Chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng Lympho

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Phan Trúc - Bác sĩ Nội Ung bướu - Huyết học - Trung tâm Ung bướu - Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Bệnh bạch cầu cấp dòng Lympho, việc kiểm tra tủy được khuyến cáo chẩn đoán căn bệnh này vì khoảng 10% bệnh nhân không có blast lưu hành trong tuần hoàn tại thời điểm chẩn đoán và mật độ cao tế bào tủy thuận lợi cho việc nghiên cứu gene.

Kiểm tra tủy được khuyến cáo cho chẩn đoán ALL, vì khoảng 10% bệnh nhân không có blast lưu hành trong tuần hoàn tại thời điểm chẩn đoán và vì mật độ cao tế bào tủy thuận lợi cho việc nghiên cứu gene. Tủy xơ hoặc quá đặc có thể khó cho chọc tủy, khi đó sinh thiết tủy cần được thực hiện. Ở bệnh nhân hoại tử tủy xương, chọc tủy nhiều lần có thể cần để thu được mẫu mô thích hợp.

1.1. Phân tích hình thái và hóa tế bào

Chẩn đoán ALL bắt đầu với phân tích hình ảnh nhuộm Romanowsky (Wright-Giemsa hoặc May-Grunwald-Giemsa) lam tủy. Lymphoblast có xu hướng tương đối nhỏ (từ bằng cho đến gấp 2 kích thước của lymphocyte nhỏ) với bào tương hẹp, thường màu xanh nhạt; nhân tròn hoặc lõm nhẹ; nhiễm sắc chất mịn cho đến thô nhẹ, tụ đám và hạt nhân kín đáo. Một số trường hợp, lymphoblast to, hạt nhân nổi bật, lượng bào tương vừa phải, trộn lẫn với các blast nhỏ hơn. Hạt trong bào tương thấy được ở một số bệnh nhân ALL. Hạt bắt màu hoa vân anh (fuchsia), dễ phân biệt với hạt đặc hiệu của dòng tủy (màu tía đậm), và cho thấy nó là ty thể dưới kính hiển vi điện tử. Các tế bào blast dòng tế bào B trong ALL loại Burkitt đặc trưng bởi bào tương bắt màu ưa kiềm mạnh, hạt nhân nổi bật, nhiều không bào trong bào tương. Nhuộm hóa tế bào (Sudan đen, Myeloperoxidase, Esterase không đặc hiệu) giúp phân biệt ALL với AML, nhưng nay ít phổ biến vì đã có phân tích phenotype miễn dịch.

1.2. Phân loại miễn dịch học

Phenotype miễn dịch (Immunophenotyping) là phần thiết yếu trong chẩn đoán. Kháng thể giúp phân biệt các nhóm CD (cluster of differentiation), nhưng hầu hết kháng nguyên bạch cầu không đặc hiệu. Vì vậy, một panel kháng thể là cần thiết để chẩn đoán và phân loại các dưới nhóm của tế bào leukemic. Panel kinh điển gồm những kháng thể cho ít nhất một marker có độ nhạy cao (CD19 cho tế bào B, CD7 cho dòng T, CD13 hoặc CD33 cho dòng tủy) và những kháng thể cho những marker đặc hiệu cao (CD79a trong bào tương và CD22 cho dòng B, CD3 trong bào tương cho dòng T, myeloperoxidase bào tương cho dòng tủy). Mặc dù ALL có thể phân loại xa hơn theo từng bước trưởng thành trong mỗi dòng, dòng B (pro-B, early pre-B, pre-B, transitional pre-B và B trưởng thành), dòng T (pre-T, mid- và late thymocyte), phân loại quan trọng nhất hiện nay liên quan đến điều trị là giữa dòng T, dòng B trưởng thành và những dòng B khác (B-cell precursor). Một dưới nhóm riêng của dòng T nữa mang dáng vẻ của tế bào gốc là early T-cell precursor ALL, nó có tiên lượng rất xấu với các hóa trị liệu hiện tại. Biết được các thành phần kháng nguyên đang bộc lộ tại thời điểm chẩn đoán là tối quan trọng trong xác định tồn lưu tối thiểu (MRD) bằng flow cytometry sau điều trị.

