Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) là biểu hiện ở gan của hội chứng chuyển hóa, cuối cùng dẫn đến xơ gan tiến triển, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan và ảnh hưởng đến hơn 25% dân số trên toàn cầu.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Các chiến lược điều trị hiện có chống lại NAFLD như liệu pháp dược lý tập trung vào việc bảo vệ gan, chống viêm và điều chỉnh các triệu chứng rối loạn chuyển hóa liên quan đến bệnh. Mặc dù một số loại thuốc đang trong giai đoạn phát triển cuối, nhưng vẫn chưa có loại thuốc mạnh nào chống lại các bệnh này. Ngoài ra, các phương pháp phẫu thuật hiện có như phẫu thuật bariatric (tạo hình ống dạ dày) không được sử dụng thường quy để điều trị NAFLD.
Can thiệp vào lối sống không lành mạnh của bệnh nhân, chẳng hạn như giảm cân thông qua thay đổi chế độ ăn uống và tập thể dục để cải thiện các rối loạn chuyển hóa liên quan đến bệnh nhân và hội chứng chuyển hóa, là phương pháp điều trị đầu tay cho những bệnh nhân mắc NAFLD. Với động lực nội tại và sự tuân thủ đầy đủ, việc quản lý lối sống không lành mạnh có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh, imchứng minh chất lượng cuộc sống và tăng tuổi thọ của bệnh nhân NAFLD.
Cơ chế bệnh sinh bệnh gan nhiễm mỡ không do ruọuw
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), một bệnh gan dịch tễ của thế kỷ 21, biểu hiện bằng các rối loạn chuyển hóa và là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh gan mãn tính, ảnh hưởng đến hơn 25% dân số toàn cầu. Ngoài ra, NAFLD có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch (CVD), tiểu đường và bệnh phổi, bao gồm cả chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn.
Cơ chế sinh bệnh chính xác của nó vẫn chưa được làm sáng tỏ; tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ liên quan đến nó bao gồm lối sống không lành mạnh, kháng insulin (IR), đái tháo đường týp 2 (T2DM), tăng sinh mỡ ở gan và loạn khuẩn đường ruột. Tuy nhiên, các liệu pháp tiêu chuẩn cho NAFLD vẫn chưa có sẵn và chỉ có một số ít lựa chọn dược lý dành cho những bệnh nhân này; hiện nay, Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu và Hoa Kỳ khuyến cáo chỉ nên dùng vitamin E và pioglitazone (chất phối tử thụ thể γ kích hoạt tăng sinh) cho những bệnh nhân cụ thể.
Ngoài ra, phẫu thuật bariatric cải thiện NAFLD ở những bệnh nhân mắc NAFLD có biến chứng béo phì. Điều này có thể liên quan đến tỷ lệ thuyên giảm T2DM cao hơn sau phẫu thuật bariatric; tuy nhiên, bản thân NAFLD hiện không phải là chỉ định cho phẫu thuật bariatric. Thay đổi lối sống, chẳng hạn như giảm cân đáng kể bằng cách áp dụng chế độ ăn ít calo và tham gia các hoạt động thể chất, được coi là biện pháp can thiệp hàng đầu để điều trị NAFLD vì giảm cân có liên quan đến việc giảm mỡ gan, có thể đảo ngược tiến triển của bệnh.
Khuyến nghị thực tế để thay đổi lối sống NAFLD
Có mối tương quan mạnh mẽ với tình trạng béo phì ở hầu hết các quần thể bất kể loại mô học nào và can thiệp vào lối sống nhằm giảm cân và tập thể dục là trụ cột của phương pháp điều trị. Giảm cân làm giảm mỡ gan, cải thiện khả năng kiểm soát đường huyết/độ nhạy insulin và giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường, bệnh tim mạch và bệnh gan nặng hơn.
Các hướng dẫn hiện tại từ Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến nghị giảm ít nhất 5% cân nặng để giảm tình trạng gan nhiễm mỡ và giảm 10% cân nặng để đảo ngược tình trạng xơ gan. Ngoài ra, giảm cân ≥ 7% có thể làm thoái triển tình trạng viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Đối với người lớn bị gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) không thừa cân hoặc béo phì, khuyến nghị giảm 3%-5% cân nặng
Chế độ ăn ít calo rất quan trọng trong quá trình điều trị NAFLD
Chế độ ăn ít calo được đặc trưng bởi việc giảm lượng calo nạp vào 500-1000 kcal/ngày, dẫn đến lượng calo nạp vào lên đến 1200 kcal/ngày đối với phụ nữ và 1400-1500 kcal/ngày đối với nam giới. Chế độ ăn như vậy có liên quan đến việc giảm cân, cải thiện IR và giảm mỡ trong gan. Sự cải thiện về mức mỡ trong gan vẫn tiếp diễn sau khi áp dụng chế độ ăn ít calo, ngay cả khi tăng cân trở lại sau 2 năm giảm cân. Ngoài ra, chế độ ăn có chứa các chất dinh dưỡng đa lượng cụ thể là những lựa chọn tốt, bao gồm chế độ ăn ít carbohydrate và chế độ ăn Địa Trung Hải (chế độ ăn Med, MD).
