Cơ chế hoạt động của Axit axetic trong chẩn đoán Barrett thực quản

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Việc phát hiện u tân sinh trong chẩn đoán Barrett thực quản (BE) vẫn còn nhiều thách thức vì sinh thiết bốn góc phần tư theo tiêu chuẩn vàng hiện nay có tỷ lệ bỏ sót cao và được tuân thủ kém. Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng phương pháp nội soi bằng axit axetic (axit axetic C) đang ngày càng phát triển.

Việc sử dụng axit axetic (AA) trong đường tiêu hóa lần đầu tiên được báo cáo bởi Guelrud và Herrera, để hỗ trợ việc xác định các đảo nhỏ của Barrett thực quản sau liệu pháp bóc tách. Kỹ thuật này có nguồn gốc từ phụ khoa, nơi axit axetic được đưa vào cổ tử cung đã được sử dụng để làm nổi bật các vùng loạn sản trong quá trình tầm soát ung thư nội biểu mô cổ tử cung. Khi axit axetic được phun lên biểu mô vảy, sẽ xảy ra phản ứng axeto hóa do che lấp các mao mạch dưới niêm mạc và làm tăng độ mờ của bề mặt niêm mạc. Khi axit axetic (pH 2,5-3,0) thâm nhập qua biểu mô vảy nhiều lớp, nó được trung hòa, bảo vệ lớp dưới biểu mô và hệ mạch. Ngược lại, khi phun lên biểu mô của Barrett, ở nồng độ thấp (1% -3%), axit axetic ban đầu loại bỏ lớp chất nhầy bề mặt bằng cách phá vỡ các liên kết glycoprotein disulphide. Sau đó, axit không có bộ đệm gây ra phản ứng acetyl hóa thuận nghịch các protein tế bào và thay đổi đặc tính không gian của protein nhân và tế bào chất, ban đầu gây ra phản ứng axeto hóa làm nổi bật mô hình bề mặt.

Với sự phá vỡ của lớp chất nhầy, axit axetic đến các mao mạch mô đệm gây tắc nghẽn mạch máu, dẫn đến ban đỏ khu trú nhưng điều này ẩn dưới niêm mạc acetowhite và chỉ xuất hiện sau khi mất acetowhitening. Đỏ khu trú do LAW lần đầu tiên được mô tả bởi nhóm Portsmouth vào năm 2010, như là một dấu hiệu dự báo mạnh mẽ về bệnh tân sinh. Cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng nhưng người ta tin rằng sự khác biệt trong phản ứng acetowhitening giữa niêm mạc không ung thư và ung thư là do sự khác biệt về tỷ lệ nucleocytoplasmic giữa tế bào không ung thư và tế bào ung thư. Hàm lượng tế bào chất thấp của các tế bào ung thư cho phép chúng mất axeton nhanh hơn so với các tế bào không phải là tế bào ung thư. Phản ứng này dẫn đến ban đỏ khu trú - một dấu hiệu bệnh lý của bệnh tân sinh với axit axetic.

Chẩn đoán Barrett thực quản, theo hướng dẫn của xã hội Hoa Kỳ, được định nghĩa là sự hiện diện của chuyển sản ruột thực quản. Vì chuyển sản ruột không thể xác định dễ dàng bằng nội soi ánh sáng trắng, chẩn đoán này được thực hiện dựa trên mô học. Các nỗ lực đã được thực hiện để xác định chuyển sản ruột một cách trực quan bằng phương pháp nội soi nâng cao. Axit axetic kết hợp với nội soi phóng đại đã được chứng minh là xác định chính xác chuyển sản ruột. Guelrud và cộng sự đã phân loại bề mặt của niêm mạc Barrett thành 4 loại: (1) hố tròn; (2) dạng lưới (hố tròn hoặc bầu dục); (3) lông nhung (xuất hiện dạng nhung mao mịn mà không có vết rỗ nhìn thấy được); và (4) có gờ (nhung mao dày với hình dạng phức tạp, dạng não mà không nhìn thấy các hố).

Họ phát hiện ra rằng pattern I tương ứng với loại tâm vị hoặc đáy vị không có chuyển sản ruột và pattern II, III, IV tương ứng với chuyển sản ruột với độ nhạy ngày càng tăng. Độ chính xác tổng thể của axit axetic với nội soi phóng đại để chẩn đoán chuyển sản ruột là 92,2%. Những phát hiện này đã được Toyoda và cộng sự và Fortun và cộng sự mô tả một cách đáng tin cậy .

