Tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng và niêm mạc thực quản ở bệnh nhân viêm loét đại tràng

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Viêm loét đại tràng (UC) là một bệnh viêm ruột mãn tính, không đặc hiệu, hay tái phát. Đại trực tràng được coi là cơ quan đích chính của viêm loét đại tràng, trong khi các biểu hiện ở đường tiêu hóa trên (UGI) không thường xuyên. Gần đây, các bằng chứng mới nổi cho thấy viêm loét đại tràng gây ra các biến chứng trong tổn thương niêm mạc thực quản, dạ dày và tá tràng.

Viêm loét đại tràng (UC) là một bệnh viêm ruột mãn tính, không đặc hiệu, hay tái phát. Đại trực tràng được coi là cơ quan đích chính của viêm loét đại tràng, trong khi các biểu hiện ở đường tiêu hóa trên (UGI) không thường xuyên. Gần đây, các bằng chứng mới nổi cho thấy viêm loét đại tràng gây ra các biến chứng trong tổn thương niêm mạc thực quản, dạ dày và tá tràng. Tuy nhiên, các biểu hiện trên đường đường tiêu hóa trên liên quan đến viêm loét đại tràng rất đa dạng và thường bị âm thầm hoặc che giấu. Hơn nữa, các đặc điểm nội soi và vi thể của đường đường tiêu hóa trên phức tạp với viêm loét đại tràng là không đặc hiệu. Do đó, sự tham gia của đường tiêu hóa trên có thể bị nhiều bác sĩ lâm sàng bỏ qua.

2.1. Sang thương ở dạ dày và tá tràng

Viêm loét đại tràng phức tạp do tổn thương dạ dày tá tràng được báo cáo lần đầu tiên bởi Sasaki và cộng sự. Nhiều vết ăn mòn và những thay đổi dạng hạt ở bờ cong lớn của thành dạ dày và phần đi xuống của tá tràng đã được chứng minh. Về mặt mô học, họ xác nhận có sự thâm nhập tế bào viêm rõ ràng và các ổ áp xe trong dạ dày và tá tràng. Sau đó, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng.

Gần đây hơn, khái niệm tổn thương loét dạ dày tá tràng (UGDL) hoặc viêm dạ dày tá tràng liên quan đến viêm loét đại tràng đã được đề xuất. Tiêu chuẩn chẩn đoán loét dạ dày tá tràng bao gồm: Các tổn thương có thể được cải thiện sau khi điều trị viêm loét đại tràng và kiểm tra bệnh lý tương tự như viêm loét đại tràng. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán không đủ nghiêm ngặt vì các báo cáo hiếm hoi. Người ta đã chứng minh rằng một số yếu tố là yếu tố nguy cơ chính đối với viêm dạ dày tá tràng liên quan đến viêm loét đại tràng, bao gồm viêm đại tràng mở rộng , sử dụng liều prednisolone thấp hơn, xuất hiện viêm túi hỗng tràng ống hậu môn, tình trạng viêm đại tràng sau cắt bỏ đại tràng và thời gian hậu phẫu dài hơn

Sự xuất hiện của viêm dạ dày hoặc viêm dạ dày tá tràng đã được ước tính ở 5% -19% bệnh nhân viêm loét đại tràng. Hầu hết bệnh nhân viêm loét đại tràng có các triệu chứng cục bộ nhẹ hoặc không có triệu chứng gì. Viêm dạ dày hoặc viêm dạ dày tá tràng nặng thường thấy ở những đối tượng có khoảng thời gian hậu phẫu kéo dài sau khi cắt bỏ đại tràng hoặc ở những người bị viêm đại tràng lan tỏa, viêm túi hồi tràng - ống hậu môn, hoặc viêm toàn bộ đại tràng. Viêm dạ dày tăng cường khu trú (FEG) đã được coi là dạng viêm đường tiêu hóa trên thường xuyên nhất ở bệnh nhân viêm loét đại tràng, tiếp theo là viêm hỗn hợp nền dạ dày và tăng tương bào bề mặt. FEG được đặc trưng bởi sự tích tụ cục bộ của tế bào lympho, bạch cầu trung tính và đại thực bào trong ít nhất một hố, cổ hoặc tuyến của lớp đệm lân cận. Mô hình viêm khu trú này có thể được quan sát thấy ở bất cứ đâu trong niêm mạc, từ lớp dưới niêm mạc cơ bản đến các lớp dưới biểu mô bề ngoài, với sự xuất hiện của một tiêu điểm duy nhất hoặc nhiều tiêu điểm.

