Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Ngọc Thắng - Bác sĩ Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
Ung thư thận bao gồm ung thư tế bào thận, sarcoma thận và u lympho thận nguyên phát... trong đó ung thư tế bào thận (Renal Cell Carcinoma-RCC) chiếm tới hơn 90% các trường hợp, nên trong bài này chỉ đề cập nội dung ung thư tế bào thận. Ung thư tế bào thận đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ác tính hệ tiết niệu và chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới.
1. Nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh
U thận mới đầu ở nhu mô, khối ung thư to dần, phá vỡ bao thận và lan ra ngoài tới lớp mỡ quanh thận, xâm lấn các tạng gần như đại tràng, gan.
Ung thư tế bào thận di căn theo các đường bạch huyết và tĩnh mạch. Theo đường bạch huyết, ung thư tế bào thận di căn vào các hạch thắt lưng, động mạch chủ rồi đến các hạch sau phúc mạc, bụng, trung thất... có khi lên hạch thượng đòn, nách, cổ. Theo đường tĩnh mạch u di căn vào tĩnh mạch chủ rồi đến các hạch sau phúc mạc bụng, trung thất và xa hơn vào các tạng xa như phổi, gan, xương, thượng thận, thận bên kia, não..
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên một vài yếu tố được cho là có tác động đến sự xuất hiện bệnh.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ gây ung thư thận, khoảng 30% nam giới và khoảng 24% nữ giới hút thuốc là bị ung thư thận. Thời gian hút thuốc càng lâu và số lượng thuốc lá tiêu thụ càng nhiều thì nguy cơ mắc bệnh càng cao.
Nhiều độc tố được tìm thấy trong khói thuốc lá có thể gây tổn thương DNA của các tế bào trong đó người ta nói nhiều đến benzo (a) pyrene là chất gây tổn thương gen p53 - một gen có vai trò mã hóa cho protein p53 là một protein có vai trò bảo vệ các tế bào của cơ thể chống lại ung thư
Các cacbua hydro thơm đa vòng như 3’ - 5’ benzo - pyrene cũng được cho là có liên quan đến sự xuất hiện ung thư thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy, công nhân một số ngành có tiếp xúc với cacbua hydro thơm đa vòng như 3’ - 5’ benzo - pyrene có tỷ lệ mắc bệnh cao như nghề in, hoá chất, nhuộm hoặc tiếp xúc với xăng dầu.
Yếu tố di truyền: bệnh có thể xuất hiện ở nhiều người trong cùng gia đình. Những người bị khuyết đoạn ở nhiễm sắc thể số 3 hoặc chuyển vị của các nhiễm sắc thể số 3 và nhiễm sắc thể số 8 cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao.
2. Giải phẫu bệnh
2.1 Đại thể
U thường xuất phát từ vùng vỏ thận, sau đó có thể xâm lấn vào đài bể thận, xâm lấn, phá vỡ vỏ thận ra tổ chức xung quanh. Mặt cắt khối u thường có màu vàng đậm hay nhạt, xen kẽ có những chỗ hoại tử, chảy máu hoặc vôi hóa, có vỏ bao bọc, có nhiều mạch máu tăng sinh.
2.2 Vi thể
Ung thư tế bào thận thường xuất phát từ biểu mô ống lượn gần, gồm các đám tế bào đứng sát nhau, được ngăn cách bởi mô liên kết thưa. Các tế bào này xếp thành cấu trúc dạng nang. Tế bào có hình tròn hoặc đa giác, nhân nhỏ, bào tương rộng và sáng chứa các chất glycogen, cholesterol, mức độ biệt hóa khác nhau (thường gọi là u tế bào sáng).
3. Triệu chứng lâm sàng
3.1 Đái máu
Là triệu chứng thường gặp (80% trường hợp). Đái máu với đặc điểm: thường là đại thể, toàn bãi, không có máu cục, đái máu vô chứng, vô cớ.
