Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm miễn dịch ở người đó chính là HIV (human immunodeficiency virus). Ở những người nhiễm HIV khi nhiễm VZV có thể gây tình trạng trầm trọng và nặng về hơn. Vì vậy, tiêm vắc xin ngừa varicella-zoster là một phương pháp giúp ngăn ngừa những diễn tiến nặng khi nhiễm VZV.
1. Virus Varicella-zoster và HIV
Virus Varicella-zoster (VZV) là một loại herpesvirus có ái tính với hệ thần kinh. Đây là tác nhân gây bệnh hai bệnh cảnh là thủy đậu (varicella) và bệnh zona (zoster). Cũng như các loại herpesvirus khác, VZV có thể gây nên tình trạng cấp tính cũng như nhiễm mạn tính.
Trước khi vắc-xin trở nên phổ biến, nhiễm trùng nguyên phát cấp tính (thủy đậu) thường xuất hiện phổ biến ở trẻ nhỏ - đặc biệt ở vùng khí hậu ôn đới phù hợp với điều kiện phát triển của virus.
Nhiễm trùng tiên phát ít phổ biến hơn trong những năm gần đây do trẻ được dự phòng bằng tiêm chủng vắc-xin. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm trùng VZV vẫn có thể xảy ra ở những người chưa được tiêm chủng và trong trường hợp thất bại trong vắc-xin.
Thủy đậu thường là một bệnh lành tính và tự giới hạn, nhưng có thể nặng hơn nếu xuất hiện người lớn và đặc biệt là ơ những người bị suy giảm miễn dịch tế bào. Những đối tượng này có nguy cơ viêm phổi và tiến triển nhanh và ảnh hưởng đến các cơ quan khác của cơ thể.
Nhiễm VZV tái phát (zoster hoặc "zona") xảy ra ở độ tuổi trưởng thành và thường có cơ địa suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, zona vẫn có thể xảy ra ở lứa tuổi nhỏ và có suy giảm miễn dịch đặc hiệu với Varicella-zoster virus. Zona thường biểu hiện với những vết phát ban, đau và nổi bọng nước dọc ở da dọc theo đường đi của các dây thần kinh.
Cũng như thủy đậu, zona thường tự giới hạn ở vật chủ có miễn dịch, nhưng những người bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ mắc bệnh trầm trọng hơn do sự tiến triển lan rộng ở da và đến các cơ quan khác. Đau là biến chứng thường gặp của zoster và đau vẫn tồn tại sau khi tổn thương ở da đã hoàn toàn bình phụ, được gọi là đau thần kinh sau zona, tình trạng này gây khó chịu và rất khó kiểm soát.
Những bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ mắc thủy đậu hoặc zona nặng hơn. Bệnh nhân nhiễm HIV nếu bị nhiễm VZV trong giai đoạn hoạt động và có triệu chứng thường cần phải điều trị bằng thuốc kháng virus đặc hiệu.
Một số trường hợp cần phải nhập viện để kiểm soát tình trạng nhiễm trùng. Acyclovir, valacyclovir và famciclovir là những phương pháp điều trị bằng thuốc kháng virus được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp nhiễm VZV.
Một chiến lược quan trọng để bảo vệ trẻ em và người lớn chưa bị nhiễm VZV trước đó là sử dụng vắc-xin cho những bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng tế bào lympho T CD4> 200 tế bào/L.
Mặc dù về mặt lý thuyết, việc tiêm vắc-xin virus sống có nguy cơ gây bệnh khi áp dụng cho những bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch. Tiêm vắc-xin cho VZV cũng có cơ địa miễn dịch bình thường nhưng không được khuyến cáo cụ thể như ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV.
