Tổn thương thường gặp xung quanh bóng Vater

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn và ống mật chủ và ống tụy, lấy bỏ nó có thể là một quá trình liều lĩnh, May thay, chúng thường có cổ (miệng) rộng. Những túi thừa này bản thân nó không có triệu chứng nhưng nếu nó nằm cạnh nhú tá lớn sẽ gây ảnh hưởng đến bóng gan-tụy, nhất là khi túi thừa nằm phía trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việc đặt catheter (đây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật đặt catheter thất bại) hay dễ thủng khi cắt cơ vòng qua nội soi.

Túi thừa quanh nhú có thể có một, hai hoặc ba đặt ra vấn đề là xác định nhú và định hướng chính xác cấu trúc này để nội soi thông vào.

Theo các tác giả, nội soi mật tụy ngược dòng cho thấy sự hiện diện của túi thừa tá tràng khoảng 20%". Việc đánh giá nhú ở tình huống này có thể khó khăn và cần có những nguyên tắc để thông vào nó như là ống nội soi phải ở tư thế thẳng (short route) với bệnh nhân nằm sấp thuận lợi hơn có thể xác định nhú và cho hình ảnh chụp mật-tụy. Nếu có hơn một túi thừa, ống soi tư thế ngắn (60-65 cm) cho phép xác định túi thừa và vị trí nhú. Nếp dọc sẽ nhìn thấy hướng về túi thừa, khẳng định rằng nhú được định vị trong túi thừa đó. Hơn nữa nhú tá bé hầu như không bao giờ nằm trong túi thừa, thường nằm phía trên nhú Vater. Người ta có thể sử dụng tính chất này để xác định nhú tá lớn vì đôi khi không tìm thấy lỗ nhú thì lúc này phải làm phép loại trừ là nó nằm ở D1, D. hay ở túi thừa. Nếu có túi thừa thì nó sẽ định vị giữa cuối túi thừa đến nhú tá bé.

Rối loạn chức năng cơ vòng gây ra là do sự thay đổi về giải phẫu bất thường hoặc sự thay đổi kết hợp với túi thừa cạnh nhú. Sự hiện diện của dị vật (bezoar) có thể làm lệch chức năng dẫn lưu của ống mật-tụy và có thể gây ra đau quặn mật và viêm tụy cấp. Nếu nhú nằm dưới túi thừa tiếp giáp với thành túi thừa, rối loạn chức năng tương tự sẽ xảy ra. Có thể xác định hiện tượng này bằng cách khảo sát kỹ nhú và nghiên cứu hoạt động của nó trong quá trình nhu động. Nhu động có thể ép túi thừa và cuối cùng là gây ra rối loạn chức năng sinh lý của cơ nhú. Vì vậy cắt cơ vòng có thể cho phép thực hiện để không còn xảy ra tình trạng này, đặc biệt nếu có dãn đường mật và có biểu hiện rối loạn chức năng gan.

Những tổn thương quanh bóng như u ống tuyến hoặc tổn thương dạng polyp có thể gây ra rối loạn đường mật-tụy tái phát từng đợt. Một polyp có cuống, chân khá rộng đủ để gây ra tắc nghẽn lối ra của dạ dày khi polyp sa vào trong dạ dày và ở khía cạnh khác, chân polyp có thể gây ra tắc nghẽn tạm thời ống tụy và gây tình trạng viêm tụy.

Điều quan trọng là người nội soi phải xác định rằng cả hai ống mật-tụy là không nằm trong chân polyp trước khi xem xét cắt polyp . Cấu trúc quan trọng này thường nằm trong chân polyp và tai biến nặng sẽ xảy ra sau khi cắt polyp cần phải can thiệp bằng ngoại khoa hoặc nội soi.
Tác giả đề nghị trước khi cắt polyp ở vùng quanh nhú, nên thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng chẩn đoán để xác định hệ thống ống. Một khi cấu trúc quan trọng này được xác định, việc cắt polyp có thể được thực hiện.

Bướu nhú Vater thường gây ra tình trạng tắc nghẽn đường mật rất thấp và đôi khi tắc ống tụy một đoạn ngắn vùng nhú. Ở bệnh nhân u bóng Vater thường có biểu hiện vàng da tắc mật và đôi khi viêm tụy cấp. Nếu chỉ định ngoại khoa không được xem xét ở bệnh nhân bị ung thư nhú Vater thì phải cố gắng điều trị giải áp một hoặc hai hệ thống mật-tụy. Nhưng thông thường chỉ giải áp mật, vì vàng da là biến chứng chính của ung thư nhú Vater. Sau đây là một số hình ảnh khác nhau thấy qua nội soi cho thấy ung thư (carcinoma) của bóng Vater và chỉ có nội soi tá tràng mới cho hình ảnh rõ nét nhất.

