Ung thư thực quản, loại ung thư phổ biến thứ chín và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ sáu trên toàn thế giới, là mối quan tâm sức khỏe quan trọng cần được quan tâm nghiêm túc. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm nói chung là dưới 15%.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Các khối u ác tính khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, có hoặc không có di căn hạch bạch huyết (LNM), được gọi là ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản nông (ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông). Sự xâm lấn của ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông chỉ giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm mạc, không gây ra triệu chứng và đặt ra thách thức cho việc chẩn đoán sớm những bệnh nhân này. Hiện nay, việc sử dụng các kỹ thuật nội soi mới, chẳng hạn như nội soi phóng đại và nội soi hình ảnh dải hẹp, cùng với nhận thức ngày càng tăng về sức khỏe đã làm tăng đáng kể tỷ lệ phát hiện ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông. Với việc phát hiện ở giai đoạn sớm, can thiệp kịp thời và phù hợp thường dẫn đến tiên lượng thuận lợi.
Phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông
Phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông là cắt thực quản triệt để kết hợp với nạo hạch bạch huyết. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt thực quản không được chỉ định cho những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nhiều bệnh đi kèm do nguy cơ biến chứng và giảm đáng kể chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật. Cắt bỏ nội soi (cắt bỏ qua nội soi) là một phương pháp thay thế an toàn hơn và ít xâm lấn hơn so với cắt bỏ bằng phẫu thuật, có thể duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong khi vẫn đạt được kết quả khả quan.
Khi khối u chỉ giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, tỷ lệ sống sót có thể đạt tới 90% sau khi điều trị nội soi hoặc phẫu thuật. Không thể nạo hạch bạch huyết là hạn chế liên quan đến cắt bỏ qua nội soi. Đáng chú ý, các nghiên cứu trước đây đã chứng minh tầm quan trọng của di căn hạch bạch huyết trong tiên lượng bất lợi của ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông vì tỷ lệ sống sót sau 5 năm thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có di căn hạch bạch huyết dương tính so với những bệnh nhân có di căn hạch bạch huyết âm tính. Ngay cả ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông cũng có khả năng gây ra di căn hạch bạch huyết do sự phong phú của đám rối mao mạch bạch huyết ở niêm mạc và lớp dưới niêm mạc của lớp màng đệm thực quản
Chỉ định hiện tại cho cắt bỏ ung thư thực quản qua nội soi
Do khả năng di căn hạch bạch huyết tăng theo độ sâu xâm lấn, hầu hết các chỉ định hiện tại cho cắt bỏ qua nội soi ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản được xây dựng dựa trên độ sâu xâm lấn của khối u. Tỷ lệ di căn hạch bạch huyết được báo cáo như sau: T1a-EP (biểu mô) hoặc T1a-LPM (lớp niêm mạc), 0,0%-3,3%; T1a-MM (lớp cơ niêm mạc) hoặc T1b-SM1 (phần ba trên của lớp dưới niêm mạc), 0,0%-26,5%; và T1b-SM2, 22%-61%. Nhìn chung, trong số cắt bỏ qua nội soi, cắt thực quản và hóa xạ trị, các chiến lược điều trị cho bệnh nhân trong các loại T1a-MM và T1b-SM1 được coi là ranh giới.
Theo hướng dẫn về ung thư thực quản tại Nhật Bản, T1a-MM lâm sàng và T1b-SM1 ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông là chỉ định tương đối cho cắt bỏ qua nội soi, và điều trị bổ sung sau cắt bỏ qua nội soi được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông có xâm lấn mạch bạch huyết (LVI) hoặc xâm lấn dưới niêm mạc. Tuy nhiên, ngay cả khi thực hiện cắt bỏ qua nội soi, nếu chẩn đoán mô bệnh học là độ sâu của khối u [pT1a-MM và LVI (+) hoặc pT1b-SM], cắt bỏ triệt để hoặc điều trị bổ sung như hóa xạ trị được khuyến cáo do xem xét nguy cơ di căn hạch bạch huyết. Hướng dẫn của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Châu Âugợi ý rằng có thể cân nhắc phẫu tích dưới niêm mạc nội soi cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản có giai đoạn lâm sàng không theo chu vi của T1a-MM/T1b-SM.
Các yếu tố dự báo di căn hạch bạch huyết ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông có thể được đánh giá để xác định xem họ có khả năng được chữa khỏi bằng cắt bỏ qua nội soi mà không cần cắt thực quản hoặc cắt hạch bạch huyết bổ sung hay không. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ lâm sàng-bệnh lý liên quan đến di căn hạch bạch huyết ở ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Một số phương pháp hình ảnh, chẳng hạn như siêu âm nội soi và CT, có thể được sử dụng để phát hiện di căn hạch bạch huyết ở ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản nhưng có độ chính xác thấp, đặc biệt là đối với khối u T1. Trong những trường hợp này, cắt bỏ qua nội soi cung cấp khả năng phân loại chính xác hơn ngoài các lợi ích điều trị
Yếu tố nguy cơ cho di căn hạch bạch huyết ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông
Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng kích thước khối u, loại khối u đại thể, mức độ biệt hóa, độ sâu xâm lấn của khối u và LVI là các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết ở bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông. Trong ấn bản gần đây của Tạp chí Tiêu hóa Thế giới , Wang và cộng sự đã xuất bản một bài báo thú vị có tựa đề “Các yếu tố nguy cơ và biểu đồ dự đoán cho di căn hạch bạch huyết ở ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản nông”.