Trước đây, FEG được mô tả như một dấu hiệu chẩn đoán đặc hiệu cho bệnh nhân bệnh Crohn. Tuy nhiên, các ý kiến ​​khác nhau cũng đã được đề xuất. Các học giả cũng phát hiện ra rằng FEG có thể được nhìn thấy ở 20,8% trẻ em bị viêm loét đại tràng. Mặc dù, vẫn chưa chắc chắn liệu tiện ích của FEG có thể phân biệt bệnh Crohn với viêm loét đại tràng ở người lớn hay không, nhưng nó không đáng tin cậy ở trẻ em. Viêm cơ bản và viêm loang lổ là mô hình thứ hai của viêm dạ dày, bao gồm hỗn hợp lỏng lẻo của tế bào lympho, bạch cầu ái toan, tế bào mast và tế bào huyết tương. Những tế bào này được tìm thấy ở lớp đệm giữa các tuyến sâu nhất và lớp niêm mạc cơ. Hơn nữa, huyết tương bào bề mặt là mô hình phổ biến thứ ba của bệnh viêm dạ dày. Nó được coi như một dải khuếch tán của các tế bào plasma trong lớp đệm bề mặt tiếp giáp với các hố và cổ.

Viêm dạ dày mãn tính lan tỏa dường như cũng là một đặc điểm thường gặp trong các mẫu sinh thiết dạ dày từ các cá thể viêm loét đại tràng. Trong một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tình trạng viêm tích cực của dạ dày và / hoặc tá tràng có thể liên quan đến viêm loét đại tràng kháng thuốc. Đáng chú ý, các vết ăn mòn hoặc loét phức tạp với viêm loét đại tràng là không thường xuyên và u hạt luôn không có. Về đặc điểm tổng thể và nội soi, viêm dạ dày liên quan đến viêm loét đại tràng được đặc trưng bởi niêm mạc dạng hạt lan tỏa hoặc giòn, cũng như tổn thương áp-tơ. Để chẩn đoán phân biệt, bệnh nhân viêm loét đại tràng có biểu hiện của viêm mãn tính nhẹ có hoặc không có bạch cầu trung tính và có vấn đề về độ đặc hiệu, có thể tương quan với các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống. Sự xâm nhập của các tế bào viêm được quan sát thấy trong viêm dạ dày liên quan đến Helicobacter pylori và viêm dạ dày nông mạn tính liên quan đến bệnh Crohn dạ dày dày đặc hơn và lan tỏa hơn ở viêm loét đại tràng..

2.2. Viêm tá tràng

Tá tràng thường không được coi là cơ quan đích của viêm loét đại tràng. Tuy nhiên, ngay từ những năm 1960, viêm tá tràng mãn tính liên quan đến viêm loét đại tràng lần đầu tiên được chứng minh. Sau đó, bằng chứng mới xuất hiện ám chỉ sự xuất hiện của viêm tá tràng mãn tính liên quan đến viêm loét đại tràng. Tuy nhiên, nó vẫn không thường xuyên. Khó tiêu là triệu chứng phổ biến nhất của viêm tá tràng mãn tính liên quan đến viêm loét đại tràng, nhưng nó thường được bao phủ bởi các triệu chứng của viêm loét đại tràng. Đáng chú ý, hầu hết các bệnh nhân viêm tá tràng có triệu chứng đều có biểu hiện của viêm đại tràng nặng, trong một số trường hợp cần phải phẫu thuật cắt đại tràng. Thú vị hơn, một số cá thể có túi hồi tràng – hậu môn cũng bị viêm túi này. Một loại viêm đường tiêu hóa trên duy nhất ở các cá nhân viêm loét đại tràng là viêm tá tràng mãn tính lan tỏa, xảy ra ở 10% bệnh nhân sinh thiết tá tràng và cắt bỏ kết hợp xảy ra ở 40% bệnh nhân viêm loét đại tràng đã bị viêm túi.

Những phát hiện nội soi báo cáo ở những bệnh nhân có triệu chứng rất đa dạng và bao gồm phù nề lan toả, dạng hạt, niêm mạc mỏng và loét, vv. Hơn nữa, các đặc điểm vi thể của viêm tá tràng liên quan đến viêm loét đại tràng bao gồm niêm mạc giãn ra với sự xâm nhập viêm lan tỏa của bạch cầu đơn nhân và viêm bạch cầu trung tính, biến dạng tuyến và xói mòn hoặc loét. Theo đó, IELs tá tràng bệnh Crohn 3 (+) và bệnh Crohn 8 (+) hoặc tế bào đơn nhân lớp đệm có thể có trong một loạt bệnh nhân viêm loét đại tràng.

