Suy gan cấp trên mạn tính là hội chứng lâm sàng của tình trạng mất bù gan đột ngột được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính từ trước. Suy gan cấp trên mạn tính là tình trạng nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong rất cao.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Giới thiệu về bệnh suy gan cấp trên nền mạn tính
Suy gan cấp tính trên nền mạn tính (ACLF) là hội chứng lâm sàng của tình trạng mất bù gan đột ngột được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính từ trước và liên quan đến một hoặc nhiều tình trạng suy cơ quan ngoài gan và tăng tỷ lệ tử vong.
Bất kể nguyên nhân gây tổn thương gan mạn tính là gì, khi bác sĩ lâm sàng theo dõi diễn biến tự nhiên của tổn thương gan, bệnh gan mạn tính ban đầu không biến chứng sẽ dẫn đến xơ gan và sau đó là tình trạng mất bù chức năng gan với cổ trướng, vàng da, tăng áp lực tĩnh mạch cửa với chảy máu giãn tĩnh mạch và bệnh não gan. ACLF loại A là tình trạng suy giảm chức năng gan cấp tính ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính. ACLF loại B là tình trạng suy giảm chức năng gan cấp tính này xảy ra ở bệnh nhân xơ gan, trong khi ACLF loại C là tình trạng suy giảm chức năng gan cấp tính ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ra ACLF có thể liên quan đến một sự kiện thúc đẩy trong bối cảnh tình trạng gan đã tồn tại từ trước. Các nguyên nhân gây ra bệnh gan bao gồm chấn thương liên quan đến rượu, chấn thương gan do thuốc, viêm gan do vi-rút (A, B, C, D và E), chấn thương do thiếu oxy hoặc phẫu thuật gan bao gồm đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS). Các nguyên nhân ngoài gan chủ yếu bao gồm nhiễm trùng do vi khuẩn và phẫu thuật lớn. Ước tính có khoảng 40% đến 50% bệnh nhân được dán nhãn là có một sự kiện thúc đẩy không được nhận biết dẫn đến ACLF.
Sự kiện thúc đẩy có sự thay đổi về mặt địa lý, tương tự như nguyên nhân gây suy gan cấp tính. Trong khi tổn thương do rượu cấp tính và nhiễm khuẩn là yếu tố thúc đẩy phổ biến nhất của ACLF ở phương Tây; thì sự tái hoạt của viêm gan B mãn tính, viêm gan A cấp tính và nhiễm khuẩn E, cùng với tổn thương do rượu cấp tính và nhiễm khuẩn, phổ biến nhất ở Châu Á.
Dịch tễ học
Xu hướng gần đây về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho thấy bệnh nhân suy gan cấp tính hoặc mạn tính chiếm 5% tổng số ca nhập viện do xơ gan. Khi so sánh với các nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất tại Hoa Kỳ, gánh nặng chăm sóc sức khỏe cho mỗi bệnh nhân cao hơn nhiều ở những bệnh nhân mắc ACLF. Chi phí nằm viện trung bình cho bệnh nhân mắc ACLF cao gấp ba lần so với chi phí của bệnh nhân nhập viện do xơ gan và cao gấp năm lần so với chi phí của bệnh nhân nhập viện do suy tim sung huyết.
Tỷ lệ tử vong ước tính ở bệnh nhân mắc ACLF đã giảm từ 65% vào năm 2001 xuống còn 50% vào năm 2011. Tỷ lệ tử vong hiện tại trên toàn thế giới theo Hiệp hội nghiên cứu về suy gan-mãn tính-gan châu Âu (EASL-CLIF consortium) là 30% đến 50%. Tỷ lệ tử vong tại Hoa Kỳ, theo Liên đoàn Nghiên cứu Bệnh gan giai đoạn cuối Bắc Mỹ (NACSELD) ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng mất bù lần lượt là 27%, 49%, 64% và 77% với 1, 2, 3 hoặc 4 trường hợp suy cơ quan. Bệnh nhân xuất viện sau khi nhập viện vì ACLF có tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày là khoảng 30%.
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh dựa trên sự hiểu biết rằng một sự kiện thúc đẩy cấp tính ở bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính làm tổn thương tế bào gan dẫn đến sự tích tụ của một loạt các cytokine gây viêm và gây ra tổn thương gan tiếp theo khi tế bào gan không tái tạo được. Sự suy yếu chức năng miễn dịch và mất bù gan dẫn đến dễ bị nhiễm trùng hơn, suy đa cơ quan và tử vong.