Một số trường hợp có thể đái máu vi thể hoặc đái máu nhiều, có máu cục, cũng có thể có cơn đau quặn thận.
3.2 Đau vùng thắt lưng
Với tính chất đau âm ỉ, do u phát triển to ra làm căng bao thận. Một số trường hợp có thể có cơn đau quặn thận do máu cục làm tắc nghẽn đường niệu.
3.3 Sờ thấy khối u vùng thắt lưng
Trong trường hợp bệnh nhân đến khám muộn. Có thể khám thấy một khối u rắn bờ không đều hay gồ ghề, ít di động.
Đái máu, đau thắt lưng và khối u vùng thắt lưng được xem là 3 triệu chứng kinh điển của ung thư thận.
3.4 Các triệu chứng khác
+ Có thể phát hiện giãn tĩnh mạch tinh cùng bên với u thận.
+ Sốt kéo dài dai dẳng do hoại tử trong thận hay các chất sinh nhiệt của ung thư tế bào thận.
+ Đa hồng cầu, kèm theo đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, ngứa tê các chi, rối loạn thị giác.
+ Tình trạng toàn thân giảm sút nhanh chóng, chán ăn, suy nhược, thiếu máu, sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng.
+ Gan to, nhẵn, không đau, kèm theo phosphatase kiềm tăng, tỷ lệ prothrombin giảm, albumin máu giảm (hội chứng Stauffer).
+ Tăng huyết áp do u tiết nhiều renin hay do chèn ép động mạch thận.
3.5 Triệu chứng do di căn đến các cơ quan khác
Trong trường hợp di căn của ung thư vào phổi, gan, xương và các tạng khác, bệnh nhân có thể đến khám với các triệu chứng của các cơ quan này.
Hoặc ngược lại ung thư được phát hiện một cách tình cờ, khi chưa có dấu hiệu lâm sàng, nhân khi chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm, chụp CT Scanner, chụp phổi... Các trường hợp này ngày càng nhiều nhờ sự phổ cập của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
4. Triệu chứng cận lâm sàng
4.1 Siêu âm
Đây là một phương pháp hay được áp dụng, có giá trị vì có khả năng phát hiện u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng.
Hình ảnh trên siêu âm là một khối tăng âm. Siêu âm đo được kích thước, đánh giá được vị trí khối u, tình trạng xâm lấn và hình thái đài bể thận.
Siêu âm có thể phát hiện di căn ở gan, hạch, huyết khối ở tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ...
4.2 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận không đều, to hơn bình thường, có thể kèm theo hình ảnh vôi hóa.
4.3 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV)
Có thể thấy có thể thấy các hình cắt cụt, đôi khi thấy hình ảnh chèn ép, kéo dài, đẩy chệch hướng các đài thận.
U ở cực dưới thận còn có thể cho hình ảnh chèn ép niệu quản.
Ngoài ra phim UIV còn cho thấy khả năng tiết thuốc và lưu thông thuốc của từng thận.
Trong một số trường hợp ung thư tế bào thận quá lớn, hủy hoại gần hết nhu mô thận hay làm tắc tĩnh mạch thận, hoặc máu cục chèn ép các đài bể thận, thận sẽ không tiết thuốc cản quang vào đài bể thận.
4.4 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán ung thư thận, trên phim chụp cắt lớp vi tính đánh giá được vị trí khối u, kích thước, ranh giới và mức độ xâm lấn của khối u. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính đánh giá được tình trạng nhu mô thận lành và thận đối diện.
Ung thư tế bào thận thường được thể hiện như một khối không thuần nhất, tỷ trọng ngang hoặc kém so với nhu mô thận. Sau khi tiêm thuốc cản quang u nổi rõ lên là một vùng có tỉ trọng lớn so với nhu mô thận lành ở thì động mạch. Các vùng hoại tử thì kém tỉ trọng hơn.
