Xu hướng và bằng chứng mới trong việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Hồ Thị Xuân Nga - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Phẫu thuật lồng ngực có mức độ đau từ vừa phải đến dữ dội, gây suy giảm chức năng hô hấp, phục hồi kéo dài và tiềm năng cho phát triển thành những cơn đau mãn tính và vì thế tạo ra nhu cầu rất lớn về giảm đau sau phẫu thuật. Ngay cả với các kỹ thuật mổ ít xâm lấn hơn, chẳng hạn phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ robot và nội soi, đau sau phẫu thuật là mối quan tâm đáng kể.

Đau sau phẫu thuật không được kiểm soát có ý nghĩa quan trọng đối với sự phục hồi của bệnh nhân và có thể thêm tỷ lệ biến chứng đáng kể và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Việc giảm đau không đầy đủ sau phẫu thuật lồng ngực để cắt phổi có thể liên quan đến trì hoãn rút ống nội khí quản sau phẫu thuật. Cywinski et al đã tiến hành phân tích hồi quy logistic trên 2.068 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở lồng ngực cắt phổi, cắt thùy hoặc cắt phổi phân thùy, và thấy rằng những bệnh nhân không sử dụng kỹ thuật giảm đau tê ngoài màng cứng đoạn ngực (TEA) là một yếu tố dự báo quan trọng của sự chậm trễ rút ống nội khí quản.

Không có một kỹ thuật giảm đau vùng nào là duy nhất lý tưởng cho đau sau phẫu thuật lồng ngực, mỗi kỹ thuật giảm đau đều có ưu điểm và nhược điểm của nó. Tê ngoài màng cứng đoạn ngực theo truyền thống được coi là “tiêu chuẩn vàng” để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực, tuy nhiên, các kỹ thuật gây tê vùng khác có thể là lựa chọn thay thế tương đương khi TEA bị chống chỉ định hoặc không có sẵn.

TEA không có các tác dụng phụ hoặc rủi ro như gây hạ huyết áp nặng, bí tiểu và ngứa. Nhưng ngược lại, “tai nạn” chỉ tê hiệu quả một phần hoặc tê không hoàn toàn không phải là hiếm. Các báo cáo trong thập kỷ qua cho thấy rằng lợi thế của TEA, so với các kỹ thuật khác, không hấp dẫn như trước đây giới gây mê từng suy nghĩ.

Gây tê cạnh sống đoạn ngực (TPVB) ngày càng phổ biến, có thể so sánh với TEA để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực nhưng với ít tác dụng phụ hoặc biến chứng hơn. Nó làm giảm khả năng gặp các biến chứng hiếm nhưng gây tàn phá, chẳng hạn như các biến chứng áp xe ngoài màng cứng, tổn thương dây thần kinh hoặc vô ý tiêm vào tủy sống, màng phổi khi dung kỹ thuật TEA

Biến chứng của TPVB trên y văn bao gồm vô ý tiêm vào màng phổi, thủng, tràn khí màng phổi và hội chứng Horner một bên.

Sự tương đương về mặt giảm đau của TPVB với TEA đã được chứng thực bởi một số nghiên cứu đánh giá và phân tích tổng hợp một cách có hệ thống gần đây. Trong một phân tích tổng hợp, Baidya đã phân tích 12 thử nghiệm bao gồm tổng cộng 541 bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực để cắt bỏ phổi được điều trị bằng TPVB hoặc TEA. Nhìn chung, cả hai nhóm đều có thang đo VAS điểm đau khi hoạt động và ho trong khoảng thời gian 4 đến 8 giờ và sau 24 và 48 giờ sau phẫu thuật như nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ hạ huyết áp và bí tiểu cao hơn đáng kể ở bệnh nhân đã điều trị bằng TEA. Một phân tích tổng hợp khác của Davies so sánh TEA với TPVB, bao gồm 10 thử nghiệm và 520 bệnh nhân, kết luận rằng TPVB không chỉ liên quan đến giảm đau tương đương, mà còn giảm tỷ lệ biến chứng phổi, bí tiểu và tê thất bại.