Tóm lại, viêm tá tràng phức tạp với viêm loét đại tràng thường được xác định do các đặc điểm mao mạch và vi thể đặc hiệu của nó cũng như sự trùng lặp của nó với bệnh celiac, viêm tá tràng và viêm tá tràng liên quan đến thuốc. Tuy nhiên, ý thức lâm sàng cần được xem xét khi chẩn đoán viêm loét đại tràng, đặc biệt nếu bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ trước đó vì viêm đại tràng lan rộng và nặng hoặc nếu bệnh nhân đồng thời bị viêm túi hoặc viêm ruột.

3.1. Tần suất bệnh viêm ruột và các tổn thương đường tiêu hóa trên kèm theo

Hàng triệu người trên toàn thế giới bị ảnh hưởng bởi viêm loét đại tràng, vốn đã được coi là một rối loạn toàn cầu. Tỷ lệ viêm loét đại tràng đã được tăng từ giữa 20 thứ thế kỷ. Tuy nhiên, bệnh nhân IBD ở trẻ em thường được cho là có liên quan đến đường tiêu hóa trên phổ biến hơn so với bệnh nhân người lớn. Sự khác biệt này có thể là do nội soi đường tiêu hóa trên ít được thực hiện thường xuyên trên bệnh nhân người lớn không có triệu chứng với IBD hơn so với các bệnh nhân nhi của họ. Bệnh nhân viêm loét đại tràng được điều trị có chủ đích tại nhiều tổ chức khác nhau, từ bệnh viện cộng đồng, bệnh viện công cho đến phòng khám.

Tuy nhiên, sự tham gia của đường tiêu hóa trên có thể không được bác sĩ chăm sóc chú ý do thiếu kiến ​​thức về tổn thương dạ dày tá tràng, điều này sẽ gây ra những lo ngại trong quá trình điều trị viêm loét đại tràng. Thực tế, không có tiêu chuẩn hoặc tiêu chuẩn được thiết lập sẵn cho những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng có các tổn thương trên nội soi dạ dày tá tràng (FGDS). Bởi vì nền tảng lâm sàng của những bệnh nhân này với các tổn thương đường tiêu hóa trên liên quan đến viêm loét đại tràng chưa được chứng minh đầy đủ và chính xác. Có thể cần xử trí cụ thể đối với những bệnh nhân có tổn thương đường tiêu hóa trên liên quan đến viêm loét đại tràng .

3.2. Sang thương niêm mạc ở thực quản

Theo truyền thống, viêm loét đại tràng được coi là một bệnh lý ở đại tràng khác với viêm đoạn cuối hồi tràng tự giới hạn. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tỷ lệ hiện mắc ban đầu của bệnh thực quản liên quan đến viêm loét đại tràng là 12% -50%, trong khi tỷ lệ này cao tới 70% đến 90% ở những người mắc bệnh Crohn (CD). Những con số này có thể đánh giá thấp mức độ phổ biến của bệnh do khó chẩn đoán chính xác và thiếu nội soi tiêu chuẩn trên ở những người không có triệu chứng mắc viêm loét đại tràng. Rất khó để chẩn đoán các biến chứng thực quản của viêm loét đại tràng vì những biến chứng này có thể biểu hiện dưới dạng các triệu chứng thực quản đa dạng, chẳng hạn như viêm loét thực quản ăn mòn hoặc hẹp thực quản, có nhiều đặc điểm chung với các bệnh thực quản thông thường khác. Ngoài ra, các biểu hiện vi thể và đặc điểm của các biến chứng thực quản với viêm loét đại tràng thường không được xác định. Mặc dù tỷ lệ bệnh thực quản phức tạp với viêm loét đại tràng thấp hơn bệnh thực quản phức tạp với bệnh Crohn, điều quan trọng vẫn là xác định bệnh thực quản liên quan đến viêm loét đại tràng .

