An thần và giảm đau ở bệnh nhân khoa hồi sức

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phương Nam - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Thuốc giảm đau, an thần và giãn cơ là một trong các loại thuốc thường được sử dụng trong khoa ICU. Các thuốc này được sử dụng nhằm cải thiện sự mất đồng bộ của bệnh nhân khi thở máy qua Nội khí quản. Việc đạt được mức an thần giảm đau phù hợp làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm tại ICU, tỉ lệ mắc loạn thần tại ICU.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ (SCCM) khuyến cáo giảm đau trước và an thần sau, mức an thần nhẹ thay vì an thần sâu, sử dụng các thuốc nonbenzodiazepine (như propofol hoặc dexmedetomidine) thay vì benzodiazepine ở hầu hết các bệnh nhân nặng để giảm thời gian thở máy qua nội khí quản, tỷ lệ mở khí quản, và thời gian nằm ICU. Mặc dù chiến lược này hiện đã được nhiều sự đồng thuận của các hiệp hội chuyên ngành Hồi sức khác, nhưng việc giảm đau và an thần ở một số bệnh lý vẫn là một thách thức ( như Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp,..), đặc biệt trong bối cảnh thiếu thuốc do dịch bệnh hiện tại. Bên cạnh đó, bệnh nhân mắc ARDS có thể phải đặt nằm sấp như một biện pháp cứu cánh để cải thiện mức oxy hóa, do vậy, họ có thể bị đau và tụt nội khí quản nếu không đạt mức an thần giảm đau thích hợp. Do vậy, bệnh nhân ARDS lại thường được an thần sâu.

2.1 Nguyên nhân và đánh giá đau

Bệnh nhân nặng thường sẽ đau do đa yếu tố (bệnh nền, thủ thuật xâm lấn, ống nội khí quản, hút đàm, ... ). Điều trị đau là cần thiết, vì giúp cải thiện tỉ lệ loạn thần, và các bất thường sinh lý như huyết áp cao, bất đồng bộ với máy thở, rối loạn giấc ngủ.

Nhận cảm đau mỗi người là khác nhau, nên việc đánh giá và điều trị giảm đau phải dựa trên đánh giá chủ quan (của bệnh nhân) và khách quan (của bác sĩ – qua các công cụ ) .

Hiện có 2 bảng công cụ dùng đánh giá đau tại khoa ICU được Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận, đó là thang CPOT và BPS.

2.2 Điều trị đau

Dựa trên mức đau của bệnh nhân, các bác sĩ sẽ tiến hành điều trị thuốc giảm đau. Opioid vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị các cơn đau tại khoa ICU. Các opioid IV thường được sử dụng bao gồm fentanyl, hydromorphone và morphin. Liều cao và truyền liên tục fentanyl có thể gây biến chứng cứng thành ngực, một biến chứng ảnh hưởng nhiều đến các mục tiêu thơ máy. Ngoài ra, Fentanyl chuyển hóa qua CYP3A4, nên dễ bị tích lũy liều ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng gan. Một trong những ích lợi của Fentanyl là sản phẩm Fentanyl ở dạng miếng dán phóng thích qua da. Tuy nhiên, mức độ hấp thu, thể tích phân bố sẽ bị thay đổi nhiều do đặc thù bệnh lý nặng.

Hydromorphone được ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan thận, do sản phẩm chuyển hóa không hoạt tính. Các sản phẩm này, về lý thuyết có thể độc thận, nhưng đáng kể nếu sử dụng liều đúng khuyến cáo.

Morphine thì được sử dụng trong chăm sóc cuối đời, do biến cố tụt huyết áp sau phóng thích histamine. Lưu ý là sản phẩm chuyển hóa của morphine có thể tích lũy ở bệnh nhân suy thận, và hậu quả gây độc thận.

Hiện tại, các sản phẩm tổng hợp từ morphine có thời gian tác động ngắn như remifentanil, sulfentanil và alfentanil đang được cân nhắc sử dụng. Remifentanyl cho thấy hiệu quả tương đương nhưng ổn định hơn fentanyl trong một số nghiên cứu. Sulfentanil và alfentanil cũng mang lại nhiều húa hẹn.

