Chẩn đoán tổn thương dạ dày do thuốc chống đông máu

Liệu pháp dùng thuốc là một trong những yếu tố chính của vũ khí được sử dụng để điều trị nhiều bệnh khác nhau. Các thử nghiệm lâm sàng và những thay đổi thực sự ở niêm mạc có liên quan đến tác động của nhiều yếu tố nguyên nhân khác nhau, trong khi viêm dạ dày do thuốc được đặc trưng bởi nhiều thay đổi về cấu trúc ở niêm mạc dạ dày với các dấu hiệu viêm tối thiểu, dẫn đến việc sử dụng thường xuyên hơn thuật ngữ chung “bệnh dạ dày” như một từ đồng nghĩa với viêm dạ dày do thuốc. Trong trường hợp này, tổn thương niêm mạc dạ dày có thể là cấp tính hoặc mãn tính.

Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Chẩn đoán bệnh lý dạ dày do thuốc (DIG) nên dựa trên việc xác định tổn thương dạ dày theo trình tự thời gian do sử dụng thuốc, sau đó hồi phục hoặc giảm rõ rệt các dấu hiệu bệnh lý dạ dày sau khi ngừng thuốc. Về vấn đề này, việc ghi chép bệnh sử kỹ lưỡng, bao gồm cả bệnh sử, cùng với việc làm rõ các dấu hiệu trước đó là một trong những lý do đầu tiên để tìm kiếm chẩn đoán trong trường hợp bệnh lý dạ dày do thuốc.

Thuốc chống đông máu

Thuốc chống đông là một trong những loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất trên toàn thế giới. Trong vài thập kỷ qua, thuốc chống đông đường uống thế hệ thứ hai (NOAC) mới ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban) hoặc thrombin (dabigatran) đã được đưa vào nhiều lĩnh vực thực hành lâm sàng. Chúng có thể được kê đơn với liều cố định, không cần theo dõi xét nghiệm, để điều trị và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tắc mạch, bao gồm cả đột quỵ, trong rung nhĩ không do van tim, trong khi chảy máu đường tiêu hóa là "gót chân Achilles" ảnh hưởng đến việc áp dụng nhóm thuốc này.

1. Dịch tễ học

Các rủi ro tiêu cực có thể xảy ra của tổn thương niêm mạc dạ dày khi thiết lập liệu pháp chống đông đã được nghiên cứu trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, tiếp theo là các đánh giá trong phân tích tổng hợp. Đồng thời, chỉ có nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên được nghiên cứu như một hiện tượng đáng quan tâm mà không có bất kỳ đánh giá nào về mối liên hệ có thể có của nó với viêm dạ dày hoặc bệnh lý dạ dày. 

Trong bài đánh giá mới nhất được công bố vào tháng 1 năm 2023, trong đó kiểm tra dữ liệu dược cảnh giác đã đăng ký với EudraVigilance, các phản ứng có hại trong quá trình điều trị bằng thuốc chống đông có liên quan đến chảy máu ở khoảng một nửa số trường hợp được nghiên cứu (n = 28.992/53.471). Trong số các trường hợp chảy máu này, >25% có liên quan đến đường tiêu hóa. Phần lớn bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa có độ tuổi từ 65 đến 85, không có sự khác biệt rõ ràng giữa nam và nữ. Chảy máu dạ dày, loét tá tràng và trực tràng là các loại chảy máu đường tiêu hóa phổ biến nhất, với tỷ lệ tử vong lần lượt là 5,8%, 7,5% và 9,8% các trường hợp sử dụng rivaroxaban, apixaban và dabigatran.

Phân tích 16 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy số lượng từ chối tiếp tục điều trị lớn nhất xảy ra khi dùng dabigatran, trong khi warfarin và chất ức chế yếu tố Xa làm tăng nhẹ tỷ lệ các tác dụng phụ liên quan đến đường tiêu hóa. Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp được công bố vào năm 2019, bao gồm 43 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 183.752 bệnh nhân, cũng như dữ liệu từ thực hành lâm sàng thực tế (1.879.428 bệnh nhân), cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa nghiêm trọng giữa điều trị bằng NOAC và điều trị truyền thống (warfarin hoặc thuốc chống tiểu cầu).  

2. Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ chính gây chảy máu đường tiêu hóa với NOAC được chỉ định như sau:

• Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa;
• Tiền sử loét dạ dày và/hoặc tá tràng;
• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản trào ngược;
• Viêm dạ dày mãn tính liên quan đến H. pylori;
• Các bệnh lý khác của đường tiêu hóa: bệnh viêm ruột, bệnh túi thừa, bệnh trĩ và bệnh loạn sản mạch;
• Tiền sử bệnh lý tân sinh đường tiêu hóa;
• Tuổi > 65 tuổi;
• Sử dụng đồng thời NSAID (bao gồm LDA) hoặc các thuốc khác ảnh hưởng đến quá trình đông máu hoặc có tác dụng gây tổn thương tiếp xúc lên đường tiêu hóa;
• Suy giảm chức năng thận: tốc độ lọc cầu thận (GFR) < 50 mL/phút;
• Sử dụng liều cao NOAC (dabigatran 300 mg/ngày, edoxaban 60 mg/ngày).

Tuy nhiên, một số yếu tố được trình bày cần được đánh giá và nghiên cứu thêm. Do đó, sự đồng thuận về H. pylori Maastricht VI, được công bố vào tháng 8 năm 2022, nêu rằng không có bằng chứng nào cho thấy thuốc chống đông (coumarin, thuốc chống đông đường uống mới và thuốc đối kháng vitamin K) làm tăng nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân bị nhiễm H. pylori (mức độ đồng thuận 91%, mức độ bằng chứng 1A). Tác động tiềm ẩn của nhiễm H. pylori đối với nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa vẫn chưa được hiểu rõ ở những bệnh nhân dùng thuốc chống đông. Cần nghiên cứu thêm để hiểu được sự tương tác giữa hai yếu tố này.

3. Cơ chế gây tổn thương dạ dày

Người ta cho rằng thuốc chống đông máu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu từ đường tiêu hóa thông qua một số cơ chế hoặc sự kết hợp của chúng: (1) tác dụng chống đông máu toàn thân; (2) tác dụng chống đông máu tại chỗ; (3) tác dụng kích thích tại chỗ; và (4) tác dụng tại chỗ của thuốc không liên quan đến đông máu (ví dụ, ức chế quá trình chữa lành niêm mạc).

Tác dụng chống đông tại chỗ và toàn thân có liên quan đến khả dụng sinh học của thuốc. Do đó, NOAC được đặc trưng bởi khả dụng sinh học thấp (dabigatran 6%, apixaban 50%, rivaroxaban 60–80%); nghĩa là, một lượng đáng kể thuốc chuyển thành chất chống đông hoạt động trong quá trình đi qua đường tiêu hóa dưới tác động của các esterase ruột và về mặt lý thuyết, có thể làm tăng chảy máu từ các ổ dễ bị tổn thương của các tổn thương đã có từ trước (kết hợp với tác dụng toàn thân). Ngược lại, warfarin được hấp thu ở mức hơn 95%; do đó, sự gia tăng chảy máu đường tiêu hóa lớn ở những bệnh nhân dùng warfarin có thể phản ánh tác dụng chống đông toàn thân của thuốc. Giả thuyết cho rằng axit tartaric trong dabigatran có thể góp phần gây chảy máu đường tiêu hóa do tác dụng gây tổn thương trực tiếp có vẻ không có khả năng.

4. Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của DIG do sử dụng thuốc chống đông máu vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Một mặt, thuốc chống đông máu, bao gồm aspirin, cũng như NSAID thường được dùng đồng thời với thuốc chống đông máu. Tình huống này làm nổi bật nhu cầu nghiên cứu nguy cơ phát triển bệnh lý dạ dày trong bối cảnh dùng thuốc chống đông máu kết hợp với các thuốc có khả năng gây loét khác. Mặt khác, các bài đánh giá và phân tích tổng hợp nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá xuất huyết là biến chứng lâm sàng chính; do đó, tình trạng tương đương lâm sàng của bệnh lý dạ dày liên quan đến thuốc chống đông máu vẫn chưa được xác định rõ ràng.

5. Hình ảnh nội soi

Nội soi trên cho thấy những thay đổi từ ban đỏ và xuất huyết dưới da đến bệnh lý dạ dày xuất huyết, tổn thương Cameron, xói mòn và loét dạ dày. Nguy cơ loét dạ dày tá tràng và chảy máu từ đường tiêu hóa trên trong bối cảnh sử dụng NSAID và thuốc chống đông được trình bày trong Bảng 1 .

Bảng 1: Nguy cơ loét dạ dày tá tràng và chảy máu đường tiêu hóa trên khi sử dụng NSAID và thuốc chống đông máu.

Tài liệu tham khảo

1. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., Graham D.Y., El-Omar E.M., Miura S., Haruma K., Asaka M., Uemura N., Malfertheiner P., et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353–1367. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252 

2. Douthwaite A.H., Lintott G.A. Gastroscopic observation of the effect of aspirin and certain other substances on the stomach. Lancet. 1938;232:1222–1225. doi: 10.1016/S0140-6736(00)78970-7