Một nhược điểm quan trọng của TPVB là kỹ thuật có thể không cung cấp giảm đau hoàn toàn vì nó phân bố giảm đau theo vùng da của thần kinh bị chi phối và một số phẫu thuật có thể yêu cầu nhiều hơn một lần tiêm để ức chế sự đau đớn hoàn toàn. Loại tê này có thể không cung cấp giảm đau đầy đủ đến các vị trí ống dẫn lưu ngực, có khả năng nằm ngoài vùng da bị phẫu thuật, và có thể đòi hỏi bổ sung bởi một kỹ thuật tê khác như tê thần kinh liên sườn. Hơn thế nữa, mặc dù mức độ phổ biến ngày càng tăng của nó, phần lớn các bác sĩ gây mê không có cùng mức độ thành thạo kỹ thuật TPVB như với TEA, là tiêu chuẩn chăm sóc sau phẫu thuật lồng ngực giảm đau trong nhiều thập kỷ. Cuối cùng, siêu âm, là phương tiện thường được sử dụng cho kỹ thuật TPVB, có thể không phải lúc nào cũng có sẵn ở tất cả các bệnh viện.

Giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực (TEA) trước phẫu thuật

TEA tự nó có liên quan đến việc giảm tỷ lệ đau sau phẫu thuật lồng ngực mãn tính (CPTP). Tuy nhiên, TEA trước PT dường như không vượt trội so với gây tê ngoài màng cứng sau phẫu thuật trong việc giảm tỷ lệ mắc CPTP. Chủ đề này đã là một vấn đề tranh cãi lâu dài và một số tác giả đã cho rằng TEA trước PT có thể làm giảm sự nhạy cảm trung tâm do đó làm giảm tỷ lệ mắc CPTP. Bong và cộng sự đã tiến hành phân tích tổng hợp lớn nhất về RCT cho đến nay so sánh trước TEA sau phẫu thuật và tỷ lệ mắc tương ứng của nó về CPTP. Bốn trăm năm mươi tám bệnh nhân từ sáu thử nghiệm khác nhau từ 1966 đến 2004, trải qua các loại PT lồng ngực khác nhau, đã được đưa vào nghiên cứu của họ. Dựa trên phân tích của họ, các tác giả kết luận rằng, so với TEA sau phẫu thuật, TEA trước phẫu thuật không làm giảm đáng kể tỷ lệ phát triển CPTP sau sáu tháng. Tuy nhiên, TEA trước PT vẫn có vẻ tốt hơn trong việc giảm mức độ nghiêm trọng của đau sau phẫu thuật lồng ngực so với TEA sau phẫu thuật.

DepoDurTM (Endo Enterprises Inc., Chadds Ford, PA) hứa hẹn sẽ là biện pháp hữu ích để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực. DepoDurTM chứa liposome phóng thích chậm morphin. Nó đã được FDA chấp thuận cho tiêm ngoài màng cứng một liều điều trị và đã được chứng minh là cung cấp giảm đau phù hợp trong 48 giờ cho các loại PT khác nhau. Ưu điểm của việc tiêm một liều là thuận lợi cho những người sử dụng thuốc chống đông máu mà chống chỉ định đặt catheter ngoài màng cứng, và hạn chế vận động ít hơn vì không cần bơm. Như với bất kỳ opioid thần kinh khác, một tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm tàng là ức chế hô hấp, với hầu hết các sự kiện xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi tiêm ngoài màng cứng. Đến nay, các nghiên cứu đánh giá DepoDurTM đặc biệt cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực vẫn còn thiếu. Tuy nhiên, kỹ thuật này hứa hẹn như một chọn lựa thứ hai hữu ích khi TEA hoặc TPVB không có sẵn hoặc chống chỉ định.

• Opioid giảm đau trong tủy sống (IT)

Thuốc giảm đau opioid intrathecal (IT) có thể đại diện cho một phương thức đơn giản và hiệu quả khi TEA hoặc TPVB bị chống chỉ định hoặc không có sẵn. So với TEA với opioid và gây tê cục bộ, thuốc giảm đau opioid IT có thể cung cấp giảm đau tương đương và phục hồi chức năng hô hấp trong khoảng 24 giờ đầu sau phẫu thuật lồng ngực.

• Giảm đau liên tục bằng catheter tại chỗ vết thương

Catheter giảm đau truyền qua vết thương liên tục( tê thấm) cung cấp giảm đau bằng cách truyền thuốc gây tê tại chỗ thông qua một catheter trực tiếp vào vị trí phẫu thuật.

Nhìn chung catheter tê thấm vết thương giảm đau liên tục không làm giảm đáng kể điểm đau VAS khi nghỉ ngơi hoặc morphin tiêu thụ và không vượt trội so với giảm đau toàn thân.

