Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cắt cơ thắt lỗ đường mật

Sỏi đường mật là nguyên nhân chính gây ra tình trạng viêm đường mật, do cản trở dịch mật lưu thông. Viêm đường mật có thể gây ra biến chứng nguy hiểm, có thể gây ảnh hưởng tới tính mạng nếu không được điều trị sớm. Việc điều trị bằng phương pháp nội soi can thiệp cắt cơ oddi, lấy sỏi là biện pháp ngày càng được sử dụng phổ biến.

Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cắt cơ thắt lô đường mật là tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng rồi cắt cơ Oddi với mục đích để lấy sỏi ống mật chủ, thắt lỗ thủng đường mật hoặc đặt stent đường mật.

Sỏi ống mật chủ không phải tình trạng hiếm gặp, thông thường sỏi đường mật khó nhận biết và khi xuất hiện viêm đường mật mới gây ra các triệu chứng. Đây là nguyên nhân gây ra các triệu chứng như đau vùng hạ sườn phải, sốt, rối loạn tiêu hóa...

Khi tình trạng này kéo dài đặc biệt cản trở dịch mật và dịch tụy nguy cơ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn đường mật, viêm phúc mạc mật, nhiễm khuẩn huyết...

Một số trường hợp chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng bảo gồm:

• Cắt cơ thắt đường mật để lấy sỏi ống mật chủ, đặt stent đường mật.

Một số chống chỉ định:

• Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim, bệnh tim phổi nặng.
• Người bệnh dị ứng thuốc cản quang.
• Người bệnh rối loạn đông máu nặng, người bệnh giảm tiểu cầu nặng.
• Đạng sử dụng các loại thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, dùng thuốc chống đông máu.

2.1 Chuẩn bị

Người thực hiện: Bác sĩ chuyên làm nội soi mật tụy ngược dòng, nhân viên gây mê, điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải biết cách sử dụng máy C- Arm.

Phương tiện, thuốc, vật tư y tế tiêu hao:

• Phương tiện: Phòng nội soi cho phép việc chiếu tia X, có hệ thống oxy, máy x quang tăng sáng, hệ thống nội soi tá tràng, nguồn cắt và đốt, máy theo dõi chỉ số sinh tồn, dụng cụ cấp cứu, áo chì.
• Thuốc mê và tiền mê: Midazolam 5mg từ 1 đến 4 ống, Fentanyl 0,1mg từ 1-3 ống, Propofol 20 ml 1- 4 ống; Thuốc cản quang 50ml như telebrix, Xenetix.
• Vật tư y tế: catheter, guidewire, dao cắt cơ vòng Oddi, găng tay, áo phẫu thuật.

Người bệnh

• Cần phải nhịn ăn và uống trong khoảng ít nhất 8h trước khi nội soi.
• Thông báo với bác sĩ các loại thuốc đang được sử dụng, tiền sử bệnh tật và tiền sử dị ứng của bản thân.
• Xét nghiệm đầy đủ các yếu tố nguy cơ để loại trừ nguyên nhân biến chứng. Các xét nghiệm cơ bản như: Chức năng gan, chức năng thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, điện tâm đồ.
• Bệnh nhân hay gia đình được giải thích để hiểu rõ về phương pháp điều trị, lợi ích và tai biến có thể xảy ra, để đồng ý thực hiện thủ thuật, phối hợp khi thực hiện.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch hiệu quả cho bệnh nhân.

2.2 Các bước tiến hành

Trước khi tiến hành thủ thuật cần đánh giá chức năng sinh tồn của người bệnh để đảm bảo an toàn và bệnh nhân đã tuân thủ nhịn ăn trước đó. Tiến hành gây mê cho người bệnh, chọn phương pháp gây mê phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

Sau khi người bệnh đã được tiến hành gây mê và rơi vào trạng thái mê, sẽ tiến hành thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng gồm các bước sau:

2.2.1 Bước 1: Đưa nội soi xuống tá tràng

Đưa máy nội soi qua miệng vào thực quản, do qua vùng bán mù nên không quan sát hết được thực quản, tiếp đến đưa máy tới dạ dày, tiếp theo đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến vị trí của lỗ môn vị rồi qua môn vị vào hành tá tràng.

Vào đoạn II tá tràng, quay chỉnh đầu ống nội soi sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và nhú tá lớn (papilla). Thường để ống nội soi ở vị trí cho phép quan sát một cách trực diện với papilla nhằm phục vụ việc luồn catheter được thuận lợi.

2.2.2 Bước 2: Tìm vị trí Papilla

Papilla nằm ở đoạn II của tá tràng có hình dạng và kích thước khác nhau. Đặc điểm chính của papilla là có màu hồng sẫm hơn màu của niêm mạc tá tràng, trên có nếp niêm mạc to trùm lên gọi là mũ papilla, ở trên đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có nhiều kích thước to nhỏ khác nhau, qua vị trí lỗ này có thể thấy dịch mật từ ống mật chảy vào tá tràng.

2.2.3 Bước 3: Luồn Catheter vào nhú tá lớn và bơm thuốc cản quang

Để đầu catheter đối diện với vị trí nhú tá lớn, sau đó đẩy từ từ vào đường mật chính. Đưa catheter sau vào khoảng 3 đến 5cm để phục vụ việc chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở vị trí ngã 3 đường mật. Khi đó bơm thuốc cản quang thì thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

2.2.4 Bước 4: Bơm thuốc chụp đường mật

Đưa thuốc cản quang đã được pha loãng vào đường mật qua catheter, số lượng thuốc cản quang tùy theo mức độ giãn của đường mật. Khi chụp ống tụy không nên bơm quá nhiều thuốc cản quang vì sẽ làm tăng áp lực đường tụy, dễ gây biến chứng viêm tuỵ.

2.2.5 Bước 5: Cắt cơ thắt lỗ đường mật

Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi đã thực hiện chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng oddi ở đường mật. Vị trí cắt cơ vòng Oddi phía đường mật là từ 11 đến 12 giờ.

Để việc cắt cơ vòng Oddi thuận lợi, dao cắt cần tiếp xúc với niêm mạc của papilla ở vị trí 1/3 trong và 2/3 ngoài.

2.3 Theo dõi khi nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ thắt lỗ đường mật

• Theo dõi những biến chứng có thể xảy ra do thuốc gây mê gây ra như suy hô hấp, sốc phản vệ, tụt huyết áp, hạ nhiệt độ.
• Theo dõi nhằm phát hiện sớm viêm tụy cấp: Các dấu hiệu như đau bụng nhiều, nôn, buồn nôn, cận lâm sàng xét nghiệm men amylase và lipase sau thực hiện thủ thuật tăng.
• Theo dõi tai biến thủng tá tràng: Các dấu hiệu như đau bụng dữ dội, khám thấy phản ứng thành bụng dương tính, chụp cắt lớp vi tính nếu thấy nghi ngờ thủng gây chảy dịch ra khoang sau phúc mạc.

2.4 Tai biến và xử lý tai biến

• Viêm tụy cấp: Xử trí nhịn ăn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, dùng thuốc kháng sinh nếu có những biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có tình trạng nhiễm trùng đường mật.
• Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi rất hiếm khi gặp: Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.
• Chảy máu: Tiến hành nội soi để cầm máu, dùng thuốc cầm máu.

Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cắt cơ thắt lỗ đường mật được dùng để điều trị cũng như dự phòng những nguy cơ biến chứng do sỏi ống mật chủ gây ra. Tuy nhiên đây là một thủ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ phải là người có kinh nghiệm để hạn chế tối đa được những biến chứng không đáng có.