Một phân tích tổng hợp gần đây của Coletta và cộng sự đã đánh giá việc sử dụng axit axetic để phát hiện chuyển sản ruột và loạn sản độ cao / ung thư biểu mô tuyến thực quản ở bệnh nhân Barrett thực quản bằng mô học làm tiêu chuẩn tham chiếu. Tổng cộng có 13 nghiên cứu tiền cứu (1690 bệnh nhân) được đưa vào phân tích gộp. Tám trong số 13 nghiên cứu, cung cấp dữ liệu về chẩn đoán chuyển sản ruột. Đối với đặc điểm của chuyển sản ruột , độ nhạy tổng hợp, độ đặc hiệu, tỷ lệ khả năng dương tính (LR +) và tỷ lệ khả năng âm tính (LR-) cho tất cả các nghiên cứu bao gồm (8 nghiên cứu, 516 bệnh nhân) là 0,96 (KTC 95%: 0,83-0,99) , Lần lượt là 0,69 (KTC 95%: 0,54-0,81), 3,0 (KTC 95%: 2,0-4,7) và 0,06 (KTC 95%: 0,01-0,26). Không có nguồn không đồng nhất đáng kể nào được xác định trong phân tích phân nhóm.

Axit axetic có thể hữu ích để loại trừ chuyển sản ruột chuyên biệt, tuy nhiên, xác nhận mô học vẫn rất quan trọng do độ đặc hiệu thấp (0,69). Theo quan điểm của các tác giả ,điều này không phù hợp về mặt lâm sàng khi xử lý Barrett thực quản đoạn dài vì sự hiện diện của chuyển sản ruột chuyên biệt sẽ không làm thay đổi khoảng thời gian giám sát.

Việc sử dụng axit axetic để hỗ trợ xác định chuyển sản ruột trong Barrett thực quản là rất quan trọng trong việc phân tầng các khoảng thời gian giám sát. Tuy nhiên, tiện ích quan trọng của axit axetic là xác định và mô tả đặc điểm của bệnh tân sinh Barrett. Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng axit axetic trong môi trường này.

Vào năm 2006, Réaud và cộng sự, đã tiếp tục nghiên cứu của Guelrud nhằm xác định sự xuất hiện của khối u tân sinh của Barrett thực quản sau khi phun thuốc nhuộm 6% axit axetic và nội soi phóng đại. Trong nghiên cứu của họ trên 28 bệnh nhân, họ lưu ý rằng những bệnh nhân loạn sản độ cao trên sinh thiết cho thấy sự vô tổ chức cấu trúc niêm mạc và sự tăng mạch - một hiện tượng đã được Rey và cộng sự xác định trước đó vào năm 2003. Sử dụng các thông số này, họ đã chứng minh giá trị dự đoán dương tính (PPV) của 75% đối với ung thư. Camus và cộng sự đã xác định các đặc điểm tương tự khi kết hợp axit axetic với FICE.

Trong nghiên cứu của họ trên 62 bệnh nhân vào năm 2006, Fortun và cộng sự đã kiểm tra xem liệu sự kết hợp giữa nội soi phóng đại và 3% axit axetic có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán ở bệnh nhân Barrett thực quản hay không. Bệnh nhân được nội soi lặp lại gần đây đã trải qua nội soi chẩn đoán (trung bình là 7 tháng trước đó). Ung thư Barrett được xác định ở 9 bệnh nhân: 5 loạn sản độ thấp, 1 loạn sản độ cao và 3 ung thư biểu mô tuyến thực quản. Hạn chế chính của nghiên cứu này là nội soi chỉ số được sử dụng như một đối chứng, đặt ra câu hỏi liệu khối u được phát hiện có bị de-novo hay bị bỏ sót trước đó hay không, với tổng số khối u nhỏ. Đồng thời, Yagi và cộng sự báo cáo rằng ung thư biểu mô tuyến thực quản của Barrett có liên quan đến một dạng hạt không đều hoặc dạng hạt nhỏ sau khi phun thuốc nhuộm axit axetic 1,5% và nội soi phóng đại.

