Nội soi mật tụy ngược dòng - Khi đưa dây soi đến bóng Vater cần chú ý những gì?

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Nội soi mật tụy ngược dòng là kỹ thuật nội soi dùng để khảo sát và điều trị các bệnh lý đường mật, ống tụy, và túi mật. Ống mật là các ống dẫn dịch mật từ gan và túi mật; còn ống tụy dẫn dịch tụy từ tụy. Cả hai ống này đều đổ dịch vào tá tràng, là phần đầu tiên của ruột non. Vậy nội soi mật tụy ngược dòng được thực hiện như thế nào và khi đưa dây soi đến bóng Vater cần chú ý những gì?

Một bệnh nhân bị vàng da, thăm khám nội soi phải được thực hiện với 2 mục đích: thiết lập chẩn đoán và giải pháp điều trị. Những mục tiêu này không thể hoàn thành khi sử dụng ống soi thẳng, vì vậy không nên cố gắng thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng ở bệnh nhân biểu hiện tắc mật hoặc nghi ngờ tắc nghẽn trừ khi bác sĩ nội soi có khả năng thực hiện điều trị dẫn lưu. Vì thế một bác sĩ nội soi chưa có kinh nghiệm hoặc một người chưa từng thực hiện cắt cơ vòng hoặc chưa đặt nòng (stent), không nên cố thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng trừ khi người này đưa ra được hướng điều trị giảm áp.

Trong trường hợp người nội soi chưa có kinh nghiệm thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng điều trị thì một bác sĩ ngoại khoa hoặc X quang phải túc trực sẵn sàng để đưa ra giải pháp điều trị giải áp tức thời sau khi nội soi xác định chứng cớ tắc nghẽn. Trong một số trường hợp, dù bác sĩ nội soi có kinh nghiệm vẫn có thể thất bại trong việc điều trị giảm áp, nhưng thông thường một người có kinh nghiệm tối thiểu cũng thực hiện được quá trình này với mục đích cụ thể.

Sau khi đưa ống soi qua tá tràng, ống soi có thể giữ ở một vị trí để tiếp cận được với nhú Vater. Ưu điểm chính của nội soi mật tụy ngược dòng so với chụp đường mật qua da là cho phép khảo sát niêm mạc của đường tiêu hóa trên, qua đó cung cấp các thông tin cần thiết liên quan đến nhiều bệnh lý và các triệu chứng phức tạp đặc biệt là bệnh lý viêm và ung thư của nhú Vater. Ống nội soi tá tràng thế hệ mới với góc nhìn rộng cho phép quan sát được đoạn cuối thực quản, và khi ống soi được điều khiển ở vị trí thích hợp sẽ cho thấy lòng môn vị. Đương nhiên dạ dày cần phải được khảo sát kỹ trước khi đưa ống soi qua tá tràng. Nên khảo sát toàn bộ dạ dày, đoạn nối dạ dày-thực quản vì điều này đem lại một số thông tin bệnh lý quan trọng. Việc quan sát đoạn nối thực quản-dạ dày trở nên rõ ràng hơn với ống soi nhìn bên nhờ vào sự uốn cong dễ dàng của đầu ống soi nên không bỏ sót các thương tổn ở vùng tâm-phình vị.

Dạ dày được xem là cơ quan cần khảo sát chứ không phải là một cái ống dẫn mà thông qua đó ống soi có thể tiếp cận đến bóng Vater. Quan sát kỹ trong khi nội soi có thể đánh giá được chức năng sinh lý của dạ dày-tá tràng. Quan sát nhu động trong quá trình nội soi giúp đánh giá chức năng dạ dày và có thể loại trừ bệnh lý viêm nhiễm và tình trạng thâm nhiễm cứng của niêm qua đó mạc. Sự đè ép từ bên ngoài vào thành sau của dạ dày là dấu hiệu quan trọng phù hợp liên quan đến bệnh lý tụy, cả bệnh lý ác tính và lành tính. Nang giả tụy có thể đè vào thành sau của dạ dày, làm hẹp lòng dạ dày và ảnh hưởng đến khả năng co dãn của dạ dày. Đánh giá chức năng của hang vị cũng như là tính mềm dẻo và nhiễm cứng cũng quan trọng trong việc khảo sát toàn bộ dạ dày cho cả hai bệnh lý viêm nhiễm và bệnh ác tính. Nhiễm cứng hang vị là dấu hiệu quan trọng và phải được chú ý trong quá trình nội soi.