• Kích thích dây thần kinh xuyên da (TENS)

Thường được sử dụng để điều trị đau cơ xương khớp và dường như đây là một kỹ thuật giảm đau bổ trợ chưa được sử dụng đúng mức cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực. Sbruzzi và cộng sự đã tiến hành đánh giá hệ thống và có một phân tích gộp lớn nhất cho đến nay về chủ đề này bằng cách phân tích 11 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) phẫu thuật lồng ngực bệnh nhân được điều trị bằng TENS. Nghiên cứu của họ bao gồm những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực: Phẫu thuật phổi và tim. Họ kết luận rằng so với giả dược, TENS điều chỉnh hiệu quả cơn đau khi kết hợp với giảm đau dược lý và cải thiện FVC đo được. Các cơ chế hoạt động được quy định bao gồm điều tiết các tín hiệu đầu vào của bộ phận nhận cảm trong tủy sống và giải phóng opioid nội sinh.

TENS có thể làm giảm phản ứng viêm cytokine sau phẫu thuật lồng ngực, cũng như cải thiện giảm đau và chức năng phổi. Fiorelli và cộng sự đã phân tích ngẫu nhiên 58 bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực đường sau bên chọn lọc để nhận được liệu pháp TENS điều trị hoặc giả dược trong 5 ngày sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân được giảm đau toàn thân bằng IV morphin PCA, cũng như IV ketorolac. Bệnh nhân được điều trị bằng TENS cho thấy giảm đáng kể các cytokine gây viêm lưu thông trong máu (IL-6, IL-10, TNF-α), cũng như giảm điểm VAS, morphin tiêu thụ thấp hơn, và cải thiện phục hồi các phép đo FEV1.

Gần đây Freynet và cs đã phân tích 9 nghiên cứu RCT đánh giá hiệu quả của TENS trong điều trị đau sau phẫu thuật lồng ngực. Những nghiên cứu này bao gồm một hỗn hợp không đồng nhất của cách tiếp cận phẫu thuật. Bảy trong số chín nghiên cứu đồng tình rằng TENS là một chất bổ trợ hiệu quả cho giảm đau lồng ngực khi kết hợp với giảm đau opioid toàn thân. Nhìn chung, so với giả dược, TENS xuất hiện để cải thiện các thông số FEV1 và FVC, cũng như giảm thời lượng ở lại phòng hồi sức.

TENS cũng có vẻ là một bổ sung hữu ích cho TEA trong điều chỉnh đau cấp tính trong PT ngực. Chandra và cs đã chọn ngẫu nhiên 60 bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực đường sau bên chọn lọc để nhận được TENS điều trị hoặc giả dược ngoài TEA. Bệnh nhân trong nhóm TENS báo cáo giảm đau đáng kể ở 2, 4, 6 và 8 giờ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cái này hiệu quả không còn nữa sau 10 giờ sau phẫu thuật. Nhìn chung, TENS có vẻ an toàn và kỹ thuật giảm đau bổ sung hiệu quả, nhưng tồn tại trong thời gian ngắn.

• Cryoanalgesia

Cryoanalgesia: Giảm đau bằng cách làm lạnh dây thần kinh liên sườn làm tăng tỷ lệ biến chứng đau mãn tính sau phẫu thuật lồng ngực (CPTP) và từ lâu đã không còn được khuyến cáo cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực từ tất cả các dữ liệu nguồn.

Ju và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 107 bệnh nhân trưởng thành trải qua phẫu thuật phổi và thực quản thông qua phẫu thuật lồng ngực đường sau bên để nhận TEA với bupivacaine và morphin hoặc cryoanalgesia dây thần kinh liên sườn và theo dõi họ trong một năm. Kết quả cho thấy cryoanalgesia thần kinh liên sườn giảm đau thỏa đáng trong giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên, về lâu dài, cryoanalgesia có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc CPTP. Hơn nữa, hiệu quả của cryoanalgesia trong điều trị đau sau phẫu thuật lồng ngực vẫn còn nghi vấn; đặc biệt đối với phẫu thuật lồng ngực đường sau bên, vì điều này bao gồm phần lớn các bệnh nhân được nghiên cứu trong một phân tích gần đây của Khanbhai và cộng sự.

Ngoài 12 RCT được xem xét bởi Khanbhai và cộng sự, 6 thất bại trong việc chứng minh tính hiệu quả của cryoanalgesia. Gần đây Mustola đã chọn ngẫu nhiên 42 bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực đường sau bên có chọn lọc để nhận được TEA có hoặc không có cryoanalgesia. Một lần nữa, việc sử dụng cryoanalgesia có liên quan đến việc tăng nguy cơ CPTP với các đặc điểm bệnh lý thần kinh. Nhìn chung, các nghiên cứu gần đây khuyên bạn không nên sử dụng cryoanalgesia để điều trị giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực.

