Cấp cứu tràn khí màng phổi

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tống Văn Hoàn - Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu - Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Tràn khí màng phổi là tình trạng không khí xâm nhập vào khoang màng phổi (khoảng trống giữa 2 lá màng phổi) dẫn đến xẹp phổi do tăng áp lực màng phổi. Bình thường áp lực màng phổi từ -3 đến -5cm H2O, khi có tràn khí màng phổi có áp lực dương từ 10 - 25cm H2O.

Không khí có thể vào khoang màng phổi theo 1 trong 3 con đường sau:

• Qua đường thở, từ phế nang vào màng phổi do rách màng phổi tạng
• Qua cơ hoành, thành ngực, trung thất hoặc thực quản (trong vết thương thấu ngực)
• Do tồn tại các vi sinh vật sinh khí trong khoang màng phổi

2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân

• Bệnh khởi phát đột ngột, đau ngực dữ dội.
• Khó thở cảm giác ngột ngạt, mức độ khó thở phụ thuộc vào lượng khí có trong khoang màng phổi và bệnh lý về phổi trước đó.
• Người bệnh còn có thể bị ho khan
• Biểu hiện toàn thân có thể sốt hoặc không. Nếu tràn khí nặng, người bệnh có thể xuất hiện khó thở nặng, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, hạ huyết áp, nghiêm trọng nhất là trụy tim mạch, ngừng tim dẫn đến tử vong.

2.2. Triệu chứng thực thể

Tràn khí nhiều:

• Lồng ngực bên tràn khí giãn và giảm cử động thở
• Tam chứng Galliard: Gõ vang, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất
• Hội chứng bình kim khí: Tiếng phổi kêu vò vò như thổi vào bình; tiếng nói và tiếng ho khi nghe phổi có âm sắc cao như nói và ho vào bình kim loại

Tràn khí lượng ít:

• Triệu chứng thực thể thường chỉ khám thấy rì rào phế nang giảm

Có thể thấy tràn khí-tràn máu phối hợp: do biến chứng chảy máu khoang màng phổi thường chỉ 200-300ml máu, nếu nhiều máu cần nghĩ đến đứt dây chằng đỉnh phổi.

Chẩn đoán được đưa ra dựa trên sự phối hợp giữa triệu chứng bệnh và xét nghiệm cận lâm sàng. Một số xét nghiệm thường được sử dụng, bao gồm:

X - quang:

Trường hợp tràn khí màng phổi ít, chụp X-quang tư thế thở ra sẽ nhìn thấy được hình ảnh tràn khí. Hình ảnh tràn khí đặc trưng bởi tăng sáng không có vân ở phổi, phổi kích thước nhỏ hơn bình thường, nhìn thấy đường viền màng phổi - tạng rõ nét, gian sườn giãn, đẩy tim, trung thất và cơ hoành xuống thấp.

Trường hợp tràn dịch kết hợp tràn khí màng phổi, qua X-quang có thể quan sát thấy hình mức nước ở màng phổi, kết hợp với thăm khám lâm sàng có tiếng óc ách, tiếng thổi vò.

Chụp CT:

Nếu chụp phim cắt lớp vi tính ở thời điểm phổi vẫn còn xẹp do bị khí chèn ép, sẽ không thấy được thương tổn ở tổ chức nhu mô phổi, vì vậy, chỉ nên chụp cắt lớp vi tính sau khi đã chọc hút hay dẫn lưu khí khoang màng phổi. Phương pháp này cho phép ghi lại hình chiếu từng lớp mặt cắt của tổ chức phổi. Dựa vào mức tỷ trọng khác nhau giữa tổ chức phổi lành, phần bị bệnh( bóng khí, tổn thương lao, ổ áp xe, khối u, giãn phế quản, dầy dính )mà chúng ta có thể xác định được khá chính xác các chi tiết về: vị trí, mức độ tổn thương, mức độ chèn đẩy phổi, trung thất, đồng thời các hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính cũng gợi ý cho chúng ta trong việc xác định nguyên nhân gây ra tràn khí màng phổi.

4.1. Nguyên tắc điều trị:

• Tháo hết khí màng phổi, giúp nhu mô phổi nở ra sát màng phổi thành.
• Phòng ngừa nguy cơ TKMP tái phát.