Nghiên cứu này đã phát triển một mô hình biểu đồ hữu ích để dự đoán nguy cơ di căn hạch bạch huyết ở bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản nông. Trong nghiên cứu hồi cứu này, 474 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông đã phẫu thuật cắt thực quản tại Bệnh viện Tây Trung Quốc thuộc Đại học Tứ Xuyên từ ngày 1 tháng 1 năm 2009 đến ngày 31 tháng 1 năm 2016 đã được đưa vào phân tích cuối cùng. Trong số đó, 90 trong số 474 (16,48%) bệnh nhân bị di căn hạch bạch huyết và tỷ lệ di căn hạch bạch huyết là 3,29% (5/152) đối với khối u T1a và 26,40% (85/322) đối với khối u T1b. Các biến số như kích thước khối u, độ sâu xâm lấn, sự biệt hóa khối u, kiểu tăng trưởng thâm nhiễm khối u (INF), nảy chồi khối u (TB) và LVI có liên quan đáng kể với di căn hạch bạch huyết theo phân tích đơn biến. Phân tích hồi quy logistic đa biến cũng cho thấy kích thước khối u, độ sâu xâm lấn, sự biệt hóa khối u, kiểu tăng trưởng thâm nhiễm khối u (INF), nảy chồi khối u và LVI là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với di căn hạch bạch huyết. Đường cong ROC cho thấy biểu đồ này có hiệu suất dự đoán tốt trong cả tập huấn luyện và tập xác thực, với AUC lần lượt là 0,789
Trong một số nghiên cứu, các học giả đã đề xuất các mô hình dự đoán cho di căn hạch bạch huyết ở những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản nông, nhưng các mô hình này có một số hạn chế. Khi độ sâu xâm lấn tăng lên, khả năng di căn hạch bạch huyết ở ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông cũng tăng theo tỷ lệ. Một hạn chế của một số nghiên cứu là không thực hiện thêm phân tầng nào ở lớp dưới niêm mạc. Biểu đồ do Wang và cộng sự thiết lập liên quan đến việc phân loại khối u thành 3 cấp độ theo độ sâu thâm nhiễm: MM, SM1 và SM2 trở lên. Độ sâu xâm lấn sâu hơn SM1 [tỷ lệ lẻ (OR): 15,517, 95%CI: 4,707-51,158] là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với di căn hạch bạch huyết.
Yếu tố nảy chồi khối u
Wang và cộng sự cũng đã đưa nảy chồi khối u vào một mô hình dự đoán, điều này hiếm khi được đề cập trong các nghiên cứu trước đây. Nảy chồi khối u là một hiện tượng hình thái của sự phát triển thâm nhiễm chất nhầy lan tỏa, được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào hoặc cụm tế bào khối u bị cô lập (tối đa 5 tế bào) nằm rải rác trong mô đệm ở khoảng cách khác nhau từ mặt trước xâm lấn của khối u. Những tế bào này tách khỏi khối u và di chuyển vào mô đệm liền kề, đại diện cho bước đầu tiên hướng tới sự phát triển xâm lấn tiếp theo là di căn. Sự hiện diện của nảy chồi khối u thường liên quan đến kiểu hình ung thư hung hãn hơn và có tương quan với di căn hạch bạch huyết, tái phát và di căn xa và do đó khả năng sống sót kém.
Một giả thuyết cho rằng nảy chồi khối u bắt chước quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô, một quá trình trong đó các tế bào thay đổi từ kiểu hình biểu mô biểu hiện E-calmodulin và cytokeratin thành kiểu hình trung mô biểu hiện vimentin và N-cadherin. Khi các tế bào ung thư có kiểu hình trung mô, tính phân cực của tế bào và sự kết dính giữa các tế bào bị mất, dẫn đến xâm lấn và di căn. Tuy nhiên, cũng có giả thuyết cho rằng cơ chế của nảy chồi khối u không liên quan đến quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô. Mặc dù cơ chế cơ bản vẫn chưa rõ ràng, nảy chồi khối u có thể được xác định là một yếu tố dự báo mô bệnh học của di căn hạch bạch huyết hoặc tiên lượng xấu trong ung thư biểu mô đường tiêu hóa bao gồm ung thư biểu mô thực quản, ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, ung thư biểu mô tế bào vảy phổi và ung thư cổ tử cung.
Kết luận
Tóm lại, cắt bỏ ung thư thực quản qua nội soi được biết đến là phương pháp điều trị thường quy cho ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông và khi xem xét tác động của di căn hạch bạch huyết lên tiên lượng bệnh nhân, điều quan trọng là phải tìm hiểu các yếu tố dự báo di căn hạch bạch huyết trước cắt bỏ qua nội soi ở những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông. Ngoài ra, ở những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản lớp nông được điều trị bằng cắt bỏ qua nội soi, các bác sĩ phải đánh giá nguy cơ mắc di căn hạch bạch huyết và do đó đánh giá nhu cầu cắt thực quản thêm dựa trên chẩn đoán bệnh lý sau cắt bỏ qua nội soi.
Tài liệu tham khảo
1. Sung H, Ferlay J, Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71:209-249
2. Parkin DM, Ferlay J, Curado MP, Bray F, Edwards B, Shin HR, Forman D. Fifty years of cancer incidence: CI5 I-IX. Int J Cancer. 2010;127:2918-2927.
3. Yu YB. Risk factors for lymph node metastasis in superficial esophageal squamous cell carcinoma. World J Gastroenterol 2024; 30(13): 1810-1814