Chế độ ăn MD được đặc trưng bởi việc tiêu thụ hàng ngày các loại rau tươi, trái cây, đậu, ngũ cốc nguyên hạt chế biến tối thiểu, cá (giàu axit béo omega-3), dầu ô liu, các loại hạt và hạt giống, đây là những nguồn chất béo chính. Là nguồn chất béo chính, hãy giảm thiểu hoặc tránh các sản phẩm từ sữa, thịt đỏ và thịt chế biến. Học viện Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Văn phòng Phòng ngừa Bệnh tật và Thúc đẩy Sức khỏe ủng hộ việc sử dụng MD để ngăn ngừa và kiểm soát CVD, điều này rất quan trọng đối với những bệnh nhân mắc NAFLD, có liên quan chặt chẽ đến tình trạng CVD.
Hơn nữa, việc tiêu thụ MD có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Ngoài DM, việc tiêu thụ chế độ ăn ketogenic (KD) là một biện pháp can thiệp chế độ ăn uống được khuyến nghị để điều trị NAFLD. KD, bao gồm tỷ lệ chất béo cao và tỷ lệ carbohydrate, protein và các chất dinh dưỡng khác thấp, đóng vai trò tích cực trong điều trị NAFLD do tỷ lệ carbohydrate cực kỳ thấp.
Tiêu thụ KD làm thay đổi đáng kể dòng ty thể và trạng thái oxy hóa khử của gan và thúc đẩy sản xuất thể ketone mà không ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp triglyceride trong gan, do đó cải thiện đáng kể hàm lượng chất béo nội tạng. Mặc dù việc tiêu thụ chế độ ăn ketogenic có một số tác dụng điều trị đối với bệnh nhân NAFLD, các thử nghiệm trên động vật và các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra một số rủi ro liên quan đến nó và các thử nghiệm lâm sàng hiện tại cho thấy tính an toàn của chế độ ăn ketogenic trong điều trị NAFLD nên được nghiên cứu thêm. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp chế độ ăn uống mới đã được sử dụng để điều trị dần dần cho bệnh nhân NAFLD.
Ví dụ, chế độ ăn nhiều protein (từ động vật hoặc thực vật) có thể làm giảm đáng kể mức độ dấu hiệu viêm. Chế độ ăn hạn chế đường trong tám tuần làm giảm mỡ gan và cải thiện tình trạng gan nhiễm mỡ ở trẻ trai vị thành niên mắc NAFLD. Tuy nhiên, do số lượng thử nghiệm lâm sàng về các biện pháp can thiệp chế độ ăn uống này còn hạn chế nên chưa đưa ra được kết luận đầy đủ.
Tập thể dục giúp cải thiện tình trạng chuyển hóa glucose và lipid
Tập thể dục cải thiện tình trạng chuyển hóa glucose và lipid bị suy yếu và là một biện pháp can thiệp hiệu quả để điều trị các bệnh chuyển hóa. Tập thể dục có thể tăng cường tác dụng có lợi của chế độ ăn ít calo đối với NAFLD. Hơn nữa, nó có thể cải thiện quá trình NAFLD bằng cách giảm mức chất béo trong gan thông qua việc tăng độ nhạy insulin ở ngoại vi của cơ thể và giảm quá trình tạo mỡ mới ở gan, phân giải mỡ trong tế bào mỡ và vận chuyển axit béo tự do đến gan.
Có thể đạt được hoạt động thể chất thông qua các bài tập aerobic ( ví dụ : đi bộ hoặc đạp xe) và có thể đạt được bài tập sức bền thông qua các bài tập chịu trọng lượng ( ví dụ : tập tạ trên máy tập). Nhìn chung, 90-300 phút hoạt động thể chất mỗi tuần có lợi cho tình trạng gan nhiễm mỡ và bệnh nhân nên cân nhắc tập thể dục cường độ vừa phải trong 150-300 phút (3-6 lần tương đương chuyển hóa) hoặc tập thể dục mạnh trong 75-150 phút (hơn 6 lần tương đương chuyển hóa). So với bài tập aerobic, tập thể dục sức bền làm giảm tình trạng gan nhiễm mỡ; tuy nhiên, nó ít dữ dội hơn và có thể phù hợp với những người có khả năng hiếu khí hạn chế.
Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây dựa trên dân số cho thấy rằng đi bộ hơn 3 giờ/tuần có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do xơ gan và HCC; do đó, cần cân nhắc khuyến khích tập thể dục hiếu khí. Tập thể dục có thể tăng cường hiệu quả của chế độ ăn kiêng đối với việc giảm cân; do đó, hoạt động thể chất vừa phải kết hợp với MD có thể dẫn đến giảm cân và giảm mô mỡ nội tạng và tỷ lệ mỡ trong gan
Các can thiệp về lối sống cho bệnh nhân NAFLD nên bao gồm nhiều hành vi liên quan đến sức khỏe nói chung
Hút thuốc và uống rượu là những yếu tố nguy cơ có thể đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh gan và có tác dụng hiệp đồng với các yếu tố nguy cơ khác. Ngay cả việc uống rượu ở mức nhẹ đến trung bình (≤ 1 ly mỗi ngày đối với phụ nữ và ≤ 2 ly mỗi ngày đối với nam giới; 1 ly tương đương với 1 cốc bia thường (12 ounce), 1 ly rượu vang (5 ounce) hoặc 1 ly rượu vang trắng hoặc rượu mạnh (1,5 ounce)) cũng có liên quan đến tình trạng gan nhiễm mỡ và xơ gan tiến triển và có tác dụng hiệp đồng đối với nguy cơ béo phì và sự phát triển của nhiều bệnh gan lâm sàng, bao gồm xơ gan và ung thư gan). Do đó, nên cân nhắc tư vấn và can thiệp để giúp người hút thuốc cai thuốc lá và người uống rượu giảm hoặc ngừng uống rượu, đặc biệt là nếu họ bị xơ gan.
Việc tuân thủ thay đổi lối sống là rất quan trọng đối với bệnh nhân NAFLD vì hầu hết những người này đều phải đối mặt với những thách thức trong khi thay đổi thói quen của mình một cách bền vững. Zeng MH và cộng sự cung cấp sự trợ giúp quan trọng về cách cải thiện hiệu quả việc tuân thủ thay đổi lối sống của những bệnh nhân như vậy.
Họ đã thiết kế EDAS cho những bệnh nhân NAFLD trong độ tuổi từ 18 đến 70 được đưa vào Bệnh viện Nhân dân số 2 Thiên Tân từ tháng 8 năm 2013 đến tháng 1 năm 2014 (đối tượng nghiên cứu). Đầu tiên, họ xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ chế độ ăn kiêng và tập thể dục ở những bệnh nhân NAFLD cũng như phân tích và sửa đổi EDAS bằng phương pháp Delphi. Sau khi thiết lập EDAS, những bệnh nhân NAFLD ban đầu được đưa vào hệ thống EDAS với tư cách là nhóm dân số mục tiêu cho các biện pháp can thiệp về chế độ ăn kiêng và tập thể dục và được theo dõi trong 6 tháng.
EDAS thể hiện khả năng phân biệt mục tốt, tính nhất quán nội bộ, độ tin cậy, độ tin cậy kiểm tra lại, giá trị nội dung, giá trị cấu trúc và giá trị tiêu chí và có thể đo lường đáng tin cậy việc tuân thủ các biện pháp can thiệp về chế độ ăn kiêng và tập thể dục ở những bệnh nhân. Do đó, thang điểm này cho phép nhóm bệnh nhân theo điểm EDAS và giúp đề xuất các phương pháp điều trị cá nhân hóa phù hợp, do đó cải thiện việc tuân thủ các biện pháp can thiệp vào lối sống
Kết luận
Các lựa chọn điều trị dược lý cho bệnh nhân NAFLD rất khan hiếm và phẫu thuật không phải là phương thức điều trị thường quy. Do đó, việc thay đổi lối sống, bao gồm áp dụng chế độ ăn uống lành mạnh và tham gia hoạt động thể chất để giảm cân và cải thiện các rối loạn chuyển hóa, là nền tảng của việc điều trị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD). Hơn nữa, việc hạn chế hoặc tránh uống rượu và hút thuốc là điều cần thiết.
Ngoài ra, một số bệnh nhân không tuân thủ tốt các biện pháp can thiệp về lối sống đã thảo luận; do đó, việc cải thiện việc tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống của họ cũng quan trọng không kém. Tuy nhiên, chúng ta nên tiếp tục phát triển các biện pháp can thiệp toàn diện để giúp bệnh nhân NAFLD kiểm soát lối sống, cải thiện dinh dưỡng, giảm cân và cuối cùng là thay đổi quỹ đạo sức khỏe của họ để cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng kỳ vọng sống sót.
Tài liệu tham khảo
1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016;64:73-84
2. Paik JM, Henry L, De Avila L, Younossi E, Racila A, Younossi ZM. Mortality Related to Nonalcoholic Fatty Liver Disease Is Increasing in the United States. Hepatol Commun. 2019;3:1459-1471.
3. Lv H, Liu Y. Management of non-alcoholic fatty liver disease: Lifestyle changes. World J Gastroenterol 2024; 30(22): 2829-2833