• Giảm đau khoang màng phổi

Giảm đau khoang màng phổi bao gồm tiêm thuốc gây tê cục bộ vào khoang lồng ngực giữa màng phổi thành và màng phổi tạng. Điều này có thể được thực hiện dưới dạng tiêm một liều hoặc truyền liên tục qua catheter màng phổi. Trong đánh giá của họ về các tài liệu hiện có liên quan đến kỹ thuật này, Joshi et al khuyến cáo chống lại kỹ thuật này để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực vì hiệu quả hạn chế và tiềm năng gây ngộ độc thuốc tê. Theo nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, lợi ích giảm đau của giảm đau qua khoang màng phổi nên được xem xét ở các kỹ thuật hiệu quả khác.

• Gây tê thần kinh gian sườn

Gây tê thần kinh gian sườn bao gồm cho thuốc gây tê xâm nhập ngay bên dưới một xương sườn trong khu vực của bó rễ TK liên sườn. Điều này có thể được thực hiện bằng cách tiêm một lần hoặc bằng cách tiêm tiêm truyền thuốc tê liên tục thông qua một catheter. Gây tê thần kinh gian sườn giảm đau liên quan đến việc đặt ống dẫn lưu ngực, vì những khu vực này có thể không được bao phủ đầy đủ bởi TEA hoặc TPVB. So với giả dược, gây tê thần kinh gian sườn một liều, lặp liều và truyền liên tục đã được chứng minh là làm giảm đáng kể điểm đau và yêu cầu giảm đau trong phẫu thuật lồng ngực bệnh nhân. Mặc dù gây tê thần kinh gian sườn thường ít liên quan tác dụng phụ, tiềm năng ngộ độc thuốc tê nên được lưu ý thứ cấp sau sự hấp thu đường toàn thân của thuốc gây tê ở vùng liên sườn.

• Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong giảm đau phẫu thuật lồng ngực

ESPB trong phẫu thuật tổng quát được thực hiện lần đầu tiên tại Canada năm 2016 bởi Mauricio Fereo. Từ đó, nhiều nghiên cứu về ESPB trong phẫu thuật vùng ngực, bụng đã được thực hiện với nhiều cách tiếp cận khác nhau về kỹ thuật tê, thuốc tê sử dụng, số vị trí gây tê để chứng minh hiệu quả, tính an toàn của kỹ thuật này và nhằm hoàn thiện kỹ thuật xác định khoang mặt phẳng cơ dựng sống ngày càng chính xác và tin cậy hơn. Tê khoang mặt phẳng cơ dựng sống (ESPB) là kỹ thuật giảm đau được thực hiện dưới siêu âm nên đảm bảo độ an toàn và chính xác cao. Đây là một hình thức đưa lượng thuốc tê và giữa lớp cân cơ của mặt phẳng cơ dựng sống. Từ đó thuốc tê sẽ nhanh chóng lan theo không gian ba chiều, ngấm vào các thân trục thần kinh chi phối để đảm bảo giảm đau cho người bệnh.

Tùy vào từng loại phẫu thuật và vùng thần kinh chi phối, vị trí tiêm sẽ thay đổi khác nhau từ đoạn ngực đến thắt lưng.

Đối với phẫu thuật vùng ngực như nội soi, phẫu thuật một bên ngực, các u trung thất, có thể thực hiện ESPB tại một vị trí T3 (hoặc T4) hay tại nhiều vị trí từ T7 đến L1. Mặc dù khoang cơ dựng sống đoạn ngực đã được chứng minh có sự liên thông với nhau về mặt giải phẫu, thuốc tê có thể lan rộng tạo vùng phong bế cảm giác trung bình 8 khoanh da với một lần tê tại T3 hoặc T4.

Tài liệu tham khảo:

1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids; Horlocker TT, Burton AW, ConnisRT, etal. Practice guidelines for the prevention, detection, andmanagement of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology. 2009; 110 (2):218-230.
2. Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anesthesiol Reanim. 2012; 59:470–475
3. Capdevila X, Dadure C, Bringuier S, et al. Effect of patientcontrolled perineural analgesia on rehabilitation and pain after ambulatory orthopedic surgery: a multicenter randomized trial. Anesthesiology. 2006; 105:566–573.
4. Cywinski JB, Xu M, Sessler DI, et al.: Predictors of prolonged postoperative endotracheal intubation in patients undergoing thoracotomy for lung resection. J cardiothorac vasc anesth 23:766-769, 2009.
5. Chandrakantan A, Glass PS: Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain. Br J Anaesth 2011 Dec, 107(Suppl 1):i27–i40