3.3. Viêm thực quản

Trường hợp viêm thực quản đầu tiên được báo cáo bởi Margoles và cộng sự vào năm 1961. Sự xuất hiện của viêm thực quản được mô tả thường xuyên hơn ở bệnh nhân trẻ em so với người lớn. Tuy nhiên, các đặc điểm nội soi và mô học là không xác định hoặc không đặc hiệu. Ngoài ra, rất khó để đánh giá các rối loạn không liên quan khác, chẳng hạn như bệnh trào ngược, thuốc hoặc nấm Candida. Viêm thực quản tế bào lympho (LE) được định nghĩa là số lượng lớn tế bào lympho quanh mao mạch (PL) hoặc tế bào lympho trong biểu mô (IELs) không có bạch cầu hạt đáng kể (bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan), và viêm thực quản tế bào lympho ban đầu được chứng minh là một biểu hiện đường đường tiêu hóa trên ở trẻ em bị IBD. Viêm thực quản tế bào lympho đã được báo cáo ở 7% bệnh nhi bị viêm loét đại tràng và tổn thương niêm mạc (phù nề hoặc loạn sản sừng) thường thấy ở bệnh nhân viêm loét đại tràng. Tuy nhiên, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa các cá thể đối chứng IBD và không IBD. Ngược lại, một nghiên cứu trước đây cho rằng PL được tìm thấy trong viêm thực quản tế bào lympho có thể là một dấu hiệu cho hoạt động của bệnh trong IBD. Chẩn đoán viêm thực quản tế bào lympho ở bệnh nhân viêm loét đại tràng nên được phân biệt với bệnh nấm Candida, viêm thực quản lichen phẳng và viêm thực quản do lichenoid. Viêm thực quản u hạt đã được báo cáo ở bệnh nhân bệnh Crohn nhưng không phải ở bệnh nhân viêm loét đại tràng. Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học cho viêm thực quản u hạt bao gồm bệnh u hạt mãn tính, suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến và nhiễm trùng.

Hơn nữa, một phân tích trước đây cũng cho thấy rằng có mối liên hệ nghịch đảo có ý nghĩa thống kê giữa viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và bệnh Crohn hoặc viêm đại tràng vi thể, nhưng không phải viêm loét đại tràng.

3.4. Loét thực quản

Có tương đối ít báo cáo về loét thực quản liên quan đến viêm loét đại tràng. Cho đến nay, chỉ có 20 trường hợp loét thực quản (kể cả của chúng tôi) có kèm theo viêm loét đại tràng. Đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân này được liệt kê trong Bảng 2 . Đây là một vết loét do đục lỗ và thường thấy ở giữa thực quản dưới. Theo những phát hiện trước đây, loét thực quản thường thấy ở những người trẻ tuổi hơn là những người cao tuổi. Ngoài ra, bệnh nhân thường bị loét thực quản phức tạp khi bắt đầu viêm đại tràng hoặc khi nó tái phát. Tuy nhiên, các biểu hiện nội soi của bệnh nhân viêm loét đại tràng bị loét thực quản không giống như viêm dạ dày tá tràng liên quan đến viêm loét đại tràng (GDUC ).

Viêm dạ dày tá tràng liên quan đến viêm loét đại tràng có đặc điểm là niêm mạc dạng hạt và bở, nhưng ngược lại các vết loét thực quản do viêm loét đại tràng biến chứng là vết loét dạng đục lỗ và thường xuyên xảy ra ở giữa đến dưới thực quản. Về mặt bệnh lý, chỉ có thâm nhiễm tế bào viêm không đặc hiệu được chứng minh trong tất cả các trường hợp được báo cáo, không có bất kỳ đặc điểm đặc hiệu viêm loét đại tràng nào. Tuy nhiên, về mô học, mối liên quan giữa loét thực quản và viêm loét đại tràng không được thiết lập. Các tổn thương thực quản vẫn có hiệu quả trong điều trị viêm loét đại tràng.

Ngoài ra, hầu hết bệnh nhân viêm loét đại tràng bị loét thực quản có các biểu hiện ngoài tiêu hóa khác, bao gồm chấn thương mắt, rối loạn da và viêm khớp ngoại vi. Tuy nhiên, các cơ chế bệnh lý cơ bản hiện vẫn chưa được xác định. Do đó, loét thực quản phức tạp viêm loét đại tràng đặc biệt không phổ biến. Chúng có thể xảy ra như một biểu hiện ngoài đường tiêu hóa trong hầu hết các trường hợp viêm loét đại tràng. Các khám phá bệnh lý về tổn thương thực quản không xác định được viêm loét đại tràng. Do đó, cần chẩn đoán toàn diện để loại trừ các bệnh liên quan đến nhiễm trùng và thuốc.

Tài liệu tham khảo

Sun Y, Zhang Z, Zheng CQ, Sang LX. Mucosal lesions of the upper gastrointestinal tract in patients with ulcerative colitis: A review. World J Gastroenterol 2021; 27(22): 2963-2978 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i22.2963]