4.2. Tháo hết khí màng phổi:

Chỉ theo dõi đơn thuần:

• Mỗi ngày cơ thể tự hấp thu lượng khí khoảng 1,5%.
• Muốn gia tăng thời gian hấp thu khí, cho bệnh nhân thở thêm ôxy, ngay cả khi không có giảm ôxy máu (mục đích làm tăng gradient áp suất của khí nitơ giữa phổi và khoang màng phổi), nitơ trong màng phổi giảm, tốc độ hấp thu khí sẽ tăng.
• Chỉ định cho TKMP tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít < 20% thể tích bên tràn khí (đỉnh < 3 cm, nách < 2 cm), không cần hút dẫn lưu,
• Cho bệnh nhân nghỉ tĩnh tại giường,
• Thở ôxy 2-3 lít/phút trong vòng 2-3 ngày,
• Có thể cho thêm thuốc giảm ho, giảm đau.
• Sau đó chụp X-quang lồng ngực kiểm tra, nếu ổn định, cho ra viện.

Chọc hút khí màng phổi đơn thuần:

- Chỉ định:

❖ Bệnh nhân trẻ bị TKMP tự phát nguyên phát, có triệu chứng, lượng khí nhiều > 20% thể tích bên phổi tràn khí.

❖ TKMP thứ phát sau các thủ thuật (chọc tháo dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực), lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí.

❖ Hoặc là thao tác cấp cứu ban đầu nhằm giải ép cho TKMP gây ngạt thở.

- Sử dụng kim nhỏ nối với cái ba chạc và ống bơm tiêm 50 mL (loại bơm điện). Sau khi hút hết khí thì rút kim. Nếu hút được 1 lít khí mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần phải xem xét chỉ định mở màng phổi, hoặc

- Sử dụng kim luồn (14-16G) nếu có nối với dây truyền dịch, cái ba chạc và ống bơm tiêm 50 mL. Sau khi hút hết khí, kẹp dây truyền dịch và khóa cái ba chạc trong vòng 12 giờ, sau chụp lại, nếu không thấy tái phát TKMP thì rút kim luồn, hoặc

- Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi:

❖ Hút với áp lực - 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu trong 24 giờ.

❖ Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ dựa vào: khám lâm sàng và chụp X-quang lồng ngực.

❖ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng lên và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.

- Chọc hút khí đơn thuần có tỷ lệ thành công đến 50%.

Dẫn lưu màng phổi:

- Chỉ định:

❖ TKMP nguyên phát tự phát (vô căn), có triệu chứng, lần đầu tiên, lượng nhiều > 20%, sau chọc hút khí bằng kim bị thất bại.

❖ TKMP áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 140 lần/phút, huyết áp tụt. Trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và phẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da. Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra nhiều.

❖ Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP ở bệnh nhân COPD, lao phổi, áp xe phổi...).

❖ TKMP do chấn thương.

❖ TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo.

❖ TKMP phối hợp tràn dịch màng phổi (vì có thể kèm tràn máu màng phổi).

- Tiến hành:

- Thất bại:

• • Khí vẫn tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục. Sẽ mời bác sĩ ngoại lồng ngực hội chẩn, chuyển điều trị ngoại khoa.

5.1. TKMP và tràn dịch (máu, mủ, dưỡng trấp) màng phổi:

• Mở màng phổi hút dẫn lưu kín.
• Chỉ định nội soi khoang màng phổi hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị nêu trên.

5.2. TKMP áp lực dương:

• Ngay khi phát hiện, cần chọc tháo khí màng phổi ngay bằng kim thường hoặc ống thông nhỏ vào khoang liên sườn 2 ngoài đường giữa đòn khoảng 1cm (để tránh tổn thương động mạch vú trong) hoặc khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa, để làm giảm áp lực khoang màng phổi.
• Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm.

5.3. TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị:

• TKMP sau các thủ thuật: lượng khí ít chỉ cần chọc hút bằng kim nhỏ hoặc đặt ống dẫn lưu khang màng phổi. Mở màng phổi nếu lượng khí nhiều, chọc hút bằng kim nhỏ không hiệu quả.
• TKMP ở các bệnh nhân mắc bệnh COPD do bóp bóng hoặc thở máy, cần mở màng phổi với ống dẫn lưu cỡ 24-28F, sau đó hút dẫn lưu liên tục và có thể làm xơ hóa màng phổi bằng dung dịch Talc hoặ Iodopovidone bơm qua ống dẫn lưu.

Tràn khí màng phổi là tình trạng bệnh lý khá phổ biến hiện nay với nhiều nguyên nhân gây bệnh khác nhau. Dựa vào từng nguyên nhân mà các bác sĩ sẽ đưa ra phương án điều trị cấp cứu tràn khí màng phổi tốt nhất cho bệnh nhân.