This is an automatically translated article.
Post by Doctor CCII Tran Ngoc Thuy Hang - Resuscitation - Emergency Doctor - Emergency Department - Vinmec Central Park International General Hospital
Treatment of spinal cord injury is a matter of top concern. Currently, there is no treatment that can help patients recover completely from spinal cord injuries, but many of us have hope as more and more studies are conducted and bring about positive results related to spinal cord injuries. regarding drugs and surgical options.
1. Evaluation of spinal cord injury patients
In the Field - The initial assessment of a patient with a field injury follows the ABCD priority scheme: Airway, Respiration, Circulation, Sensation (nerve status). If the patient has a head injury, is unconscious or confused, or complains of spinal pain, weakness and/or loss of sensation, a spinal cord injury should be considered. Extreme care should be taken to immobilize the spine to limit further spinal cord injury. The spine can be immobilized with a brace, using a transport board.
In the emergency department - continue to prioritize evaluation and stabilization according to the ABCD scheme. Priority should be given to life-threatening problems related to other trauma, such as bleeding, dyspnea or pneumothorax,.... While maintaining spinal immobilization:
Vital signs including heart rate, blood pressure, respiratory status and temperature should be continuously monitored. Capnography – CO2 charts can provide a useful method for monitoring respiratory status in the emergency department. Patients with high cervical cord injury may have poor breathing, require suctioning of viscous sputum, airway clearance or intubation, mechanical ventilation - about a third of patients with cervical cord injury require intubation within the first 24 hours. Rapid sequence intubation with spinal immobilization is the preferred method when establishing an emergent airway. If time is not an issue, intubation through a flexible laryngoscope may be a safer and effective option. Hypoxia in spinal cord injury may adversely affect neurological outcomes. Therefore, it is necessary to monitor blood oxygen, perform blood gas when necessary. Hypotension can occur from blood loss from other trauma or from blood pooling in the extremities due to lack of sympathetic tone caused by a disorder of the autonomic nervous system (nervous shock). Prolonged hypoperfusion may adversely affect prognosis. Can raise the leg, blood transfusion - anemia or and add vasopressors. Until spinal cord injury is ruled out, neck and body immobilization must be maintained using a brace or brace. Neurological examination should be completed as soon as possible to determine the location and severity of the lesion, both of which influence prognosis and treatment. Evaluation of mental status and cranial nerve function should be performed, as many TSCI patients have associated head trauma. The patient should have the bladder bridge examined by palpation or ultrasound. Early catheterization is recommended to avoid bladder distension.
2. In-depth assessment by visual inspection
Imaging should be done when a spinal cord injury is suspected, especially the cervical spinal cord. Typically, computed tomography (CT) scans are used to examine bone lesions. If magnetic resonance imaging (MRI) is available, it should be performed with the spine immobilized. An MRI can show the extent of damage to the spinal cord, as the spinal cord is rarely clearly seen using a CT scan.
Screening evaluation - While traditionally all trauma patients required a full cervical spine radiograph before dismantling the spine, now - patients are classified into risk groups high and low based on clinical decision rules. Should be suspected, treat as cord injury until evidence to the contrary,
Routine X-ray - After neurologic examination, routine radiographs provide rapid assessment of alignment, fracture bone , soft tissue swelling and is generally the first method to evaluate for suspected vertebral and/or spinal cord injury. A complete set of spine radiographs including anterior, lateral, and opening views (rated C1-C2). Oblique projection may be necessary if a lateral lesion is suspected. All cervical and apical T1 vertebrae should be examined if possible.
Patients with signs and symptoms of cervical spine injury despite normal routine radiographs need to be re-evaluated with more specialized imaging methods.
Patients with pain in the thoracic or lumbar region, particularly with appropriate neurologic deficits, should also have straight, lateral, and oblique radiographs of the thoracic spine, lumbar region, or both. Such spinal cord injuries, especially with neurological deficits, also require further imaging (CT, MRI)
Computed tomography – Retrospective studies suggest torsion CT snails are more sensitive in detecting spinal fractures than conventional radiographs; This is especially true for cervical spine fractures. A CT scan of the head is required to detect associated lesions.