Có những tổn thương dạng loét nhưng lại là hình ảnh gian tiếp của carcinoma xâm lấn. Tổn thương là mảng loét của tá tràng thường kết hợp với u tụy xâm lấn. Sự hiện diện của nó có thể gây thêm khó khăn cho quá trình nội soi, vì thế đòi hỏi phải có kỹ năng thuần thục và kiên nhẫn để chẩn đoán đúng và điều trị giải áp. Khảo sát kỹ bất kỳ tổn thương ở tá tràng có ý nghĩa lớn trong xử lý, sinh thiết nhiều mẫu phải được thực hiện để xác định chẩn đoán và cuối cùng ngoại khoa hoặc X quang can thiệp hoặc nội soi có thể đề nghị đặt stent điều trị làm giảm vàng da ) để kéo dài tạm thời.
Hiển nhiên phương pháp tốt để xác định tổn thương vùng nhú là nội soi.
Nhiều tác giả ủng hộ việc sử dụng nội soi mật-tụy ngược dòng để khảo sát hình ảnh tá tràng vào mục đích này, vì tổn thương được thấy trực tiếp bề mặt của bướu
và có thể sinh thiết được.

Bác sĩ nội soi gặp trường hợp ung thư đã gây ra tình trạng tắc nghẽn đường mật trên một bệnh nhân bị ung thư bóng Vater đã cho di căn gan. Nội soi ở bệnh nhân vàng da nếu có điều trị thì phải lưu ý đến chức năng đông máu và có thể cho thêm thông tin về quá trình bệnh lý ví dụ như bằng chứng giãn tĩnh mạch thực quản là biểu hiện thứ phát của tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc xác định tổn thương dạng loét chứng minh được nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa nặng nhất là ở bệnh nhân có vàng da.

Điều này đã đóng góp rất quan trọng trong việc xử lý và theo dõi chăn sóc bệnh nhân. Tuy nhiên, bác sĩ nội soi nên sử dụng ống soi nhìn bên để khảo sát tá tràng và vùng bóng Vater, bởi vì ống soi nhìn thẳng không cho phép khảo sát đầy đủ đoạn D2 vì vùng bóng Vater chỉ nhìn thấy theo kiểu tiếp tuyến và hiếm khi nhìn được trực tiếp bề mặt, khiến cho việc khảo sát không hoàn toàn và không nhìn thấy trực tiếp được nhú.

Nếu bác sĩ nội soi cảm thấy thuận lợi trong việc sử dụng ống soi thẳng để khảo sát đầy đủ thực quản và dạ dày, họ có thể hoàn thành việc thăm khám với ống soi thẳng và sau đó thực hiện thăm khám với ống nhìn bên để khảo sát nhu và đặt thông dò sau đó. Theo kinh nghiệm, khi sử dụng ống soi nhìn thẳng, định hướng các cấu trúc trong tá tràng không chính xác dẫn đến việc chẩn đoán không phù hợp. Ví dụ một tổn thương nghĩ là bóng Vater khi nhìn với máy soi thẳng nhưng thực ra là tổn thương dạng bướu ở thành tá tràng khi khảo sát với máy nhìn bên.

Kết luận
Bác sĩ nội soi nên thiết lập mối quan hệ tốt với bác sĩ X quang giỏi cũng như với bác sĩ ngoại khoa nếu như bác sĩ nội soi là chuyên về nội tiêu hóa vì những người này có khả năng hỗ trợ hoặc trực tiếp giảm áp ngay lúc đầu hoặc trong quá trình thực hiện phương pháp. Việc nuôi dưỡng mối quan hệ có tính chất hỗ trợ như thế rất quan trọng trong việc thiết lập một trung tâm nội soi mật-tụy. Nếu bác sĩ nội soi có kinh nghiệm thực hiện dẫn lưu đường mật qua da nhưng không thực hiện được điều trị giảm áp qua nội soi thì bệnh nhân có thể thay đổi vị trí thích hợp trên bàn và cho phép thực hiện đặt catheter dẫn lưu mật qua da (PTBD = Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage). Vì vậy bác sĩ nội soi có thể đưa ra chiến lược xử trí giúp tránh can thiệp ngoại khoa không cần thiết mà điều này có thể xảy ra do bác sĩ nội soi thiếu kinh nghiệm trong nội soi điều trị (nội soi ĐT) hoặc nội soi thất bại.