Viêm hệ thống với tình trạng tăng bạch cầu, cytokine và chemokine (bao gồm IL-6 và IL-8) được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc ACLF. Tình trạng này thường không có ở những bệnh nhân xơ gan mắc ACLF.
Các mô hình phân tử liên quan đến mầm bệnh do vi khuẩn gây ra (PAMPS) và các yếu tố độc lực kích hoạt các yếu tố phiên mã là cần thiết để mã hóa các cytokine trong chuỗi phản ứng viêm. Các chất gây viêm nội sinh, thu được do sự biến tính của tế bào gan, được gọi là các mô hình phân tử liên quan đến tổn thương (DAMP), cũng chịu trách nhiệm kích hoạt các chuỗi phản ứng viêm hợp tác với các thụ thể giống Toll (TLR). Bệnh lý miễn dịch này chịu trách nhiệm cho tổn thương mô, cơ quan và cuối cùng là suy cơ quan.
Lịch sử và Vật lý
Tiền sử chi tiết mô tả các yếu tố có thể gây ra tình trạng mất bù gan cấp tính. Cần lấy thông tin sau từ biểu đồ bệnh nhân, bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân:
- Một tình trạng gan mãn tính đã biết, mức độ xơ hóa hoặc xơ gan
- Bất kỳ tiền sử nào về tình trạng mất bù gan
- Bất kỳ tình trạng sức khỏe mãn tính nào có liên quan đi kèm
- Dòng thời gian các triệu chứng mà bệnh nhân biểu hiện liên quan đến các đặc điểm toàn thân, tình trạng quá tải dịch, chảy máu đường tiêu hóa, đau bụng, thay đổi trạng thái tinh thần
- Thói quen độc hại hoặc hành vi nguy cơ cao
- Bất kỳ thay đổi gần đây nào về thuốc hoặc uống phải chất độc gan gần đây bao gồm các sản phẩm thảo dược và thuốc an thần/giảm đau
- Bất kỳ lịch sử du lịch gần đây nào
- Bất kỳ ca phẫu thuật gần đây nào, bao gồm cả thủ thuật TIPS
Các phát hiện khi khám sức khỏe có thể bao gồm hạ huyết áp, thay đổi trạng thái tinh thần, vàng da, run tay, sốt (có thể do nguyên nhân nhiễm trùng), khó chịu ở góc phần tư trên bên phải, đau và nhạy cảm, kèm theo buồn nôn và các dấu hiệu quá tải dịch.
Sự đánh giá
Bệnh nhân sẽ có các đặc điểm của tình trạng mất bù gan cấp tính. Cũng phổ biến là INR kéo dài lớn hơn hoặc bằng 1,5, thường tăng bilirubin và aminotransferase, giảm tiểu cầu kèm thiếu máu, hạ đường huyết, tăng amoniac, các đặc điểm của tổn thương thận cấp tính (với creatinin huyết thanh tăng cao) và điện giải bất thường (hạ kali máu, hạ phosphat máu).
Bất kỳ hình ảnh nào hỗ trợ các phát hiện khám lâm sàng và xác định tình trạng nhiễm trùng hoặc bất kỳ sự liên quan nào của cơ quan hoặc suy cơ quan đều có thể được yêu cầu. Nên cân nhắc chụp não, ngực, bụng và xương chậu. Chụp bụng để xác định sự hiện diện của các đặc điểm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư biểu mô tế bào gan, huyết khối mạch máu, hạch bạch huyết và lách là rất quan trọng. Siêu âm bụng có Doppler có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị tổn thương thận và huyết khối mạch máu đi kèm. Chụp não (CT hoặc MRI) hữu ích để loại trừ nguyên nhân hữu cơ gây thay đổi trạng thái tinh thần, trong khi chụp ngực sẽ giúp loại trừ phù phổi hoặc viêm phổi.
Phân loại ACLF giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá tiên lượng, tính hữu ích của việc này đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu khác nhau. ACLF được phân tầng thành 3 cấp độ dựa trên mức độ nghiêm trọng của nó:
ACLF cấp độ 1 được định nghĩa là:
- Suy thận đơn độc
- Suy gan, đông máu, tuần hoàn hoặc phổi đơn lẻ có liên quan đến mức creatinine huyết thanh từ 1,5 đến 1,9 mg/dL và/hoặc bệnh não gan độ 1 hoặc độ 2
- Một suy não đơn lẻ với mức creatinine huyết thanh từ 1,5 đến 1,9 mg/dl
- ACLF độ 2 được chẩn đoán khi có 2 cơ quan bị suy bất kỳ sự kết hợp nào.