All abnormalities on routine radiographs or plain CT should be reevaluated with CT localized to the suspected lesion, with small, 2mm slices if needed. This is very sensitive in identifying fractures in the spine. Because CT is more sensitive than conventional radiographs, patients with suspected spinal cord injury and normal radiographs should undergo CT. CT also has advantages over radiographs in assessing spinal canal patency. CT also provides some evaluation of the vertebral soft tissues and perhaps the spinal cord, but is inferior to MRI.
Magnetic Resonance - The main advantage of MRI is that it provides detailed images of the spinal cord as well as the spinal ligaments, discs and spinal soft tissues higher than CT and is more sensitive for detecting extradural hematomas hard. However, CT is better than MRI in evaluating bone structure. In the absence of ruptured lesions or intramedullary hemorrhage, MRI is not fully sensitive to marrow injury in the earliest stages of TSCI. MRI has other disadvantages: MRI is contraindicated in the placement of pacemakers and metal foreign bodies, life support equipment may not be compatible with the performance of MRI, and the patient is encased during the procedure. performed, may present some risks for vital signs monitoring and for airway maintenance. In some centers, an MRI is not always available because of staffing and resource issues. Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) originated before the use of MRI and was used to refer to patients with myelopathy without evidence of trauma. Spondylolisthesis on plain X-ray or CT. Because MRI provides a better image of the spinal cord, it can detect lesions that exist even though there are no obvious skeletal abnormalities. However, some SCIWORA patients also have no detectable lesions on MRI. A common explanation for this phenomenon is transient ligamentous deformity, resulting in mild spinal deformity, followed by spontaneous recovery. This is often described in children with weak paravertebral muscles, elastic spinal ligaments, and lax soft tissues that cannot protect the spinal cord from force, but has also been described in adults. Other possible mechanisms for SCIWORA include radiation-induced disc herniation, epidural or intramedullary hemorrhage, embolism of fibrocartilage from the ruptured disc into the lens artery, and arterial dissection Post-traumatic injury with spinal cord infarction. MRI is limited in detecting these lesions.
3. Treatment of cervical spinal cord injury
Chăm sóc y tế - Bệnh nhân TSCI cần được chăm sóc y tế tích cực và theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim, oxy động mạch và các dấu hiệu thần kinh trong phòng chăm sóc đặc biệt. Một số biến chứng toàn thân cũng như thần kinh thường gặp trong những ngày và tuần đầu tiên sau TSCI, góp phần quan trọng vào tiên lượng, và có khả năng tránh được hoặc cải thiện bằng can thiệp sớm.
Biến chứng tim mạch - Sốc thần kinh đề cập đến tình trạng hạ huyết áp, thường kèm theo nhịp tim chậm, được cho là do gián đoạn các con đường tự chủ trong tủy sống gây giảm sức cản của mạch máu. Bệnh nhân TSCI cũng có thể bị sốc liên quan đến mất máu và các biến chứng khác. Huyết áp thích hợp được cho là rất quan trọng trong việc duy trì tưới máu đầy đủ cho tủy sống bị tổn thương và hạn chế tổn thương do thiếu máu cục bộ thứ phát. Mặc dù có ít dữ liệu hỗ trợ theo kinh nghiệm, các hướng dẫn hiện khuyến nghị duy trì áp lực động mạch trung bình ít nhất 85 đến 90 mmHg và sử dụng dịch truyền tĩnh mạch (IV), truyền máu và thuốc vận mạch khi cần thiết. Duy trì huyết áp trong mổ cũng rất quan trọng.
Bệnh nhân bị đa chấn thương thường được truyền một lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch vì nhiều lý do khác nhau. Việc dư thừa dịch làm nặng thêm tình trạng phù nề và chèn ép tủy. Do đó, việc truyền dịch, lượng nước tiểu và mức điện giải phải được theo dõi cẩn thận.
Nhịp tim chậm có thể yêu cầu tạo nhịp bên ngoài hoặc sử dụng atropine. Biến chứng này thường xảy ra ở những tổn thương nặng, cao ở cổ tử cung (C1 đến C5) trong hai tuần đầu sau TSCI.
Rối loạn phản xạ tự động thường là một biến chứng muộn hơn của TSCI nhưng có thể xuất hiện trong giai đoạn người bệnh nằm viện, cần xử trí cấp tính. Hiện tượng này được đặc trưng bởi cơn tăng huyết áp kịch phát từng đợt kèm theo nhức đầu, nhịp tim chậm, đỏ bừng và vã mồ hôi.
