Virus viêm gan B có khả năng tồn tại lâu dài trong máu và các chất dịch của người bệnh, gây ra bệnh viêm gan B mãn tính. Điều này buộc người bệnh phải đối mặt với căn bệnh này suốt đời.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Quan điểm hiện tại về viêm gan B
HBV là một loại vi-rút dựa trên axit deoxyribonucleic (DNA) và là thành viên của họ Hepadnaviridae, bao gồm mười kiểu gen (AJ); vi-rút này có thể gây bệnh gan và làm tăng nguy cơ HCC ở những người bị nhiễm, vì nó nhân lên trong tế bào gan và tương tác với một số protein tế bào. Nó tạo nên mối đe dọa thầm lặng đối với sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Cụ thể hơn, lão hóa với nhiễm HBV mãn tính đang trở thành ưu tiên mới nổi của sức khỏe cộng đồng. Ngoài ra, những người trong tù có nguy cơ tử vong có thể phòng ngừa do HBV và các bệnh khác cao hơn so với cộng đồng nói chung. Hơn nữa, tỷ lệ nhiễm HIV cao làm khuếch đại sự nhân lên của HBV, khiến bệnh nhân dễ mắc bệnh mãn tính và làm phức tạp việc quản lý nhiễm trùng. Mặt khác, nhiễm trùng viêm gan B ở người nhận và người hiến trong ghép thận không còn được coi là chống chỉ định tương đối nữa.
Chẩn đoán xơ gan sớm ở bệnh nhân nhiễm HBV
Chẩn đoán xơ gan sớm là một phần quan trọng trong việc kiểm soát sự tiến triển của bệnh và giảm gánh nặng của ung thư gan giai đoạn cuối. Phân loại xơ gan, thông qua tiêu chuẩn vàng hiện tại là sinh thiết gan, dẫn đến cải thiện kết quả cho bệnh nhân, nhưng đi kèm với nó là một quy trình lâm sàng xâm lấn, với các biến chứng sau thủ thuật có thể khó chịu. Các dấu hiệu xét nghiệm máu thường quy có triển vọng như một phương pháp chẩn đoán, cho một phương tiện không cần sinh thiết để phát hiện bệnh gan sớm.
Nhiều dấu hiệu xét nghiệm máu thường quy ứng viên đã trải qua các giai đoạn xác nhận dấu ấn sinh học cho thấy nhiều triển vọng, nhưng hiện tại, những hạn chế của chúng bao gồm các vấn đề như khả năng dự đoán chỉ giới hạn ở một vài giai đoạn xơ hóa. Các dấu ấn sinh học của vi-rút mới (RNA HBV, Ag lõi viêm gan B, các dạng đồng phân HBs nhỏ, trung bình, lớn) hiện đang được xác nhận trong các nghiên cứu lâm sàng, trong khi các dấu ấn sinh học miễn dịch thực sự không tồn tại bên ngoài các xét nghiệm lâm sàng đối với Abs đối với HBs, HBc và HBe.
Vai trò của theo dõi lâm sàng trong kiểm soát sự tiến triển của bệnh
Để kiểm soát sự tiến triển của bệnh và giảm gánh nặng ung thư gan giai đoạn cuối, việc quản lý lâm sàng kịp thời là rất quan trọng. Quan trọng là, việc cung cấp vắc-xin HBV liều sơ sinh đúng cách, điều trị viêm gan siêu vi mãn tính và cung cấp các dịch vụ giảm tác hại giúp các yếu tố nguy cơ có thể phòng ngừa và quản lý được. Ngoài ra, các đợt tái hoạt HBV thường có thể phòng ngừa được và phần lớn các trường hợp tái hoạt HBV đều có thể quản lý được. Hơn nữa, HCC có thể được phát hiện và với sự đào tạo phù hợp của nhân viên y tế, việc quản lý chữa khỏi là có thể nếu phát hiện ở giai đoạn đầu, ngay cả ở những quốc gia có nguồn lực hạn chế, cho thấy nhu cầu về các chương trình sàng lọc và giám sát hiệu quả với các chính sách thu hồi.
Kiến thức về tình trạng huyết thanh HBV hoàn chỉnh của bệnh nhân là một yếu tố chính khi quyết định có nên theo đuổi điều trị, dự phòng hay phương pháp tiếp cận phòng ngừa hay không. Các hướng dẫn được công bố trong những năm gần đây khuyến khích điều trị bằng các phân tử có rào cản cao ở tất cả các bệnh nhân HBV mãn tính, nhưng dự phòng lâu dài đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng không hoạt động hoặc đã khỏi. Cho đến nay, vẫn chưa có loại thuốc nào có khả năng chữa khỏi bệnh viêm gan B ngoài việc ức chế vi-rút; tuy nhiên, các loại thuốc kháng vi-rút nhắm vào HBV (liệu pháp điều hòa miễn dịch và công nghệ làm im lặng gen) cho thấy triển vọng là những phương pháp tiếp cận mới để hy vọng loại bỏ loại vi-rút này
Các phương pháp điều trị hiện có
Các phương pháp điều trị hiện có hiếm khi có thể chữa khỏi viêm gan B mãn tính. Mặt khác, đã có những tiến bộ đáng kể trong việc xác định các mục tiêu điều trị viêm gan B mãn tính mới, được phát triển với hy vọng chữa khỏi về mặt chức năng cho những bệnh nhân mà nếu không sẽ cần điều trị NA trong suốt quãng đời còn lại của họ.