Môn vị được xác định thường nằm ở vị trí 6 giờ trên màn hình và quan sát ống môn vị kỹ trước khi ống soi đi qua. Thành tá tràng thường nhìn thấy thoáng qua, trừ khi người soi dừng lại quan sát đầy đủ các vách của nó. Cũng cần chú ý là với sự thăm khám cẩn thận qua nội soi, tình trạng bệnh lý của tá tràng có thể được xác định mà người ta thấy rằng khoảng 10% các loét tá tràng nhà máy soi ánh sáng bên (máy soi mật-tụy ngược dòng) phát hiện được trong khi máy nội soi ánh sáng thẳng đã bỏ sót.

Khi tiếp cận được vùng bóng Vater, bác sĩ nội soi phải luôn quan sát kỹ cấu trúc quanh bóng. Theo các tác giả, điều này được thực hiện tốt với máy soi tá tràng có ánh sáng chiếu bên.

Những túi thừa tá tràng được tìm thấy có liên quan chặt chẽ với nhú tá lớn nhưng không thường gặp, Hughes & Kernult 1954 phát hiện vấn đề này trong 20% các trường hợp của họ. Trong khi đó Dowby và cộng sự (1962) phát hiện túi thừa quanh nhú tá tràng chiếm 10%.
Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn và OMC và ống tụy. May thay, chúng thường có cổ (miệng) rộng. Những túi thừa này bản thân nó không có triệu chứng nhưng nếu nó nằm cạnh nhú tá lớn sẽ gây ảnh hưởng đến bóng gan-tụy, nhất là khi túi thừa nằm phía trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việc đặt catheter (đây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật đặt catheter thất bại) hay dễ thủng khi cắt cơ vòng qua nội soi).

Túi thừa quanh nhú có thể có một, hai hoặc ba đặt ra vấn đề là xác định nhú và định hướng chính xác cấu trúc này để nội soi thông vào (đặt catheter ).
Một số hình ảnh quanh nhú Vater đã được ghi nhận được trong lúc làm nội soi mật tụy ngược dòng cho thấy sự hiện diện của túi thừa tá tràng khoảng 20%.
Nhằm mục đích hướng dẫn và định hướng, nhú được xác định vị trí của nó trên thành của miệng túi thừa. Nhú nằm trong túi thừa là vị trí rất khó xác định để đặt catheter thông vào nó, đặc biệt khi nhú nằm ở thành dưới túi thừa. Việc đánh giá nhú ở tình huống này có thể khó khăn và cần có những nguyên tắc để thông vào nó như là ống nội soi phải ở tư thế thẳng (short route) với bệnh nhân nằm sấp thuận lợi hơn có thể xác định nhú và cho hình ảnh chụp mật-tụy. Nếu có hơn một túi thừa, ống soi tư thế ngắn (60-65 cm) cho phép xác định túi thừa và vị trí nhú. Nếp dọc sẽ nhìn thấy hướng về túi thừa, khẳng định rằng nhú được định vị trong túi thừa đó. Hơn nữa nhú tá bé hầu như không bao giờ nằm trong túi thừa, thường nằm phía trên nhú Vater. Người ta có thể sử dụng tính chất này để xác định nhú tá lớn vì đôi khi không tìm thấy lỗ nhú thì lúc này phải làm phép loại trừ là nó nằm ở D1, D. hay ở túi thừa. Nếu có túi thừa thì nó sẽ định vị giữa cuối túi thừa đến nhú tá bé.

Rối loạn chức năng cơ vòng gây ra là do sự thay đổi về giải phẫu bất thường hoặc sự thay đổi kết hợp với túi thừa cạnh nhú. Sự hiện diện của dị vật (bezoar) có thể làm lệch chức năng dẫn lưu của ống mật-tụy và có thể gây ra đau quặn mật và viêm tụy cấp. Nếu nhú nằm dưới túi thừa tiếp giáp với thành túi thừa, rối loạn chức năng tương tự sẽ xảy ra. Có thể xác định hiện tượng này bằng cách khảo sát kỹ nhú và nghiên cứu hoạt động của nó trong quá trình nhu động. Nhu động có thể ép túi thừa và cuối cùng là gây ra rối loạn chức năng sinh lý của cơ nhú. Vì vậy cắt cơ vòng có thể cho phép thực hiện để không còn xảy ra tình trạng này, đặc biệt nếu có dãn đường mật và có biểu hiện rối loạn chức năng gan.