Biến chứng hô hấp - Biến chứng phổi, bao gồm suy hô hấp, phù phổi, viêm phổi và thuyên tắc phổi , là loại biến chứng thường gặp nhất trong quá trình nhập viện cấp sau TSCI và góp phần cơ bản vào tỷ lệ mắc và tử vong sớm. Tỷ lệ các biến chứng này cao nhất với tổn thương tủy cổ cao (lên đến 84%), nhưng cũng phổ biến với tổn thương tủy ngực (65%).
Sự suy yếu của cơ hoành và cơ thành ngực dẫn đến suy giảm khả năng bài tiết, ho không hiệu quả, xẹp phổi và giảm thông khí.
Các dấu hiệu dự đoán suy hô hấp như tăng nhịp thở, pCO2 tăng hoặc pO2 giảm, cho thấy cần phải đặt nội khí quản khẩn cấp và thông khí với hỗ trợ áp lực dương. Xử trí đường thở có thể khó khăn ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ vì bất động và các chấn thương ở mặt, đầu hoặc cổ kèm theo.
Mở khí quản được thực hiện trong vòng 7 đến 10 ngày, trừ trường hợp sắp rút nội khí quản. Những bệnh nhân bị tổn thương tủy cổ thường nghiêm trọng hơn, đặc biệt có khả năng yêu cầu mở khí quản.
Với mục tiêu ngăn ngừa xẹp phổi và viêm phổi, nên tiến hành vật lý trị liệu lồng ngực càng sớm càng tốt; bệnh nhân cũng có thể phải hút đàm nhớt thường xuyên.
Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi - Huyết khối tĩnh mạch sâu ( Deep venous thrombosis - DVT) là một biến chứng thường gặp của TSCI, xảy ra ở 50 đến 100 phần trăm bệnh nhân không được điều trị, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong khoảng từ 72 giờ đến 14 ngày. Vị trí tổn thương và mức độ nghiêm trọng của TSCI rõ ràng không có tác động đến rủi ro đối với DVT; tất cả bệnh nhân nên được điều trị dự phòng thuyên tắc.
Các biến chứng y tế khác
Kiểm soát đau - Sau chấn thương cột sống, bệnh nhân cần được kiểm soát đau. Khi sử dụng thuốc phiện có đặc tính an thần tiềm tàng, nhu cầu kiểm soát cơn đau phải được cân bằng với đánh giá lâm sàng liên tục, đặc biệt ở những bệnh nhân đồng thời bị chấn thương đầu. Đau thường được cải thiện bằng cố định bên ngoài hoặc phẫu thuật chỉnh hình và cố định cột sống. Loét do tì đè - thường gặp nhất ở mông và gót chân và có thể phát triển nhanh chóng (trong vòng vài giờ) ở những bệnh nhân bất động. Chỉ nên sử dụng ván cố định để vận chuyển bệnh nhân có khả năng bị chấn thương cột sống không ổn định và ngưng sử dụng càng sớm càng tốt. Sau khi ổn định cột sống, bệnh nhân nên được xoay người sang bên (xoay tròn) sau mỗi hai đến ba giờ để tránh các vết loét do tì đè. Giường xoay được thiết kế cho bệnh nhân bị tổn thương tủy sống nên được sử dụng tạm thời, nếu có. Thông tiểu - Ban đầu, phải sử dụng ống thông tiểu lưu để tránh căng phồng bàng quang. Ba hoặc bốn ngày sau khi bị thương, nên thay thông tiểu rút, vì điều này làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng bàng quang. Đánh giá tiết niệu với theo dõi thường xuyên được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân sau TSCI. Loét do stress đường tiêu hóa - Bệnh nhân có TSCI, đặc biệt là tổn thương tủy cổ có nguy cơ cao bị loét do stress. Dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo khi nhập viện trong bốn tuần. Liệt ruột - Nhu động ruột có thể mất trong vài ngày đến vài tuần sau khi TSCI. Cần theo dõi nhu động ruột và sự trống của ruột. Tạm nhịn ă hoặc uống cho đến khi có nhu động ruột trở lại Kiểm soát thân nhiệt - Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cổ có thể mất kiểm soát vận mạch và không thể đổ mồ hôi vùng thấp hơn vị trí tổn thương. Nhiệt độ cơ thể có thể thay đổi theo môi trường và cần được duy trì. Phục hồi chức năng - vật lý trị liệu nên được bắt đầu sớm. Việc tư vấn tâm lý cũng nên thực hiện cho bệnh nhân và thân nhân càng sớm càng tốt. Glucocorticoids - Methylprednisolone là phương pháp điều trị duy nhất đã được đề xuất trong các thử nghiệm lâm sàng để cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân TSCI cấp tính, không thuyên giảm. Tuy nhiên, bằng chứng còn hạn chế và việc sử dụng nó vẫn còn đang tranh luận.
