Phẫu thuật ung thư có làm kích hoạt di căn?

Bài viết bởi Bác sĩ Chuyên khoa I Lê Thị Nhã Hiền - Bác sĩ Nội ung bướu - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Có một số thực nghiệm và lâm sàng rời rạc ủng hộ vai trò của phẫu thuật và tình trạng viêm là những yếu tố tiềm ẩn gây tái phát bệnh. Phẫu thuật làm gia tăng sự phát tán của các tế bào ung thư vào hệ tuần hoàn, ức chế khả năng miễn dịch chống khối u cho phép các tế bào tuần hoàn tồn tại, tăng cường các phân tử kết dính trong các cơ quan đích, thu nhận tế bào miễn dịch có khả năng cuốn theo các tế bào khối u và gây ra những thay đổi trong mô đích cũng như chính tế bào ung thư để tăng cường di cư. Chấn thương phẫu thuật gây ra các phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân cũng có thể góp phần vào sự phát triển nhanh chóng của bệnh ung thư di căn. Hơn nữa, còn có vai trò của các yếu tố như gây mê, truyền máu, hạ thân nhiệt và các biến chứng sau phẫu thuật là các yếu tố có thể góp phần làm tái phát sớm.

Tỉ lệ ung thư trên thế giới ngày càng tăng, phẫu thuật vẫn là một trong những phương pháp điều trị chính đối với bệnh này. Phẫu thuật có thể cắt bỏ các khối u nguyên phát, hay cả những khối u di căn để kéo dài sự sống cho bệnh nhân, nhưng có vài ý kiến cho rằng sự can thiệp của phẫu thuật có thể đẩy nhanh sự tái phát của khối u. Điều này được cảnh báo vào đầu thế kỷ 20 bởi Paget và Halsted, những người phát hiện ra rằng các bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ khối u của họ không sống sót lâu như mong đợi. Các báo cáo như vậy thường bị bác bỏ cho đến khi có nhiều bằng chứng gần đây hơn chứng minh rằng hoạt động phẫu thuật có thể tạo ra một môi trường dễ dàng cho sự phát triển của khối u.

Để tế bào ung thư di căn đến một cơ quan ở xa, cần phải xảy ra một loạt các sự kiện phức tạp. Tế bào ung thư phải đến được vòng tuần hoàn, tồn tại qua các cơ chế bảo vệ của vật chủ, bị mắc kẹt tại một vị trí trong khu vực hoặc xa, cuối cùng xâm nhập và phát triển mạnh mẽ trong vị trí di căn mới. Tất cả các chấn thương mô, bao gồm cả phẫu thuật bóc tách vô trùng được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật, gây ra một loạt các bệnh viêm tế bào và dịch thể tại chỗ và toàn thân, có khả năng bắt giữ tế bào ung thư, hỗ trợ sự tồn tại và phát triển di căn của nó.

Tổn thương không thể tránh khỏi đối với các mô của bệnh nhân trong quá trình cắt bỏ và thao tác với khối u cũng như hệ thống mạch máu của nó đã được chứng minh là dẫn đến việc đẩy các tế bào khối u vào máu và lưu thông bạch huyết. Xử lý khối u có thể dẫn đến sự gia tăng ít nhất gấp 10 lần các tế bào khối u đang lưu hành. Hơn nữa, mức độ lưu hành của các tế bào ung thư trước và trong khi phẫu thuật đã được chứng minh là một yếu tố dự báo tái phát mạnh mẽ. Ngoài việc phân tán các tế bào tuần hoàn, một số thay đổi sau phẫu thuật giúp các tế bào ung thư tồn tại trong tuần hoàn và tăng khả năng cấy ghép xa. Đại thực bào và tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK) đóng một vai trò quan trọng trong việc loại bỏ các tế bào ung thư đang lưu hành và ngăn ngừa sự hình thành di căn. Trong các mô hình thực nghiệm, sự gia tăng phát triển khối u sau phẫu thuật đi kèm với giảm độc tính tế bào NK, suy giảm chức năng đại thực bào, tỷ lệ thuận với mức độ và mức độ phẫu thuật.

Ngoài ra, một số nghiên cứu ủng hộ giả thuyết rằng phản ứng viêm cấp tính với phẫu thuật ung thư tạo điều kiện cho việc bắt giữ các tế bào khối u ở các vị trí ngoại lai. Dòng bạch cầu trung tính sau chấn thương phẫu thuật dường như tiếp tục thúc đẩy khối u bắt và phát triển.

Gan rất dễ bị di căn từ các khối u đặc nguyên phát ở đường tiêu hóa. Trong số nhiều lý do tiềm ẩn là chấn thương phẫu thuật có thể làm suy giảm tính toàn vẹn của các tế bào nội mô gan với việc giảm biểu hiện của các protein tiếp giáp chặt chẽ để tạo điều kiện cho tế bào ung thư di chuyển vào nhu mô gan. Ngoài ra, catecholamine, prostaglandin được giải phóng và mạng lưới hình thành để đáp ứng với chấn thương phẫu thuật có thể thúc đẩy tiềm năng di căn của các tế bào ung thư tuần hoàn dính bằng cách tăng sự di chuyển và xâm lấn của tế bào khối u vào cơ quan xa. Do đó, chấn thương phẫu thuật đồng bộ hóa số lượng gia tăng các tế bào ung thư lưu hành, khả năng miễn dịch chống khối u bị ức chế và môi trường chống di căn của các cơ quan được nhắm mục tiêu trong đầu nguồn đường tiêu hóa gan.