Những kháng nguyên liên kết dòng tủy có thể biểu hiện bất thường ở tế bào lymphoblast. Tần suất biểu hiện các kháng nguyên dòng tủy này gặp ở 5-30% trẻ em và 10-15% người lớn. Thành phần kháng nguyên dòng tủy biểu hiện liên quan đến đặc điểm di truyền của tế bào blast. CD15, CD33, CD65 biểu hiện ở ALL có tái sắp xếp gene MLL; CD13 và CD33 biểu hiện ở những trường hợp với ETV6-RUNX1. Có một dưới nhóm biểu hiện đồng thời các marker dòng lympho và dòng tủy mà không thể phân vào nhóm nào. Trường hợp này không đáp ứng với liệu pháp hóa trị hướng dòng tủy, nhưng lại đáp ứng với liệu pháp dẫn nhập ALL. Sự hiện diện của các kháng nguyên dòng tủy không có ý nghĩa tiên lượng trong các chương trình điều trị hiện tại nhưng có thể hữu ích trong việc theo dõi MRD.

1.3. Phân loại di truyền (gene)

ALL xuất phát từ một tế bào tiền thân (progenitor) dòng lympho đã trải qua nhiều biến đổi gen đặc hiệu dẫn đến chuyển dạng và tăng sinh ác tính. Vì vậy, phân loại gene trong ALL là thông tin sinh học chính xác hơn bất cứ phân loại nào khác. Gần 75% trường hợp ở trẻ em và người lớn đã được phân loại vào những nhóm liên quan đến điều trị hoặc tiên lượng dựa vào số NST (hoặc ước tính lượng DNA bằng flow cytometry), tái sắp xếp NST đặc hiệu, thay đổi di truyền ở mức phân tử. Hai nhóm có thay đổi số lượng NST (đa bội >50NST, thiểu bội <44NST) có liên hệ lâm sàng. Đa bội, gặp ở 25% trẻ em, 6-7% người lớn liên quan đến tiên lượng tốt (favorable) vì nó làm tăng tích lũy methotrexate và polyglutamate của nó trong nội bào dẫn đến làm tăng độ nhạy với các thuốc chống chuyển hóa và những tế bào này sẽ chịu apoptosis. Ngược lại, thiểu bội liên kết với tiên lượng xấu đáng kể. Xác định lượng DNA bằng flow cytometry là hữu ích trong phân tích di truyền tế bào vì nó tự động, nhanh và rẻ, không bị ảnh hưởng bởi chỉ số phân bào của quần thể tế bào; kết quả có thể thu được trong hầu hết các trường hợp. Nghiên cứu flow cytometry còn có thể xác định một lượng nhỏ quần thể gần lưỡng bội (near-haloid) đề kháng thuốc mà sẽ bị bỏ qua bởi các phân tích di truyền chuẩn.

Chuyển vị NST tương hỗ trong các trường hợp B-ALL, T-ALL xuất phát từ lỗi trong quá trình tái kết hợp bình thường, tạo ra các gene receptor kháng nguyên. Những tái sắp xếp như vậy có thể hợp nhất phần promotor/enhancer của gene Ig chuỗi nặng hoặc chuỗi nhẹ, hoặc gene receptor kháng nguyên tế bào T đến sát vị trí của gene yếu tố phiên mã (TF). Hay gặp hơn, sự tái sắp xếp tạo ra một tổ hợp của hai gen mã hóa cho một yếu tố phiên mã khác. Những gene này mã hóa active kinase và altered transcription factor mà điều hòa quá trình biệt hóa, tự làm mới, tăng sinh, đề kháng thuốc của những tế bào gốc tạo máu.