- ACLF độ 3 được chẩn đoán khi có ba hoặc nhiều hơn tình trạng suy cơ quan ở bất kỳ sự kết hợp nào.
Điều trị suy gan cấp tính
Việc quản lý ACLF bao gồm việc ngăn ngừa các yếu tố thúc đẩy dẫn đến tình trạng mất bù gan cấp tính, chăm sóc hỗ trợ và bắt đầu sớm liệu pháp cụ thể, phòng ngừa và quản lý các biến chứng. Nó cũng bao gồm việc xác định tiên lượng và nhu cầu hỗ trợ gan bao gồm cả khả năng ghép gan. Tất cả bệnh nhân nên được nhập viện, tốt nhất là tại một trung tâm có cơ sở vật chất và chuyên môn để ghép gan
Phòng ngừa các yếu tố thúc đẩy dẫn đến suy gan cấp tính
1. Cần nghi ngờ, đánh giá và điều trị sớm nhất có thể bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào.
2. Đạt được sự ức chế virus HBV và HCV bền vững.
3. Tiêm albumin tĩnh mạch cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát để ngăn ngừa suy thận tiến triển đặc trưng bởi sinh lý gan thận. Albumin tĩnh mạch không có lợi ích đã được chứng minh trong các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn khác.
4. Bắt đầu dùng kháng sinh dự phòng cho tình trạng albumin khổ hạnh thấp.
5. Ở những bệnh nhân bị viêm gan cấp tính do rượu nặng, việc bắt đầu dùng sớm cả Pentoxifylline hoặc kết hợp prednisolone và N-acetylcysteine tiêm tĩnh mạch đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng gan thận loại 1.
6. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng, sự kết hợp giữa yếu tố kích thích tạo khuẩn lạc bạch cầu hạt (GCSF) và darbepoetin đã được chứng minh là có thể cải thiện khả năng sống sót sau 1 năm ở những bệnh nhân xơ gan mất bù.
Chăm sóc hỗ trợ
1. Tiếp cận sự ổn định huyết động và nhu cầu truyền dịch tĩnh mạch và duy trì mức axit-bazơ và chất điện giải bình thường. Thuốc co mạch được chỉ định để duy trì huyết áp động mạch trung bình lớn hơn hoặc bằng 75 mm Hg để đảm bảo tưới máu thận và não đầy đủ.
2. Theo dõi hematocrit để phát hiện bất kỳ chảy máu nào, vì bệnh nhân bị bệnh lý đông máu và chức năng tiểu cầu kém. Các sản phẩm máu của tiểu cầu và huyết tương đông lạnh tươi để điều trị bệnh lý đông máu chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân đang chảy máu hoặc trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn. Bệnh nhân nên được bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton theo kinh nghiệm để dự phòng chảy máu đường tiêu hóa.
3. Theo dõi bệnh não gan và bảo vệ đường thở (nguy cơ hít phải) nếu bệnh nhân có dấu hiệu bệnh não gan nặng hơn. Bệnh nhân này cần được đặt nội khí quản và tuân thủ phác đồ để tránh phù não.
4. Duy trì chế độ dinh dưỡng đầy đủ với 1,0 đến 1,5 gam protein cho mỗi kg mỗi ngày.
5. Theo dõi tình trạng hạ đường huyết và duy trì lượng đường trong máu ở mức từ 160 đến 200.
6. Ngừng tất cả các loại thuốc tại nhà, ngoại trừ những loại thuốc mà chúng tôi xác định là cần thiết để tiếp tục.
Điều trị cụ thể khi biết nguyên nhân
1. Bệnh nhân mắc viêm gan A và E liên quan đến ACLF nên được chăm sóc hỗ trợ vì hiện tại chưa có loại thuốc kháng vi-rút cụ thể nào có hiệu quả.
2. Bệnh nhân bị viêm gan C cấp tính hoặc tái phát nên được dùng thuốc kháng vi-rút phù hợp dựa trên phương pháp điều trị trước đó.
3. Bệnh nhân bị viêm gan B cấp tính hoặc tái phát nên dùng thuốc tương tự nucleos(t)ide.
4. Bệnh nhân bị mất bù cấp tính do bệnh Wilson đã biết hoặc phát triển huyết khối tĩnh mạch gan là nguyên nhân gây ra ACLF nên được cân nhắc ghép gan.
Quản lý biến chứng
Cần phải cố gắng hết sức để tránh tình trạng suy đa cơ quan.
