Chỉ định nạo vét hạch cổ tiệt căn

Phương pháp nạo vét hạch cổ tiệt căn thường được sử dụng để điều trị những trường hợp ung thư có hạch cổ to di căn. Khi được chỉ định nạo vét hạch cổ, người bệnh cần tuyệt đối tuân thủ mọi hướng dẫn của bác sĩ.

Nạo vét hạch cổ tiệt căn (cổ điển truyền thống) là phương pháp phẫu thuật lấy bỏ các hạch bạch huyết ở góc hàm, xương đòn, bờ bên cơ ức móng, xương móng, bụng trước cơ nhị thân, bờ trước cơ bậc thang (mức I - V) và nhiều thành phần giải phẫu quan trọng như tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm, dây XI 1 bên cổ.

Khi phẫu thuật nạo vét hạch cổ tiệt căn, bác sĩ cần bảo tồn động mạch cảnh, thần kinh giao cảm, dây XI, dây hoành, dây XII, các nhánh cằm của dây VII.

Nạo vét hạch cổ tiệt căn không phải là lấy bỏ vùng tuyến mang tai, vùng chẩm, khoảng bên - sau họng, trước sống. Bác sĩ thường thực hiện nạo vét hạch cổ trước cắt bỏ khối u nguyên phát vùng tai mũi họng và đầu mặt cổ trong cùng 1 lần gây mê phẫu thuật.

2.1 Chỉ định

Nạo vét hạch cổ tiệt căn được chỉ định cho những trường hợp ung thư di căn hạch, hạch cổ to với kích thước trên 3cm (N2a, N2b, N3), bao gồm cả các hạch cổ di căn nguyên phát. Các loại ung thư di căn hạch cổ thường là ung thư đường tiêu hóa - hô hấp trên.

2.2 Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp nạo vét hạch cổ tiệt căn, trừ trường hợp hạch cổ đã dính vào động mạch cảnh. Nên thận trọng khi nạo vét hạch cổ cho người bệnh cao tuổi (trên 70 tuổi) hoặc có cao huyết áp và đái tháo đường.

3.1 Chuẩn bị

• Nhân sự thực hiện: Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên thành thạo về phẫu thuật ung thư đầu cổ. Kíp mổ gồm 1 phẫu thuật viên chính, 1 phẫu thuật viên phụ và 1 kỹ thuật viên dụng cụ;
• Phương tiện kỹ thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật cho vùng đầu cổ, cần dùng thêm dao điện, đông điện lưỡng cực;
• Bệnh nhân: Được giải thích về mục đích phẫu thuật và nguy cơ tai biến có thể xảy ra, đồng ý thực hiện phẫu thuật;
• Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ theo quy định. Ngoài ra, cần có kết quả siêu âm vùng cổ, chụp CT scan để đánh giá mức độ hạch thâm nhiễm và dính vào động mạch cảnh.