Ngoài ra phim chụp cắt lớp vi tính còn phát hiện được các di căn hạch, gan...
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy phát hiện tổn thương chính xác hơn phim chụp cắt lớp vi tính thông thường, đặc biệt là tình trạng xâm lấn vào đài bể thận, mạch máu, di căn hạch và di căn xa.
4.5 Chụp động mạch thận
Chụp động mạch là một phương pháp để chẩn đoán quan trọng đối với các u thận. Phương pháp này cho phép thấy được sự tưới máu rất mạnh, hình ảnh tăng sinh của hệ động mạch cùng các hồ máu, thời gian máu quay về tĩnh mạch nhanh, hình ảnh vô mạch do hoại tử. Một số ung thư tế bào thận lại ít được tưới máu (10% các ung thư thận).
Phương pháp này là một phương pháp để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt quan trọng đối với các u thận.
Cổ điển chụp động mạch thận thường được áp dụng bằng phương pháp Seldinger. Hiện nay người ta áp dụng chụp CT nhiều lớp cắt, lấy phim ở thì động mạch thận.
Chụp động mạch thận còn có thể kết hợp làm tắc động mạch thận để tiến hành phẫu thuật thuận lợi.
4.6 MRI
- Trên phim MRI đánh giá được vị trí khối u, kích thước, ranh giới và mức độ xâm lấn của khối u
- Giúp cho việc phân biệt một khối u nang và một khối u đặc, phát hiện các huyết khối trong hệ tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ.
4.7 Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Thường thì ít thay đổi
- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm nếu đái máu kéo dài
- Bạch cầu có thể tăng nếu bội nhiễm ở khối u
- Các xét nghiệm sinh hoá: ít thay đổi. Nồng độ calci máu tăng do ung thư tiết chất giống hormone tuyến cận giáp, hoặc di căn vào xương gây kích thích các huỷ cốt bào hoạt động.
- Một số Marker như: E-Cadherin, p53, VEGF (vascular endothelial growth factor) đang được nghiên cứu nhưng mức độ đặc hiệu của các Marker này cho đến nay chưa rõ ràng.
5. Phân chia giai đoạn
5.1 Phân chia theo TNM
T (Khối u)
- T1 U có kích thước < 7cm, khu trú trong thận;
- T2 U có kích thước ≥ 7cm, khu trú trong thận;
- T3 U lan ra đến tĩnh mạch lớn hoặc thâm nhiễm tuyến thượng thận hoặc tổ chức mỡ quanh thận, nhưng chưa lan ra khỏi cân Gerota;
- T3a U xâm nhiễm tuyến thượng thận hoặc bao mỡ quanh thận, nhưng chưa xâm lấn cân Gerota;
- T3b U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ;
- T4 U xâm lấn ra ngoài cân Gerota.
N (Hạch)
Hạch lympho vùng là những hạch ở rốn thận, quanh động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Việc xâm lấn phía đối diện không ảnh hưởng đến tiêu chuẩn phân loại của N:
- N0 Không có hạch di căn;
- N1 Di căn 1 hạch vùng;
- N2 Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng dưới 5 cm;
- N3 Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng trên 5 cm.
M (Di căn xa)
- Mx không xác định được di căn xa;
- M0 Không có di căn xa;
- M1 Có di căn xa.
5.2 Phân chia giai đoạn
| Giai đoạn I: | T1 | N0 | M0 |
| Giai đoạn III: | T1 | N1 | M0 |
| Giai đoạn III: | T1 | N1 | M0 |
| T2 | N1 | M0 | |
| T3a | N0, N1 | M0 | |
| T3b | N0, N1 | M0 | |
| Giai đoạn IV: | T4 | Mọi N | M0 |
| Mọi T | N2, N3 | M0 | |
| Mọi T | Mọi N | M1 |
5.3. Phân chia giai đoạn theo Robson
Giai đoạn I: U khu trú tại nhu mô thận.
Giai đoạn II: U khu trú tại lớp mỡ quanh thận.