Suy thận: Có thể xảy ra do giảm thể tích máu, hoại tử ống thận cấp hoặc hội chứng gan thận. Liệu pháp co mạch bằng norepinephrin hoặc dopamine được chỉ định trong trường hợp hạ huyết áp nặng. Thay thận có thể được coi là cầu nối cho khả năng ghép gan. Liệu pháp thay thế thận liên tục được ưu tiên hơn thẩm phân máu ở những bệnh nhân bệnh nặng.
Nhiễm trùng huyết: (bao gồm cả viêm phổi do hít phải): Điều trị bằng kháng sinh phổ rộng. Lấy mẫu giám sát máu, đờm và nước tiểu ở tất cả bệnh nhân mắc ALF.
Rối loạn chuyển hóa: Hạ đường huyết xảy ra do sản xuất glycogen và tân tạo glucose bị suy yếu, và cần truyền liên tục 10% hoặc 20% glucose. Hạ phosphat máu do tiêu thụ ATP trong bối cảnh hoại tử tế bào gan đòi hỏi phải bổ sung tích cực. Kiềm hóa trong ALF là do tăng thông khí, và toan máu với độ pH dưới 7,3 báo hiệu tỷ lệ tử vong 95% khi dùng quá liều acetaminophen nếu bệnh nhân không được ghép gan. Hạ oxy máu có thể xảy ra do hít phải, hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc xuất huyết phổi. Bệnh nhân bị bệnh não lớn hơn độ 2 nên được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. Hoạt động giống như co giật có thể được điều trị bằng phenytoin hoặc benzodiazepin.
Phù não: Nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở ALF là phù não dẫn đến tăng áp lực nội sọ, tổn thương não do thiếu máu cục bộ và thoát vị não. Bệnh nhân có nồng độ amoniac động mạch cao hơn 200 micromol/lít có nguy cơ tăng áp lực nội sọ cao hơn. Các tác nhân gây phù não bao gồm tình trạng thiếu oxy, hạ huyết áp toàn thân, giảm áp lực tưới máu não (CPP) và sưng tế bào hình sao xảy ra do tăng nồng độ amoniac và sản xuất glutamine trong não. Phản xạ đồng tử bất thường, cứng cơ và tư thế mất não khi có mặt chỉ ra sự khởi phát của tăng áp lực nội sọ.
Các biện pháp để giữ áp lực nội sọ (ICP) dưới 25 mm Hg và CPP trên 50 mm Hg, nếu được đặt thiết bị theo dõi ICP, nên được thực hiện. Các biện pháp đó bao gồm nâng đầu giường lên 30 độ, tránh kích thích không cần thiết như hút hầu họng và tiếng ồn xung quanh, đặt nội khí quản và an thần cho bệnh nhân bị bệnh não độ 3 trở lên, bắt đầu điều trị bằng thuốc làm co mạch ngay lập tức, điều trị thay thế thận, tăng thông khí và điều trị bằng mannitol tiêm tĩnh mạch.
Bệnh não: Bệnh não là một đặc điểm chính của ALF. CT đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị bệnh não độ 3 trở lên để đánh giá tình trạng xuất huyết nội sọ và phù não.
Rối loạn đông máu: Giống như bệnh não, rối loạn đông máu cũng là một đặc điểm xác định của ALF. Các biến cố chảy máu rất hiếm mặc dù có rối loạn đông máu nghiêm trọng. Do đó, không khuyến cáo điều chỉnh rối loạn đông máu thường quy trừ khi trong bối cảnh chảy máu rõ ràng hoặc trước các thủ thuật xâm lấn. Có thể truyền tiểu cầu, huyết tương và kết tủa lạnh nếu có chỉ định. Truyền yếu tố VII tái tổ hợp có thể gây huyết khối; liệu pháp vitamin K tiêm tĩnh mạch (truyền tĩnh mạch chậm) có thể được cân nhắc nếu nghi ngờ thiếu hụt dinh dưỡng hoặc trong trường hợp ứ mật kéo dài.
Hỗ trợ và cấy ghép gan
Phân loại ACLF và tiến trình nằm viện giúp bác sĩ xác định xem một bệnh nhân cụ thể có khả năng cải thiện hay không và sau đó cần ghép gan. Mặc dù ghép gan là phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất cho ACLF, nhưng không có hướng dẫn nào về tiêu chí lựa chọn. Ngoài ra, nhiễm trùng khiến gần một nửa số bệnh nhân không đủ điều kiện để ghép gan. Trong số một nửa số bệnh nhân mắc ACLF đang chờ ghép gan, chỉ có 10% đến 25% được ghép gan, trong khi 50% đến 75% tử vong trong khi chờ đợi.