Nhiều liệu pháp điều tra mới này nhắm trực tiếp vào hệ thống miễn dịch hoặc cho thấy triển vọng về tác động gián tiếp đến khả năng miễn dịch bằng cách điều chỉnh vòng đời của vi-rút và sản xuất Ag. Liệu pháp hiện có ngày nay có hiệu quả trong việc ức chế vi-rút, nhưng chỉ trong quá trình điều trị chứ không phải trong quá trình ngừng điều trị.
Vai trò của liệu pháp kháng vi-rút dự phòng
Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo sàng lọc HBV cho bất kỳ bệnh nhân nào dự kiến sẽ trải qua liệu pháp ức chế miễn dịch. Sau đó, liệu pháp kháng vi-rút dự phòng sẽ được áp dụng cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với HBsAg. Đối với những bệnh nhân đã khỏi nhiễm HBV, có hai phương pháp chính. Phương pháp đầu tiên là liệu pháp phòng ngừa được hướng dẫn bằng cách theo dõi DNA HBV theo chuỗi và điều trị bằng liệu pháp kháng vi-rút ngay lập tức khi có thể phát hiện DNA HBV.
Phương pháp thứ hai là liệu pháp kháng vi-rút dự phòng, đặc biệt đối với những bệnh nhân đang trải qua các liệu pháp có nguy cơ cao, đặc biệt là ghép tế bào gốc tạo máu hoặc kháng thể đơn dòng chống cụm biệt hóa 20. Thuốc kháng vi-rút được lựa chọn là entecavir và tenofovir. Mặc dù bằng chứng còn hạn chế khi nói đến việc hướng dẫn các biện pháp phòng ngừa tối ưu, nhưng việc dự phòng bằng thuốc kháng vi-rút được khuyến nghị cho những bệnh nhân dương tính với HBsAg đang trải qua các phương pháp điều trị mới, bao gồm thuốc ức chế tyrosine kinase bruton, thuốc ức chế u lympho tế bào B 2 và liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên khảm.
Vai trò của chất tương tự nucleoside
Mặc dù chất tương tự nucleoside thường được sử dụng làm phương pháp điều trị nhiễm HBV, nhưng chúng không thể hy vọng loại bỏ được vi-rút và thời gian điều trị có thể kéo dài suốt đời nếu điểm cuối của nó được đặt ở mức thanh thải huyết thanh HBsAg. Một phương án thay thế được đề xuất là liệu pháp chất tương tự nucleoside hữu hạn mà không yêu cầu thanh thải huyết thanh HBsAg, để cho phép những bệnh nhân có tình trạng nhiễm vi-rút HBV không phát hiện được trong hai đến ba năm ngừng điều trị. Thật không may, việc cai chất tương tự nucleoside gần như chắc chắn sẽ dẫn đến sự tái hoạt động của quá trình sao chép vi-rút. Sự tái hoạt động của HBV có thể tạo điều kiện thanh thải huyết thanh HBsAg ở một số bệnh nhân, nhưng nó cũng có thể gây ra các đợt bùng phát cấp tính nghiêm trọng ở một tỷ lệ phần trăm bệnh nhân nhất định. Có nhiều yếu tố xung quanh vật chủ, vi-rút và phương pháp điều trị có thể làm phức tạp thêm sự xuất hiện và hậu quả của các đợt bùng phát do cai chất tương tự nucleoside.
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, điều quan trọng là phải dự đoán chính xác các nguy cơ bùng phát nghiêm trọng sau khi ngừng chất tương tự nucleoside. Mặt khác, liệu pháp chất tương tự nucleoside dẫn đến tỷ lệ tái phát thấp và kết quả tuyệt vời sau LT, cả khi có và không có immunoglobulin viêm gan B. Vì tenofovir, một chất tương tự nucleoside, là chất ức chế mạnh HBV, nên việc cung cấp PrEP cho bệnh nhân HBV về cơ bản tương đương với việc điều trị nhiễm HBV. Tuy nhiên, những rủi ro chưa biết về tái hoạt HBV, viêm gan và suy gan cấp trong thời gian ngừng thuốc kháng vi-rút có thể khiến một số bác sĩ lâm sàng ngần ngại bắt đầu PrEP cho bệnh nhân HBV mạn tính.
Đánh giá nguy cơ tái hoạt HBV
Đánh giá nguy cơ tái hoạt HBV dựa trên tình trạng huyết thanh học của bệnh nhân và phác đồ thuốc ức chế miễn dịch đã lên kế hoạch. Đối với những bệnh nhân được coi là có nguy cơ tái hoạt HBV thấp, việc quản lý là vấn đề theo dõi huyết thanh học để phát hiện tái hoạt HBV và trong trường hợp tái hoạt HBV, liệu pháp kháng vi-rút phòng ngừa ngay lập tức. Đối với những bệnh nhân được coi là có nguy cơ tái hoạt HBV trung bình hoặc cao, liệu pháp dự phòng kháng vi-rút sẽ được bắt đầu cùng với liệu pháp ức chế miễn dịch, tiếp tục trong tối đa 18 tháng sau khi chấm dứt phác đồ ức chế miễn dịch.
Tài liệu tham khảo
1. Cooke GS, . Accelerating the elimination of viral hepatitis: a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:135-184
2. Sinn DH, Cho EJ, Kim JH, Kim DY, Kim YJ, Choi MS. Current status and strategies for viral hepatitis control in Korea. Clin Mol Hepatol. 2017;23:189-195
3. Usuda D, et allCurrent perspectives of viral hepatitis. World J Gastroenterol 2024; 30(18): 2402