Giai đoạn IIIA: U xâm lấn tĩnh mạch thận.
Giai đoạn IIIB: U xâm lấn hạch lân cận.
Giai đoạn IIIC: U xâm lấn cả hạch lân cận và tĩnh mạch thận.
Giai đoạn IVA: U xâm lấn tạng lân cận.
Giai đoạn IVB: Đã có di căn xa.
6. Chẩn đoán
6.1 Chẩn đoán xác định dựa vào
Lâm sàng:
- Đau vùng thắt lưng .
- Đái ra máu vô cớ.
- Khối u vùng thắt lưng.
Cận lâm sàng:
- Siêu âm: khối tăng âm bất thường ở nhu mô thận.
- X-quang: Trên phim chụp cắt lớp vi tính thấy khối tỉ trọng tăng hoặc kém so với nhu mô thận.
6.2 Chẩn đoán phân biệt với
6.2.1 Các u khác ở thận
- U quái (Teratoma): trong lòng khối u có hình ảnh cản quang của xương, răng...
- U xơ cơ mỡ thận có những vùng mờ nhạt do mỡ trong u.
- Ung thư biểu mô đài bể thận.
- Sarcoma thận
- Thận to do các nguyên nhân khác: thận to do sỏi, thận đa nang...
- Nang thận
- Các khối viêm: áp xe thận, thận ứ mủ, lao thận....
- U các tạng lân cận
- U gan, u thượng thận, u đại tràng, u nang buồng trứng
7. Điều trị
7.1 Điều trị ngoại khoa
7.1.1 Cắt thận triệt căn
Chỉ định: Cắt thận triệt căn áp dụng cho các trường hợp ung thư tế bào thận giai đoạn IIIA theo cách phân chia giai đoạn của Robson.
Kỹ thuật: Phẫu thuật cắt thận triệt căn bao gồm cắt thận toàn bộ kèm lấy hạch lân cận, cắt bỏ tuyến thượng thận, lấy bỏ tổ chức mỡ quanh thận, cắt mạch máu buồng trứng hoặc mạch máu thừng tinh, lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch nếu có. Đây là phương pháp kinh điển. Hiện nay quan niệm về cắt thận triệt căn có sự thay đổi: chỉ cắt tuyến thượng thận khi u xâm lấn qua vỏ lên trên.
Phương pháp mổ: mổ mở, mổ nội soi, hoặc mổ Robot tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, trang thiết bị của bệnh viện và trình độ của phẫu thuật viên.
Hiện nay phẫu thuật Robot là phương pháp có ưu thế nhất, an toàn nhất để phẫu thuật cho người bệnh do linh hoạt của cánh tay Robot, dựng hình không gian 3 chiều vùng mổ, ít gây tổn thương các tổ chức lân cận...
7.1.2 Cắt thận bán phần
Chỉ định:
Áp dụng trong trường hợp khối ung thư chỉ giới hạn tại 1 cực của nhu mô thận.
Khối u nhỏ hơn 4cm, nằm xa cuống thận và trình độ phẫu thuật viên cho phép.
Kỹ thuật: Có thể cắt hình chêm hoặc hình tròn phẳng, cắt hết tổ chức u đến tổ chức lành 1cm, sinh thiết lạnh diện cắt để bảo đảm hết tổ chức ung thư.
Phương pháp mổ: Mổ mở, mổ nội soi hoặc mổ Robot. Trong đó phẫu thuật Robot hiện nay là phương pháp có ưu thế nhất, an toàn nhất để phẫu thuật cho người bệnh.
7.1.3 Cắt thận đơn thuần
Áp dụng trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn để loại khối u và tổ chức hoại tử, điều trị đái máu kéo dài...