Các thiết bị hỗ trợ gan ngoài cơ thể đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân mắc ACLF và là một phương pháp điều trị tiềm năng. Các thiết bị hỗ trợ gan ngoài cơ thể nhằm mục đích giải độc và phục hồi các chức năng tổng hợp. Tế bào gan khối u (còn được gọi là dòng tế bào gan lợn), liệu pháp quan trọng ELAD và hệ thống Alliqua HepatAssist 2000 là những hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo sinh học duy nhất hiện có. Tuy nhiên, các thử nghiệm đa trung tâm gần đây đã không chứng minh được là làm tăng tỷ lệ sống sót.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc Acetaminophen
- Gan nhiễm mỡ cấp tính ở phụ nữ mang thai
- Ngộ độc nấm Amanita phalloides
- Ngộ độc Bacillus cereus
- Ứ mật
- Vi-rút Ebola
- Bệnh galactosemia
- Hội chứng HELLP
- Tan máu
- Quá mẫn cảm
- Vi-rút Lassa
- Virus Marburg
- Bệnh tích trữ sắt ở trẻ sơ sinh
- Viêm gan cấp tính nặng
- Tyrosin máu
Tiên lượng
Điểm số suy cơ quan do suy gan mạn tính (CLIF) có thể được sử dụng để dự đoán tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc ACLF. Điểm số này tỷ lệ thuận với số lượng suy cơ quan. Điểm số CLIF trên 64 luôn đòi hỏi phải cân nhắc ngay đến việc ghép gan. Nguyên nhân của yếu tố thúc đẩy dẫn đến ACLF không làm thay đổi tiên lượng. Nguyên nhân phổ biến nhất của ACLF là nhiễm trùng và những bệnh nhân bị nhiễm trùng sẽ bị loại khỏi danh sách ghép gan và cuối cùng có kết quả kém hơn. Những bệnh nhân bị suy hô hấp có kết quả tệ nhất.
ACLF là một hội chứng động, có thể cải thiện, xấu đi hoặc có diễn biến nhẹ và kéo dài, tạo cơ hội cho chúng ta có thể ghép gan.
Hiện tại, các bác sĩ lâm sàng không có sự đồng thuận về định nghĩa của ACLF. Ngoài ra, chúng ta không có sự hiểu biết thỏa đáng về bệnh sinh lý, việc sử dụng hệ thống chấm điểm tiên lượng hoặc các hướng dẫn chung về việc quản lý ACLF. Các nghiên cứu tiếp theo để hiểu rõ hơn về ACLF là rất quan trọng. Trong tương lai, chúng ta sẽ có thể xác định chính xác các can thiệp và chiến lược quản lý phù hợp để giúp các bác sĩ lâm sàng xác định cách tiếp cận tốt nhất để chuyển hướng nguồn lực dựa trên y học hiệu quả về chi phí và dựa trên bằng chứng.
Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe
ACLF là một căn bệnh nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Bệnh này được quản lý tốt nhất bởi một nhóm liên chuyên ngành bao gồm một y tá được đào tạo chuyên khoa, bác sĩ nội khoa, bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ thần kinh, bác sĩ phẫu thuật ghép tạng, bác sĩ X - quang, bác sĩ bệnh học, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm và bác sĩ chuyên khoa chăm sóc đặc biệt.
Cho đến nay, phương pháp điều trị này là điều trị triệu chứng và hướng đến việc kiểm soát rối loạn chính gây ra các vấn đề về gan. Triển vọng của hầu hết bệnh nhân là thận trọng. Mặc dù ghép gan có thể giúp kéo dài cuộc sống, nhưng thủ thuật này cũng liên quan đến các biến chứng đe dọa tính mạng.
Tài liệu tham khảo
1.Praktiknjo M, Clees C, Pigliacelli A, Fischer S, Jansen C, Lehmann J, Pohlmann A, Lattanzi B, Krabbe VK, Strassburg CP, Arroyo V, Merli M, Meyer C, Trebicka J. Sarcopenia có liên quan đến sự phát triển của suy gan cấp trên mạn tính ở bệnh nhân xơ gan mất bù đang được phẫu thuật bắc cầu nối cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh. Clin Transl Gastroenterol. Tháng 4 năm 2019; 10
2.Cai JJ, Wang K, Jiang HQ, Han T. Đặc điểm, yếu tố nguy cơ và kết quả bất lợi của tăng kali máu ở bệnh nhân suy gan cấp trên mạn tính. Biomed Res Int. 2019; 2019 :6025726