2. Tần suất nhiễm Varicella virus ở bệnh nhân bị nhiễm HIV
Con người là vật chủ tự nhiên duy nhất của VZV. Nhiễm VZV xảy ra thông qua tiếp xúc trực tiếp với các tổn thương nhiễm trùng hoặc nhiễm thông qua virus có trong các giọt khí dung tiếp xúc bề mặt niêm mạc nhạy cảm. Virus lây truyền rất dễ dàng, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu ở những người có tiền sử tiếp xúc với những thành viên trong gia đình mắc thủy đậu lên đến trên 90%. Nhiễm trùng thường bắt đầu 1-2 ngày trước khi bắt đầu phát ban, và bệnh nhân vẫn còn khả năng lây nhiễm cho đến khi tất cả các tổn thương mụn nước khô và vỡ.
Ở vật chủ suy giảm miễn dịch, thời gian lây nhiễm thường là 5 - 7 ngày sau khi tổn thương xuất hiện lần đầu trên da. Tuy nhiên, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, việc lành tổn thương có thể chậm và bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng kéo dài lên đến vài tuần. Do varicella-zoster virus chủ yếu gây bệnh ở trẻ em ở vùng khí hậu ôn đới, hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV sinh ra ở Hoa Kỳ và Châu Âu đều đã bị nhiễm VZV hoặc đã được tiêm phòng trước đó và thường không bị nhiễm trùng tiên phát (thủy đậu).
Tuy nhiên, những người sinh ra ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới thường không bị nhiễm trùng tiên phát lúc nhỏ. Vì vậy, những bệnh nhân nhiễm HIV ở những khu vực này có nhiều khả năng sẽ bị nhiễm VZV nguyên phát. Ở vật chủ miễn dịch, nguy cơ nhiễm VZV tái phát (zona) tăng theo độ tuổi, tỷ lệ mắc cao nhất trong độ tuổi từ 50 đến 80. Nguy cơ nhiễm herpes zoster cả đời của một người là 15-20%, với tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra ở người già và người suy giảm miễn dịch.
Bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ phát triển zoster cao hơn so với người nhiễm HIV, không nhiễm HIV. Zona có thể xảy ra bất cứ lúc nào sau khi nhiễm HIV và đây có thể là triệu chứng lâm sàng đầu tiên nghi ngờ nhiễm HIV ở một số đối tượng nhất định. Bị zoster tái phát nhiều lần ở một bệnh nhân trẻ là dấu hiệu nghi ngờ cho sự nhiễm HIV tiềm ẩn. Các đợt tái phát và mức độ nặng của zona xuất hiện nhiều hơn ở những bệnh nhân nhiễm HIV so với những người không nhiễm HIV.
3. Tiêm vắc-xin varicella ở bệnh nhân bị nhiễm HIV
Có hai loại vắc-xin VZV sống giảm độc lực hiện đang được cấp phép sử dụng là Varivax giúp phòng bệnh thủy đậu (nhiễm trùng tiên phát) và Zostavax dự phòng bệnh zona (nhiễm trùng thứ phát). Những vắc-xin này chứa chủng VZV sống giảm độc lực với số lượng virus khác nhau và có chỉ định lâm sàng có từng trường hợp riêng biệt.
3.1. Tiêm vắc-xin VZV dự phòng nhiễm trùng tiên phát
Vắc-xin được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng VZV tiên phát (Varivax) được tiêm cách nhau 2 - 3 tháng. Các nghiên cứu cho thấy chiến lược này bảo vệ chống lại nhiễm trùng VZV tiên phát, nhưng cần 2 liều. Bệnh nhân có tiền sử không chắc chắn về nhiễm trùng VZV trước đó nên được kiểm tra huyết thanh trước khi tiêm vắc-xin để xác định xem có miễn dịch hay không. Bởi vì vắc-xin VZV là vắc xin sống giảm độc lực nên khi sử dụng vắc xin có nguy cơ gây bệnh zona từ chủng có trong vắc xin ở những người đã nhiễm VZV trước đó.
Trên cơ sở dữ liệu về an toàn và miễn dịch, Ủy ban Tư vấn về Thực hành Chủng ngừa Hoa Kỳ (ACPI) khuyến cáo các bác sĩ nên xem xét tiêm ngừa VZV ở trẻ em nhiễm HIV ≥12 tháng tuổi được Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh(CDC) phân hạng N, A hoặc B và có tỷ lệ tế bào lympho T CD4 ≥15% và không có bằng chứng về miễn dịch varicella. Những trẻ nhiễm HIV này nên được tiêm 2 liều Varivax cách nhau 3 tháng.
Thời gian bảo vệ miễn dịch của vắc-xin vẫn còn là vấn đề cần nghiên cứu thêm và những người được tiêm vắc-xin có thể cần nhắc lại thêm một liều tăng cường sau này. Về mặt lý thuyết, nguy cơ có thể gặp là việc phát tán vi-rút từ chủng vi-rút sống có trong vắc xin, bệnh nhân cần được đánh giá kịp thời nếu có các triệu chứng phát ban giống như thủy đậu sau tiêm chủng và nên bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus.
Dữ liệu về việc sử dụng vắc-xin thủy đậu ở thanh thiếu niên và người trưởng thành nhiễm HIV vẫn còn thiếu và hiệu quả gây miễn dịch có thể thấp hơn ở nhóm người nhiễm HIV này.
Tuy nhiên, dựa trên ý kiến của chuyên gia, tiêm vắc-xin (tiêm 2 liều cách nhau 3 tháng) cho người nhiễm HIV > 8 tuổi được phân loại A hoặc B lâm sàng và có số lượng tế bào lympho T CD4 là ≥200 tế bào/L có thể được xem xét. Nếu một người nhiễm HIV được tiêm vắc-xin phát triển bệnh lâm sàng sau khi tiêm vắc-xin (như phát ban dạng thủy đậu), nên sử dụng liệu pháp chống vi-rút toàn thân để điều chỉnh bệnh.
3.2. Tiêm vắc-xin VZV dự phòng nhiễm trùng thứ phát
Vắc xin phòng ngừa zona được chỉ định ở những bệnh nhân có ở độ tuổi ≥50 đã nhiễm VZV tiên phát. Vắc xin làm giảm nguy cơ phát triển bệnh zona và đau thần kinh sau zona. Do nguy cơ về việc phát tán virus từ vắc-xin virus sống có trong vắc xin, vắc-xin zoster không được khuyến cáo thường xuyên cho bệnh nhân nhiễm HIV. Bởi vì trong vắc-xin được sử dụng để ngăn ngừa sự tái hoạt động của VZV (Zostavax) phòng ngừa bệnh zona chứa gấp 14 lần lượng virus có trong vắc-xin để ngăn ngừa nhiễm trùng tiên phát (phòng ngừa thủy đậu).
Sự an toàn và hiệu quả của việc tiêm vắc-xin zoster ở bệnh nhân nhiễm HIV với số lượng CD4> 200 tế bào/L chưa được chứng minh, mặc dù các nghiên cứu đang được tiến hành. Một số bác sĩ lâm sàng chọn sử dụng vắc-xin cho những người nhiễm HIV> 50 tuổi và kiểm soát HIV tốt và số lượng CD4> 200 tế bào/ L. Tuy nhiên, nên tránh tiêm vắc-xin zoster ở những bệnh nhân có số lượng CD4 <200 tế bào/L.
Đối với những bệnh nhân nhiễm HIV không có tiền sử bệnh thủy đậu nguyên phát hoặc không có bằng chứng kháng thể bảo vệ, có thể nên tiêm vắc-xin phòng ngừa bệnh thủy đậu nguyên phát (sử dụng vắc-xin Varivax và nên tránh vắc-xin Zostavax). Nếu một người trưởng thành nhiễm HIV được tiêm vắc-xin zoster và sau tiêm chủng, phát ban giống như thủy đậu xảy ra, cần phải đánh giá kịp thời và nên cân nhắc bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus.