7.2 Xạ trị
- Xạ trị trước phẫu thuật điều trị tại chỗ nhằm là giảm chảy máu
- Xạ trị sau phẫu thuật cắt thận để diệt nốt các tế bào ung thư còn sót lại
- Liều chiếu xạ từ 20 đến 40 Gy tùy vị trí tạng di căn
7.3 Hoá chất
Ung thư thận là một trong những bệnh lý ác tính kháng thuốc mạnh nhất nên chưa có hóa chất đặc hiệu với ung thư thận. Hiện nay chỉ sử dụng các hóa chất thông thường như Vinblastine, là một trong số các hóa chất điều trị ung thư thận được nhắc nhiều nhưng cũng chỉ có 15-20% số bệnh nhân đáp ứng tốt. Một số hoá chất khác chống ung thư thận đã được sử dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao như Zalcitabine, Fluorouracil.
7.4 Các phương pháp khác
7.4.1 Miễn dịch trị liệu
Được thiết kế để tăng cường miễn dịch tự nhiên của cơ thể nhằm chống lại các tế bào ung thư.
Nhiều tác giả hiện nay đang sử dụng các Cytokin như Interferon, Interleukin, Glutathione... để điều trị có hiệu quả khá tốt nhưng giá thuốc còn rất đắt.
7.4.2 hormone
Một số tác giả sử dụng progesteron, androgen, antiestrogen để điều trị, nhưng hiệu quả chưa rõ ràng
7.4.3 Làm tắc mạch động mạch thận
Làm giảm triệu chứng đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được. Mục đích làm hạn chế nguồn nuôi dưỡng của khối u. Một số trường hợp được áp dụng trước phẫu thuật cắt thận bán phần
7.4.4 Các thuốc điều trị đích
Một số thuốc như Sunitinib (Sutent), Sorafenib (Nexavar), Pazopanib (Votrient)....giúp kéo dài thời gian sống thêm và giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh.
7.4.5 Phương pháp vật lý
Can thiệp bằng tần số vô tuyến (RFA): Là dùng 1 kim chọc vào khối u, tiêu diệt các tế bào ác tính bằng sóng siêu cao tần.
Áp lạnh: làm đóng băng các tế bào ung thư đưa vào tổ chức u qua 1 vết rạch nhỏ thông qua định vị bằng CT hoặc siêu âm áp lạnh tế bào.
Khoa Ngoại Tiết Niệu tại Vinmec đã thực hiện thành công nhiều ca phẫu thuật nội soi, phẫu thuật hở xử trí các bệnh lý cấp cứu về tiêu hóa- gan mật; chấn thương chỉnh hình; ngoại tiết niệu... Bệnh viện được trang bị hệ thống máy móc hiện đại, tân tiến như: Dàn máy phẫu thuật nội soi tiêu hóa, C- ARM, dàn máy phẫu thuật nội soi khớp giúp hỗ trợ các bác sĩ trong quá trình phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi ít xâm lấn với Robot hỗ trợ cắt lọc tối đa các mô ung thư với xâm lấn tối thiểu, người bệnh ít đau, ít mất máu, phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện. Phẫu thuật nội soi với Robot là một trong những phương pháp phẫu thuật hiện đại, hiệu quả trong điều trị ung thư thận.
Phẫu thuật nội soi cắt thận hoặc cắt thận bán phần với Robot cầm tay đang được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Với hệ thống trang thiết bị hiện đại và phòng mổ đạt tiêu chuẩn quốc tế. Cánh tay Robot Dex Flex là một trong những phương tiện tiên tiến, cấu trúc tinh vi, hiện đại.
Khách hàng có thể trực tiếp đến hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc để thăm khám hoặc liên hệ hotline tại đây để được hỗ trợ.
Bài viết tham khảo nguồn:
- European Association of Urology 2018
- Kidney Cancer, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
- Smith’ General Urology - Fourteenth Edition- A Simon & Schuster Company. 2010
- Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A et al: Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009; 182: 1271.
- Guideline for Management of the Clinical Stage 1 Renal Mass. American Urological Association 2009.
XEM THÊM:
