Các thuốc điều trị bệnh lao phổi

1.1. Nguyên tắc phối hợp thuốc điều trị bệnh lao phổi

Mỗi loại thuốc điều trị bệnh lao phổi sẽ có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (tác dụng diệt khuẩn, kìm khuẩn, tác động lên môi trường sống của vi khuẩn), do đó trong phác đồ điều trị lao thường phải phối hợp các thuốc điều trị bệnh lao phổi.

• Trên thực tế cần phối hợp ít nhất 3 loại thuốc điều trị bệnh lao phổi trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại thuốc điều trị bệnh lao phổi trong giai đoạn duy trì.
• Đối với lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì.

1.2. Cần dùng thuốc điều trị bệnh lao phổi đúng liều

Các thuốc điều trị bệnh lao thường có tác dụng hợp đồng với nhau. Mỗi loại thuốc điều trị bệnh lao sẽ có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng thuốc điều trị bệnh lao liều thấp sẽ không hiệu quả mà còn dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, tuy nhiên nếu dùng thuốc điều trị bệnh lao liều cao dễ gây tai biến. Đối với việc điều trị bệnh lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc điều trị bệnh lao hàng tháng theo cân nặng của trẻ.

1.3. Cần sử dụng thuốc điều trị bệnh lao đều đặn

Thuốc điều trị bệnh lao cần được uống cùng 1 lần vào thời gian nhất định trong ngày, uống xa bữa ăn để đạt được độ hấp thu thuốc tối đa.

Đối với lao đa kháng: Dùng thuốc điều trị bệnh lao 6 ngày/tuần, đa số thuốc điều trị bệnh lao dùng 1 lần vào buổi sáng như: Cycloserine (Cs), Prothionamide (Pto), Ethionamide (Eto), Para-aminosalicylic acid (PAS) tùy theo khả năng dung nạp thuốc điều trị bệnh lao của người bệnh. Có thể chia liều thuốc điều trị bệnh lao 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp. Nếu người bệnh có phản ứng phụ với thuốc điều trị bệnh lao dạng tiêm - có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi có kết quả xét nghiệm âm hóa đờm.

1.4. Sử dụng thuốc điều trị bệnh lao đủ thời gian của cả 2 giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì

Điều trị bệnh lao giai đoạn tấn công thường kéo dài 2, 3 tháng. Giai đoạn này có mục đích để tiêu diệt nhanh với số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương, từ đó ngăn chặn các vi khuẩn lao phát sinh ra đột biến kháng thuốc.

Điều trị bệnh lao giai đoạn duy trì thường kéo dài 4 - 6 tháng nhằm mục tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao có trong vùng tổn thương để tránh bệnh lao tái phát.

Đối với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị bệnh lao chuẩn cần tấn công 8 tháng, theo đó tổng thời gian điều trị có thể kéo dài: 20 tháng. Các phác đồ điều trị bệnh lao khác ngắn hơn còn đang trong quá trình thử nghiệm.

Thuốc điều trị bệnh lao phổi được Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp miễn phí, đầy đủ, liên tục các thuốc có chất lượng cho người mắc bệnh:

2.1. Các thuốc điều trị bệnh lao phổi thiết yếu (được gọi là thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 1)

• Isoniazid (H),
• Rifampicin (R),
• Pyrazinamid (Z),
• Streptomycin (S),
• Ethambutol (E).

Ngoài ra, hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 1 là:

• Rifabutin (Rfb),
• Rifapentine (Rpt).

2.2. Thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 2

Các thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 2 được phân ra thành các nhóm như sau:

• Thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 2 dạng tiêm:
  • Kanamycin (Km);
  • Amikacin (Am);
  • Capreomycin (Cm);
• Thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 2 nhóm Fluoroquinolones như:
  • Levofloxacin (Lfx);
  • Moxifloxacin (Mfx);
  • Gatifloxacin (Gfx);
  • Ciprofloxacin (Cfx);
  • Ofloxacin (Ofx);
• Thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 2 dùng theo đường uống:
  • Ethionamide (Eto);
  • Prothionamide (Pto);
  • Cycloserine (Cs);
  • Terizidone (Trd);
  • Para-aminosalicylic acid (PAS);
  • Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na);
• Thuốc điều trị bệnh lao phổi hàng 2 thuộc nhóm 5 gồm:
  • Bedaquiline (Bdq);
  • Delamanid (Dlm);
  • Linezolid (Lzd);
  • Clofazimine (Cfz);
  • Amoxicillin/Clavulanate (Amx/Clv);
  • Meropenem (Mpm);
  • Thiacetazon (T);
  • Clarithromycin (Clr).

• Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE với giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng bao gồm 4 loại thuốc điều trị bệnh lao R, H, Z, E hoặc S dùng hàng ngày; và giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng bao gồm 3 loại thuốc điều trị bệnh lao là R, H và E dùng hàng ngày. Phác đồ này dùng cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị bệnh lao bao giờ hoặc đã từng điều trị bệnh lao nhưng thời gian điều trị dưới 1 tháng). Đối với trường hợp bệnh nhân bị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid với liều 2mg/kg cân nặng và giảm liều dần trong tháng đầu tiên.
• Phác đồ IB: 2RHZE/4RH với giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng bao gồm 4 loại thuốc điều trị bệnh lao R, H, Z, E dùng hàng ngày và giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng bao gồm 2 loại thuốc điều trị bệnh lao là R và H dùng hàng ngày. Phác đồ này dùng cho bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị hoặc đã từng điều trị bệnh lao nhưng dưới 1 tháng). Lao màng tim sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng, giảm dần liều trong tháng đầu tiên.
• Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3. Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng trong đó 2 tháng đầu tiên điều trị bệnh lao với cả 5 loại thuốc S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, sau đó 1 tháng tiếp theo điều trị bệnh lao với 4 loại thuốc điều trị bệnh lao H, R, Z, E dùng hàng ngày. Giai đoạn điều trị bệnh lao duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc điều trị bệnh lao H, R và E dùng hàng ngày hoặc có thể dùng thuốc điều trị bệnh lao cách quãng 3 lần/tuần. Áp dụng phác đồ này cho bệnh lao tái phát, bệnh nhân thất thất bại điều trị, điều trị trở lại sau khi đã từng bỏ trị, người có tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị và không có điều kiện làm xét nghiệm lao đa kháng nhanh.
• Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE với giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng gồm 4 thuốc điều trị bệnh lao H, R, Z, E dùng hàng ngày và giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng với 3 loại thuốc điều trị bệnh lao là R, H, E dùng hàng ngày. Dùng để điều trị bệnh lao màng não và lao xương khớp người lớn.
• Phác đồ III B: 2RHZE/10RH với giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng bao gồm 4 loại thuốc điều trị bệnh lao H, R, Z, E dùng hàng ngày và giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 2 loại thuốc điều trị bệnh lao là R, H dùng hàng ngày. Áp dụng trong điều trị bệnh lao màng não và lao xương khớp trẻ em.
• Phác đồ IV: Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) với giai đoạn tấn công kéo dài 8 tháng, gồm 6 loại thuốc điều trị bệnh lao Z, E, Km (Cm), Lfx, Pto, Cs (PAS) và giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc điều trị bệnh lao Z, E, Lfx, Pto, Cs (PAS) hàng ngày với tổng thời gian điều trị là 20 tháng áp dụng điều trị bệnh lao đa kháng thuốc.

Trong quá trình điều trị bệnh lao người bệnh cần được theo dõi các vấn đề như sau:

• Theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc điều trị bệnh lao.
• Đánh giá đáp ứng lâm sàng, hình ảnh X-quang và tác dụng phụ của thuốc điều trị bệnh lao. Đối với bệnh lao ở trẻ em phải cân cân nặng của trẻ hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc điều trị bệnh lao theo cân nặng.
• Xét nghiệm đờm theo dõi: 3 lần
  • Đối với phác đồ điều trị bệnh lao 6 tháng: Xét nghiệm đờm cuối tháng 2, 5 và 6.
  • Phác đồ điều trị bệnh lao 8 tháng: Xét nghiệm đờm cuối tháng 3, 5,7 (hoặc 8).
• Xử trí kết quả xét nghiệm đờm thu được từ bệnh nhân:
  • Phác đồ I (bao gồm IA và IB), nếu xét nghiệm đờm của bệnh nhân còn AFB(+) ở cuối tháng thứ 2 thì chuyển điều trị duy trì. Thực hiện tiếp xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ở cuối tháng thứ 3. Nếu cuối tháng 3 còn AFB(+) phải chuyển đờm làm Hain test, Xpert MTB/RIF (hoặc nuôi cấy và làm kháng sinh đồ).
  • Đối với phác đồ II, nếu AFB (+) cuối tháng thứ 3 thì chuyển đờm làm Hain test, Xpert MTB/RIF (hoặc nuôi cấy và kháng sinh đồ).

Bệnh nhân điều trị bệnh lao ở bất kỳ thời điểm điều trị nào với các thuốc điều trị bệnh lao hàng 1, khi đã xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì cần chỉ định điều trị bệnh lao theo phác đồ IV.

Có thể thấy quá trình điều trị bệnh lao kéo dài rất lâu, do đó hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Sử dụng thuốc điều trị bệnh lao cần phải tuân thủ nghiêm ngặt, việc bỏ thuốc hoặc ngắt quãng điều trị sẽ khiến vi khuẩn kháng thuốc, phải áp dụng phác đồ khác nhiều thuốc hơn, thời gian điều trị kéo dài hơn.