3.2 Thực hiện thủ thuật

• Kiểm tra hồ sơ: Gồm kiểm tra xét nghiệm, bệnh án,...;
• Kiểm tra người bệnh;
• Thì 1: Rạch da hình chữ U liên mỏm chũm 2 bên nếu có cắt bỏ cả thanh quản và hạ họng. Hoặc rạch theo đường rạch chữ L;
• Thì 2: Phẫu tích giới hạn trước để giải phóng vùng dưới móng. Ở bước này, bác sĩ đi từ đường trắng ở giữa ngang tầm nhẫn giáp lên trên móng, bộc lộ vùng bờ dưới cơ nhị thân trước tới góc hàm. Sau đó, bác sĩ loại bỏ màng tổ chức liên kết - hạch ở vùng mặt trước xương móng. Bác sĩ thường thắt, cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trước nhằm lấy bỏ tổ chức liên kết vùng tuyến dưới mang tai bệnh nhân. Đồng thời, phẫu tích bộc lộ động - tĩnh mạch mặt (có thể thắt), phẫu tích và bảo tồn dây lưỡi, dây XII, bộc lộ thân giáp lưỡi mặt. Giới hạn trước là lấy bỏ hết tổ chức liên kết - hạch vùng dưới móng, trên móng, tuyến dưới hàm, tuyến dưới mang tai;
• Thì 3: Phẫu tích vùng cảnh nhị thân và dây XI. Bác sĩ phẫu tích vào vùng dưới mỏm chũm, cắt bỏ đầu trên cơ ức đòn chũm. Sau đó, bác sĩ phẫu tích lớp mỡ để tìm dây XI và tĩnh mạch cảnh trong, tách rời khỏi dây X và động mạch cảnh trong. Bác sĩ sẽ lấy bỏ tổ chức liên kết - hạch vùng cảnh nhị thân và dây XI, thắt đầu trên tĩnh mạch cảnh trong, cắt đầu trên cơ ức đòn chũm và phẫu tích vùng dưới hàm;
• Thì 4: Phẫu tích vùng góc hàm: Từ thì 2 và thì 3 đã bộc lộ vùng cơ nhị thân, vùng phình cảnh, dây XII, cho phép thắt và cắt các cuống mạch nhỏ như động mạch ức đòn chũm trên, động mạch chẩm, thân giáp lưỡi mặt, phẫu tích vùng phình cảnh, dọc bó cảnh đi xuống để thắt, cắt bỏ đám rối tĩnh mạch họng và cả của tuyến giáp. Ở đây, bác sĩ nạo vét vùng tam giác cổ trước và vùng cảnh nhị thân, lấy bỏ tổ chức liên kết, mỡ, hạch từ vùng cảnh nhị thân phía sau, vùng dưới hàm phía trước, từ dưới bụng sau cơ nhị thân, từ trên xuống dưới chạy dọc theo trục tĩnh mạch cảnh trong và cả tĩnh mạch, cơ ức đòn chũm. Từ đó, cho phép tiếp tục phẫu tích xuống dưới vùng trên đòn;
• Thì 5: Phẫu tích vùng trên đòn. Bác sĩ thực hiện cắt bỏ cơ vai móng, tiếp tục phẫu tích xuống dưới để tách rời tĩnh mạch cảnh trong khỏi dây X và động mạch cảnh trong, đồng thời bộ lọc phía sau là tĩnh mạch, động mạch cổ ngang. Phẫu trường cho phép bộc lộc, phẫu tích và loại bỏ tổ chức liên kết, mỡ và hạch vùng trên đòn. Từ đây, bác sĩ có thể phẫu tích đầu dưới cơ ức đòn chũm để cắt bỏ cùng đầu dưới tĩnh mạch cảnh trong để nạo vét hạch cổ tiệt căn. Bác sĩ cần chú ý cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong cần phải kẹp bằng kẹp phẫu tích không mấu, sau thắt buộc thì cần phải khâu lại đầu tận bằng chỉ Vicryl. Sau phẫu tích và lấy bỏ nhóm hạch từ I-V sẽ lộ ra 4 mốc giải phẫu ở trước và dưới là khí quản, ở trên trước là bụng sau cơ nhị thân, ở trên sau là vùng mỏm ngang đốt sống cổ đội, ở sau và dưới là đám rối cánh tay;
• Thì 6: Phục hồi hốc mổ. Bác sĩ thực hiện kiểm tra cầm máu kỹ càng, đặt dẫn lưu kín, đóng hốc mổ bằng 2 bình diện cơ bám da và da rồi băng ép vùng cổ với độ chặt vừa phải.

3.3 Theo dõi sau can thiệp

• Chảy máu: Nếu sau phẫu thuật có dịch hồng ở bình dẫn lưu, lượng dịch giảm dần thì sau 36 hoặc 48 giờ có thể rút dẫn lưu. Nếu bệnh nhân bị chảy máu thì bình dẫn lưu sẽ có toàn máu đỏ tươi, mạch, huyết áp tụt, người bệnh chậm tỉnh và tâm trạng hốt hoảng;
• Rò bạch huyết: Bệnh nhân bị rò dịch trắng như nước vo gạo khi dẫn lưu ra bình, có thể bị rò tới 500ml/ngày;
• Đau vùng vai: Thường xuất hiện ở những trường hợp cắt bỏ dây XI.

3.4 Nguy cơ rủi ro và biện pháp xử trí

• Chảy máu: Bác sĩ cần phòng ngừa nguy cơ chảy máu sau nạo vét hạch cổ tiệt căn bằng cách chú ý các mép da, nút thắt tĩnh mạch nhỏ, đầu thắt tĩnh mạch cảnh trong;
• Rò bạch huyết: Nếu sau khi thay băng ép mà người bệnh vẫn tiếp tục bị chảy dịch trắng với lượng nhiều thì bác sĩ cần phải mở hốc mổ để kiểm tra lại vùng ống ngực, thực hiện kẹp và buộc lại:
• Đau vùng vai: Có thể giữ lại nhánh ngoài của dây XI, nếu tình trạng này kéo dài sau mổ thì có thể điều trị lý liệu pháp vận động.

Nạo vét hạch cổ tiệt căn có thể tiềm ẩn một số rủi ro không mong muốn. Do vậy, để đảm bảo an toàn, người bệnh nên làm theo lời khuyên của bác sĩ và theo dõi chặt chẽ sức khỏe của mình sau thủ thuật. Để điều trị ung thư đầu mặt cổ bằng phương pháp phẫu thuật nạo vét hạch cổ triệt căn hiệu quả nhất, bệnh nhân nên lựa chọn những trung tâm y tế uy tín, chất lượng.