Các lựa chọn giảm đau nonopioid cũng cần được cân nhắc, bao gồm acetaminophen, gabapentin, cyclobenzaprine và pregabalin, đặc biệt trong môi trường Ngoại khoa nhằm giảm liều opioid sử dụng mỗi ngày. Tuy nhiên, thời gian bắt đầu tác dụng của những thuốc này lâu hơn nhiều so với opioid IV.

3.2 Nguyên nhân

Môi trường tại khoa ICU thường không dễ chịu đối với bệnh nhân. Họ phải đối mặt với cơn đau, tiếng ồn, stress, lo âu, kích động. Các yếu tố trên có thể làm nặng nề bệnh lý.

Về mặt thực hành, chiến lược an thần là sự tiếp nối của chiến lược giảm đau. Nói cách khác, giảm đau trước – an thần sau. Các bác sĩ dựa trên các thang điểm để đánh giá mức độ an thần để dùng thuốc và theo dõi hiệu quả sử dụng thuốc. Hai thang điểm thường sử dụng là RASS và SAS.

Mục tiêu an thần thường được khuyến cáo là an thần nhẹ (mức RASS 0 đến -2 ), thực hiện Quy trình đánh thức hằng ngày nhằm giảm liều an thần cần sử dụng và ưu tiên dùng thuốc an thần non-benzodiazepam ( như propofol, dexmedetomidine).

3.2 Các thuốc an thần dùng trong khoa hồi sức

Propofol có thể gây tăng triglyceride do 10% sản phẩm là chất béo, vì vậy, sử dụng propofol phải theo dõi Triglycerides. Khi mức triglyceride trong máu > 500 mg/dl, cần chuyển sang chiến lược an thần không propofol.

Benzodiazepine thường ít được sử dụng để an thần do nguy cơ tăng thời gian nằm ICU và tỉ lệ mắc loạn thần. Truyền liên tục lorazepam thường không được sử dụng trong ICU do tá dược propylene glycol, một chất gây toan chuyển hóa và suy thận. Nếu cần truyền liên tục benzodiazepine, thường sẽ chọn midazolam. Midazolam có thể dẫn đến tình trạng an thần kéo dài và tích lũy liều ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận hoặc gan, suy tim hoặc béo phì. Hiệu quả an thần kéo dài là do sản phẩm chuyển hóa có hoạt tính của Midazolam. Hiện tại, các thuốc an thần như diazepam hoặc lorazepam có thể được tiêm từng đợt để giảm nhu cầu benzodiazepam sử dụng.

Ketamine hiện đang được xem là thuốc mang lại nhiều hiệu quả lâm sàng hữu ích, bao gồm kiểm soát cơn đau cấp, giảm đau chu phẫu, kiểm soát trạng thái động kinh, và hỗ trợ an thần. Về hiệu quả giảm đau, ketamine có thể sử dụng nhằm giảm nhu cầu opioid của bệnh nhân. Tuy nhiên, Ketamine gây tăng huyết áp và nhịp nhanh; việc này có thể làm rối loạn chức năng tim ở một số bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân shock nhiễm trùng. Ketamine còn được sử dụng để đạt mức an thần sâu. Tuy nhiên, hiện tại chỉ định này đang được các chuyên gia cân nhắc, do phải truyền liên tục một lượng lớn Ketamine. Điều này gây khó khăn trong việc kiểm soát cân bằng dịch .

An thần bằng thuốc an thần dạng khí như desflurane, isoflurane và sevoflurane đang được nghiên cứu. Các thuốc này thường được dùng trong gây mê phẫu thuật, có rất ít nghiên cứu dùng trong ICU, đặc biệt là dùng thời gian dài ( > 24-48 giờ). Đặc biệt, nếu không quen sử dụng có thể gây biến chứng tăng thân nhiệt ác tính.

Giảm đau an thần trong ICU là một thách thức với các bác sĩ lâm sàng. Cân bằng giữa lợi ích và bất lợi là điều cần phải xem xét cẩn trọng khi sử dụng các thuốc giảm đau – an thần. An thần và giảm đau phù hợp là hòn đá tảng trong hỗ trợ việc thông khí nhân tạo, giảm thời gian thở máy, thời gian nằm ICU, cũng như các biến chứng hậu ICU .