Những khám phá trong phân tích cytogenetic liên quan chặt chẽ đến đặc điểm lâm sàng, phenotype tế bào blast, và kết cục lâm sàng. Tuy nhiên, có lý do thuyết phục để tập trung vào tổn thương di truyền ở mức molecular. Thứ nhất, phân tích mức phân tử có thể xác định những thay đổi di truyền dưới mức hiển vi quan trọng mà không thể quan sát được bằng karyotype chuẩn như là tổ hợp ETV6-RUNX1, khuếch đại NST số 21, mất đoạn gene ức chế u, và đột biến protooncogene. Thứ hai, nhiều trường hợp những tái sắp xếp di truyền quan trọng về mặt lâm sàng có thể bị bỏ lỡ bởi lỗi kỹ thuật.

Các biểu hiện ban đầu của ALL có thể giống một loạt các rối loạn. Sự khởi phát cấp tính của chấm xuất huyết, mảng bầm và chảy máu có thể gợi ý xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. Rối loạn sau thường liên quan đến nhiễm virus gần đây, tiểu cầu lớn trong lam máu, nồng độ hemoglobin bình thường và không có bất thường bạch cầu trong máu hoặc tủy. Bệnh nhân ALL, hoặc promyelocytic leukemia, hoặc suy tủy xương nguyên phát (aplastic anemia) có thể biểu hiện bằng giảm 3 dòng tế bào máu và các biến chứng liên quan đến suy tủy. Tuy nhiên, trong aplastic anemia, gan lách to và hạch to là hiếm gặp và đau xương liên quan đến ALL là không có. Các kết quả của việc chọc hút tủy hoặc sinh thiết thường phân biệt giữa các bệnh này, mặc dù chẩn đoán có thể khó khăn ở một bệnh nhân có mật độ tủy nghèo được thay thế bằng lymphoblasts. Trong một nghiên cứu, giảm 3 dòng thoáng qua trước ALL trong 2 phần trăm bệnh nhi. Trong giai đoạn tiền leukemia ở những bệnh nhân này, phân tích phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đã chứng minh tính đơn dòng (monoclonal), cho thấy sự ức chế tạo máu bình thường của các tế bào leukemic. ALL nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân bị tăng bạch cầu ưa axit, có thể là một đặc điểm của leukemia hoặc có thể đi trước chẩn đoán của nó trong vài tháng. Đôi khi, hematogone trong tủy tái tạo có thể bắt chước các tế bào leukemic blast; flow cytometry với sự kết hợp tối ưu của các kháng thể có thể được yêu cầu để phân biệt chúng.

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (Infectious mononucleosis) và các bệnh nhiễm trùng do virus khác, đặc biệt là những bệnh liên quan đến giảm tiểu cầu hoặc thiếu máu tán huyết, có thể bị nhầm lẫn với leukemia. Phát hiện tế bào lympho phản ứng hoặc bằng chứng huyết thanh của nhiễm virus Epstein-Barr giúp thiết lập chẩn đoán. Bệnh nhân cũng bị tăng bạch cầu lympho sau nhiễm trùng cấp tính hoặc ho gà. Tuy nhiên, ngay cả khi số lượng bạch cầu cao tới 50 × 109/L, các tế bào bị ảnh hưởng là các tế bào lympho trưởng thành chứ không phải là lymphoblasts. Đau xương, đau khớp và đôi khi viêm khớp bắt chước viêm khớp dạng thấp thiếu niên, sốt thấp khớp, các bệnh collagen khác, hoặc viêm tủy xương. Cần kiểm tra tủy nếu điều trị bằng glucocorticoid được lên kế hoạch cho các bệnh thấp khớp.

Ở trẻ em, ALL nên được phân biệt với các khối u tế bào nhỏ, tròn liên quan đến tủy, bao gồm u nguyên bào thần kinh, rhabdomyosarcoma và u nguyên bào võng mạc. Thông thường, ở những bệnh nhân có khối u rắn, một tổn thương nguyên phát sẽ được tìm thấy bằng các nghiên cứu chẩn đoán tiêu chuẩn. Các tế bào khối u phổ biến thường xuất hiện trong các tập hợp đặc trưng, ​​và các đặc điểm miễn dịch của lymphoblasts không có.