Các tế bào bệnh ung thư di căn có thể rời khỏi khối u nguyên phát sớm trong quá trình phát triển của nó và hình thành các vi hạt không phát hiện được trên lâm sàng ở các vị trí xa. Các biến cố viêm tại chỗ và toàn thân liên quan đến chấn thương phẫu thuật có thể giải phóng tiềm năng phát triển của chúng một cách khó lường.

Phẫu thuật cũng có thể thúc đẩy quá trình thoát miễn dịch bằng cách kích hoạt điều hòa giảm phản ứng miễn dịch thích ứng sau phẫu thuật. Hơn nữa, phẫu thuật ung thư làm suy giảm chức năng của T helper 1 (Th1) ở người. Suy giảm đáp ứng Th1, thường là một bước thiết yếu trong miễn dịch tế bào cụ thể và sự tăng sinh của tế bào T gây độc tế bào, cũng có thể cản trở quá trình gây độc tế bào kháng u. Sự ức chế miễn dịch do phẫu thuật gây ra vẫn tồn tại trong nhiều tuần và lâu hơn sau khi phẫu thuật mở bụng so với nội soi ổ bụng.

Thuốc mê, truyền máu, hạ thân nhiệt và các biến chứng sau phẫu thuật là các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát.

Các chất gây mê có thể ảnh hưởng trực tiếp đến môi trường vi mô và sự phát triển của khối u.

Tương tự, việc sử dụng opioid để kiểm soát cơn đau đã được chứng minh ở động vật và con người để kích hoạt phản ứng căng thẳng, ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào, tăng hình thành mạch và thúc đẩy sự tiến triển của bệnh di căn ung thư. Bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát lâm sàng cho thấy, cả thuốc gây mê và thuốc giảm đau opioid đều làm tăng tỷ lệ tái phát.

Truyền máu thường được thực hiện trong phẫu thuật ung thư. Người ta đã nhiều lần chứng minh rằng truyền máu có liên quan độc lập với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở một số loại ung thư. Truyền các sản phẩm máu có thể gây ức chế miễn dịch, tăng sản xuất prostaglandin và ức chế hoạt động của tế bào NK. Những tác động tiêu cực này càng tăng lên khi truyền nhiều đơn vị hơn, sử dụng máu toàn phần thay vì dùng hồng cầu đóng gói và khi truyền những đơn vị được bảo quản lâu hơn.

Bất chấp những nỗ lực để duy trì nhiệt độ cơ thể trong các cuộc phẫu thuật kéo dài, tình trạng hạ thân nhiệt toàn thân vẫn thường gặp và thậm chí một vài độ hạ thân nhiệt quanh phẫu thuật có thể gây ra hậu quả ức chế miễn dịch. Hạ thân nhiệt cũng có thể gây ra những bất thường trong chức năng tiểu cầu và trong dòng thác đông máu và do đó có thể làm tăng nhu cầu truyền máu.

Nhiễm trùng sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư có liên quan đến các kết quả bất lợi về ung thư, các biến chứng nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong do bệnh di căn tăng lên.

• Hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật.
• Một số phương pháp điều hòa miễn dịch được thực hiện trên động vật và/hoặc người đã cho thấy hứa hẹn cải thiện tình trạng ức chế miễn dịch do phẫu thuật gây ra và khôi phục độc tính tế bào kháng u trong giai đoạn sau phẫu thuật.
• Đối với việc điều chỉnh các yếu tố lâm sàng quanh phẫu thuật, dựa trên các bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng sẵn có được nêu chi tiết ở trên, có thể có lợi hơn khi sử dụng thuốc gây tê vùng và thuốc giảm đau không opioid khi thực hiện phẫu thuật ung thư. Tương tự như vậy, việc giảm truyền máu, tránh truyền máu toàn phần, sử dụng các đơn vị có thời hạn sử dụng ngắn hơn và duy trì tình trạng thiếu máu trong quá trình phẫu thuật cũng như giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức có thể ngăn chặn sự ức chế miễn dịch liên quan ảnh hưởng xấu đến kết quả ung thư.

Tóm lại, di căn là nguyên nhân phổ biến của bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ung thư. Phẫu thuật là một phương pháp điều trị để loại bỏ và giảm khối lượng khối u, nghịch lý là cũng có thể làm tăng sự phát triển của di căn. Nếu người ta có thể giải quyết những yếu tố đó trong giai đoạn thực hiện phẫu thuật thì có thể giảm được nguy cơ tái phát hoặc di căn xa.