Một năm sau, Vázquez-Iglesias và cộng sự báo cáo về nghiên cứu tiền cứu của họ trên 100 bệnh nhân đang theo dõi Barrett, 13 người trong số họ bị ung thư, sử dụng 3% axit axetic và nội soi không phóng đại. Họ đề xuất phân loại niêm mạc sau: (1) kiểu bình thường: lưới đồng đều dọc theo toàn bộ thực quản có cột lót; và (2) mô hình bất thường: lưới gồ ghề hoặc không đều.

Áp dụng những đặc điểm này, họ đã chứng minh độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 97,7% (PPV 86% NPV 100%) để phát hiện ung thư sớm. Với các trường hợp dương tính giả phát sinh ở 2 bệnh nhân; một người bị viêm thực quản, người kia bị loét thực quản.

Sự ra đời của các công nghệ hình ảnh nội soi tiên tiến như NBI, FICE và i-scan đã cải thiện việc xác định và mô tả đặc điểm của các tổn thương ung thư, nhưng những công nghệ này đòi hỏi đầu tư tài chính đáng kể. Do đó, vai trò của axit axetic trong dân số chẩn đoán rất được quan tâm như một công cụ có khả năng hiệu quả về chi phí, chính xác và không độc quyền để cải thiện phát hiện loạn sản.

Bhandari và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu thuần tập hồi cứu tất cả các quy trình axit axetic đối với Barrett thực quản được thực hiện từ năm 2005-2010 để xem xét hiệu quả và tác động chi phí của phương pháp này trong việc xác định ung thư. Nghiên cứu này được thực hiện tại một trung tâm với tất cả các thủ thuật được thực hiện bởi một chuyên gia nội soi duy nhất. Nội soi ánh sáng trắng độ nét cao (HDWL) được sử dụng trong mọi trường hợp trước 2,5% axit axetic . Sinh thiết mục tiêu của tất cả các tổn thương nhìn thấy được tăng cường axit axetic được thực hiện, sau đó là bốn góc phần tư ngẫu nhiên. 197 bệnh nhân nguy cơ cao đã trải qua 263 thủ thuật. Trong số này, 68 bệnh nhân được chẩn đoán với loạn sản độ cao không nhìn thấy khi sinh thiết ngẫu nhiên. Đáng chú ý, có một tỷ lệ cao mắc ung thư nguy cơ cao (loạn sản độ cao / ung thư biểu mô tuyến thực quản) trong nhóm bệnh nhân này (143/263 thủ thuật; 54,4%). Phát hiện ung thư bằng axit axetic (96%) tăng gấp hai lần so với HDWL (48%), P= 0,0001 loạn sản độ cao bị bỏ sót với axit axetic ở 5/98 bệnh nhân (5,1%), tuy nhiên, 4 trong số này thuộc nhóm phức tạp, theo dõi sau EMR.

Họ đã thực hiện một thuật toán mô hình hóa chi phí của 3 quy trình lấy mẫu sinh thiết thay thế kết hợp axit axetic sử dụng chiều dài trung bình Barrett thực quản của chúng là 4,5cm. Tỷ lệ bỏ sót khối u tân sinh là 4% trong nhóm sinh thiết chỉ nhắm mục tiêu axit axetic. Tuy nhiên, việc tiết kiệm chi phí được tính toán là rất đáng kể trong bối cảnh nhóm dân số có nguy cơ cao được đưa vào nghiên cứu này và nếu áp dụng cho nhóm dân số chẩn đoán thông thường có tỷ lệ mắc ung thư thấp hơn <5%, hiệu quả chi phí tăng gấp 10 lần.

Kết luận

Bằng chứng về việc sử dụng axit axetic trong việc phát hiện và xác định đặc điểm của bệnh ung thư Barrett là rất thuyết phục. Các nghiên cứu lớn từ các nhóm Portsmouth và Wiesbaden chứng minh rằng các chuyên gia có thể đáp ứng các tiêu chí ASGE PIVI (độ nhạy ≥ 90%, NPV ≥ 98% và độ đặc hiệu> 80%) và do đó có thể phân phối hợp lý với bốn góc phần tư ngẫu nhiên. Kỹ thuật này rẻ và có thể được áp dụng rộng rãi, không phụ thuộc vào nhà sản xuất ống nội soi. Tuy nhiên, cần có thêm dữ liệu từ một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được cung cấp tốt trước khi từ bỏ hoàn toàn bốn góc phần tư ngẫu nhiên và có thể giao thức Portsmouth được sửa đổi mang lại kết quả tối ưu cho việc chẩn đoán Barrett hiệu quả về mặt chi phí.