề thành dạ dày. Theo đề xuất của Lin và cộng sự, nội soi dạ dày là một phương tiện quan trọng để chẩn đoán viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, với các đặc điểm mô học nội soi bao gồm tổn thương sung huyết riêng lẻ, sung huyết kết hợp với viêm trợt, tổn thương dạng polyp, loét và phì đại nếp niêm mạc.
Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch có thể không biểu hiện các biểu hiện nội soi rõ ràng. Do đó, đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, nên sinh thiết mô bệnh lý nội soi để tránh chẩn đoán sai. Trong khi đó, cũng cần phân biệt với viêm dạ dày tự miễn, viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter pylori và viêm dạ dày do cytomegalovirus. Do đó, viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch nên được xác định bằng cách kết hợp các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, các đặc điểm nội soi và kết quả xét nghiệm mô bệnh học
Kết luận
Hiện nay, với việc sử dụng rộng rãi liệu pháp miễn dịch, tỷ lệ mắc tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch nói chung đang ngày càng tăng, cùng với tỷ lệ mắc viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch tăng cao hơn trước, điều này có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng.
Hơn nữa, việc chẩn đoán viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch có phần khó khăn do thời gian khởi phát khác nhau, các triệu chứng lâm sàng không điển hình và thiếu các phát hiện cụ thể trong các xét nghiệm huyết thanh học. Mặc dù nội soi và xét nghiệm mô bệnh học có giá trị trong chẩn đoán viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, nhưng vẫn cần phải phân biệt với các bệnh khác (như viêm dạ dày tự miễn). Hiện tại, cơ chế gây viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch vẫn chưa được hiểu đầy đủ.
Mặc dù glucocorticoid hiện đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, nhưng liệu pháp kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị bằng steroid. Có nên tiếp tục điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch sau khi xảy ra, phát triển và giải quyết tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch hay không đã trở thành một thách thức lâm sàng lớn.
Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân có tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch cấp độ 2-3, có thể cân nhắc điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch để bắt đầu lại khi các triệu chứng đã cải thiện đến cấp độ 0-1 và khuyến nghị sử dụng liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở các loại khác nhau để bắt đầu lại điều trị. Đối với tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch cấp độ 4, nên ngừng liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch vĩnh viễn.
Tài liệu tham khảo
1. Lin J , Lin ZQ, Zheng SC, Chen Y. Viêm dạ dày liên quan đến chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch: Các mô hình và cách quản lý. World J Gastroenterol . 2024; 30 :1941-1948. [ PubMed ] [ DOI ] [ Được trích dẫn trong bài viết này: 5 ] [ Phân tích trích dẫn tham chiếu (33) ]
2. Li Y , Wang H, Guo X, Zhou J, Duan L, Si X, Zhang L, Liu X, Qian J, Zhang L. [Chẩn đoán và điều trị lâm sàng các biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch ở hệ tiêu hóa liên quan đến thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi . 2019; 22 :661-665. [ PubMed ] [ DOI ] [ Được trích dẫn trong bài viết này: 1 ] [ Được trích dẫn bởi trong F6Publishing: 1 ] [ Phân tích trích dẫn tài liệu tham khảo (0) ]
3. Villadolid J , Amin A. Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trong thực hành lâm sàng: cập nhật về quản lý độc tính liên quan đến miễn dịch. Transl Lung Cancer Res . 2015; 4 :560-575. [ PubMed ] [ DOI ] [ Được trích dẫn trong bài viết này: 1 ] [ Được trích dẫn bởi trong F6Publishing: 158 ] [ Phân tích trích dẫn tham chiếu (0) ]
4. Deng YF, Cui XS, Wang L. Tái khái niệm về viêm dạ dày liên quan đến chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. World J Gastroenterol 2024; 30(36): 4031-4035 [DOI: 10.3748/wjg.v30.i36.4031 ]
