Với sự thay đổi trong mô hình điều trị bệnh viêm ruột ủng hộ việc sử dụng sớm hơn các liệu pháp tiên tiến, việc xác định các phương pháp tốt nhất để tối ưu hóa, chuyển đổi và tăng cường liệu pháp nội khoa để đạt được kết quả tốt nhất trở nên phức tạp hơn. Với kho vũ khí điều trị ngày càng tăng, điều quan trọng là phải lựa chọn liệu pháp theo từng cá nhân và cả các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và bệnh tật đều được xem xét để cải thiện khả năng đạt được sự thuyên giảm bệnh trong khi vẫn có thể dung nạp được đối với bệnh nhân.
Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Tiếp cận điều trị bệnh viêm ruột không đáp ứng liệu pháp điều trị nguyên phát
Cách tiếp cận với những bệnh nhân nghi ngờ mắc không đáp ứng nguyên phát hoặc mất đáp ứng điều trị đòi hỏi phải đánh giá chi tiết để xác định xem các triệu chứng xấu đi có phải do hoạt động IBD tăng lên hay không và sau đó xác định nguyên nhân có thể gây ra không đáp ứng nguyên phát hoặc mất đáp ứng điều trị. Hoạt động của bệnh được đánh giá thông qua việc đánh giá các triệu chứng lâm sàng được hỗ trợ bởi đánh giá kết hợp các biện pháp khách quan như xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nội soi và chụp cắt lớp. Ở giai đoạn này, điều cần thiết là phải loại trừ các nguyên nhân thay thế cho không đáp ứng nguyên phát và mất đáp ứng điều trị được cho là như nhiễm trùng đồng thời, tuân thủ kém, bảo quản thuốc không đúng cách, bệnh ruột kích thích, vi khuẩn phát triển quá mức và kém hấp thu axit mật.
Có sự đồng thuận trong các hướng dẫn về theo dõi thuốc điều trị phản ứng (TDM) ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng TNF, tuy nhiên vai trò của theo dõi thuốc điều trị với các liệu pháp tiên tiến khác vẫn chưa được xác định rõ ràng. Sau đó, bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với ba phương pháp chính để khôi phục đáp ứng - tăng cường điều trị, bổ sung liệu pháp điều hòa miễn dịch, chuyển sang liệu pháp khác có cơ chế tương tự (chuyển đổi trong lớp) hoặc chuyển sang liệu pháp có cơ chế khác (chuyển đổi ngoài lớp).
Các lựa chọn quản lý Vedolizumab cho bệnh viêm ruột không đáp ứng nguyên phát hoặc mất đáp ứng điều trị
Vedolizumab là kháng thể đơn dòng IgG1 của người hoàn chỉnh nhắm vào integrin α4β7, điều chỉnh quá trình vận chuyển tế bào lympho trong ruột. Vedolizumab được dùng theo đường tĩnh mạch (liều 300 mg) với liều khởi đầu vào tuần 0 và tuần 2 và liều duy trì sau đó cách nhau 4, 6 hoặc 8 tuần. Các thử nghiệm GEMINI quan trọng đã xác định vai trò của vedolizumab trong IBD với tỷ lệ đáp ứng lâm sàng lần lượt là 47,1% và 25,7% trong điều trị UC và bệnh Crohn (CD).
Mặc dù hiệu quả đã được công nhận của vedolizumab, mất đáp ứng điều trị cuối cùng đối với điều trị là phổ biến, với tỷ lệ được báo cáo là 47,9 trên 100 người-năm ở bệnh Crohn và 39,8 trên 100 người-năm ở bệnh UC. Khi thất bại về mặt cơ học được cho là không có khả năng xảy ra, các bác sĩ lâm sàng thường sẽ tăng liều từ 300 mg sau mỗi 8 tuần lên sau mỗi 4 tuần và ít phổ biến hơn là sau mỗi 6 tuần để cố gắng gây ra hoặc phục hồi tình trạng thuyên giảm. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu nồng độ vedolizumab có thể được sử dụng để xác định những bệnh nhân không đáp ứng với việc tăng liều và do đó cần chuyển đổi nhóm liệu pháp hay không
Cách tăng liều: Dữ liệu quan sát cho thấy việc tăng liều vedolizumab có hiệu quả trong việc khắc phục PNR và mất đáp ứng điều trị thứ phát. Các thử nghiệm an toàn dài hạn GEMINI đã xác nhận rằng việc tăng liều vedolizumab 300mg lên 4 tuần đã phục hồi tình trạng thuyên giảm lâm sàng sau LOR ở UC và Crohn trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. Một nghiên cứu hồi cứu trên 192 bệnh nhân IBD trong số đó có 58 bệnh nhân được tăng liều (chủ yếu lên 4 tuần vedolizumab) đối với mất đáp ứng điều trị thứ phát hoặc bệnh dưới lâm sàng đã báo cáo tỷ lệ đáp ứng lâm sàng là 62%.
Một nghiên cứu quan sát khác trên 23 bệnh nhân IBD đã trải qua quá trình tối ưu hóa liều vedolizumab đối với mất đáp ứng điều trị chính hoặc thứ phát cho thấy việc tăng tần suất dùng vedolizumab dẫn đến đáp ứng điều trị ở hơn một nửa số bệnh nhân IBD. Những phát hiện tương tự xác lập hiệu quả của việc tăng liều vedolizumab đã được mô tả trong các nghiên cứu hồi cứu và triển vọng gần đây hơn. Điều này đã được xác nhận trong một bài đánh giá có hệ thống của Peyrin-Biroulet và cộng sự, trong đó báo cáo rằng việc tăng liều vedolizumab sau mất đáp ứng điều trị thứ cấp khôi phục lại phản ứng lâm sàng ở hơn một nửa số bệnh nhân IBD đang điều trị duy trì bằng vedolizumab.
Tuy nhiên, một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) gần đây bao gồm 278 bệnh nhân UC đã báo cáo rằng trong số những bệnh nhân không đáp ứng sớm với vedolizumab (vào tuần thứ 6) và độ thanh thải thuốc cao, việc tăng liều vedolizumab từ 300 mg đến 600 mg sau mỗi 4 đến 6 tuần không dẫn đến tỷ lệ thuyên giảm và đáp ứng lâm sàng cao hơn. Trên thực tế, Jairath và cộng sự đã báo cáo rằng khoảng 10% bệnh nhân không đáp ứng sớm đạt được thuyên giảm lâm sàng vào tuần thứ 30 bất kể liều dùng là bao nhiêu. Những phát hiện của RCT này có thể giải thích tính không đồng nhất của dữ liệu liên quan đến mối tương quan giữa nồng độ đáy vedolizumab với thuyên giảm và hỗ trợ thực tế rằng thời gian điều trị với sự theo dõi cẩn thận có thể đủ để đảm bảo cuối cùng đạt được đáp ứng đầy đủ thay vì chuyển đổi liệu pháp.
Tài liệu tham khảo
1. State M, Negreanu L. Defining the Failure of Medical Therapy for Inflammatory Bowel Disease in the Era of Advanced Therapies: A Systematic Review. Biomedicines. 2023;11.
2. Katsanos KH, Papamichael K, Feuerstein JD, Christodoulou DK, Cheifetz AS. Biological therapies in inflammatory bowel disease: Beyond anti-TNF therapies. Clin Immunol. 2019;206:9-14.
3. Vootukuru N, Vasudevan A. Approach to loss of response to advanced therapies in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2024; 30(22): 2902-2919