Hiệu quả - Bằng chứng về hiệu quả của glucocorticoid trong TSCI cấp tính còn hạn chế và đối với nhiều người là không thuyết phục. Trong các thí nghiệm trên động vật, sử dụng glucocorticoid sau chấn thương tủy sống làm giảm phù nề, ngăn ngừa sự suy giảm kali nội bào và cải thiện sự phục hồi thần kinh. Kết quả tốt nhất được quan sát khi sử dụng trong vòng tám giờ đầu tiên sau khi bị thương. Một số tác giả cho rằng tác dụng chính của methylprednisolone đối với sự phục hồi tủy sống là ức chế quá trình peroxy hóa lipid, và việc dùng steroid muộn có thể ít ảnh hưởng đến quá trình peroxy hóa lipid và cản trở quá trình tái tạo.
Hướng dẫn thực hành - Năm 2013, dựa trên các bằng chứng sẵn có, Hiệp hội Bác sĩ phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ và Đại hội Bác sĩ phẫu thuật thần kinh đã tuyên bố rằng việc sử dụng glucocorticoid trong chấn thương tủy sống cấp tính là không được khuyến khích. Tuyên bố lập trường của Hiệp hội Bác sĩ Cấp cứu Canada, được xác nhận bởi Học viện Y học Cấp cứu Hoa Kỳ, đồng tình rằng điều trị bằng glucocorticoid là một lựa chọn điều trị chứ không phải là một tiêu chuẩn điều trị. Tương tự như vậy, một Hiệp hội về Y học Cột sống đã kết luận rằng "không có bằng chứng lâm sàng nào chắc chắn khuyến nghị" việc sử dụng liệu pháp steroid
Chống chỉ định - Methylprednisolone có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não từ trung bình đến nặng (TBI trauma brain injury) và không nên dùng cho bệnh nhân TSCI và liên quan đến TBI từ trung bình đến nặng.
Có rất ít dữ liệu về việc sử dụng methylprednisolone với các tổn thương xuyên thấu. Tuy nhiên, các nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn và không có bằng chứng về lợi ích. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng không sử dụng glucocorticoid cho tổn thương tủy sống xuyên thấu.
Giải chèn ép và cố định - Hiện chưa có tiêu chuẩn nào liên quan đến vai trò, thời gian và phương pháp giải áp cột sống trong chấn thương tủy sống cấp tính. Các lựa chọn bao gồm nắn chỉnh kín với lực kéo và phẫu thuật hở.
Điều trị bảo tồn nắn chỉnh kín với lực kéo : trường hợp gãy trượt một phần cột sống cổ, nắn chỉnh kín là một lựa chọn điều trị. Trường hợp gãy cột sống ngực và lưng không đáp ứng với điều trị này. Biện pháp này có thể hạn chế can thiệp phẫu thuật và thúc đẩy cải thiện thần kinh trong một số trường hợp. Ban đầu một số báo cáo nêu rằng phương pháp này có thể liên quan đến rách đĩa đệm và / hoặc thoát vị liên quan có khả năng làm nặng thêm tổn thương thần kinh. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây và một tổng quan tài liệu hệ thống cho thấy rằng đây không phải là mối quan tâm nghiêm trọng. Trong một loạt 82 bệnh nhân bị chấn thương trượt cột sống cổ, tỷ lệ nắn chỉnh kín sớm đạt được là 98%, chỉ thất bại ở hai bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật hở. Thời gian trung bình để đạt được hiệu quả là hai giờ. Thoát vị và rách đĩa đệm đã được ghi nhận trong 46% trường hợp chụp cộng hưởng từ sau thủ thuật (MRI), nhưng những điều này không ảnh hưởng đến kết quả thần kinh.
Phẫu thuật - Các mục tiêu của can thiệp phẫu thuật trong TSCI bao gồm giảm trật khớp cũng như giải chèn ép các yếu tố thần kinh và ổn định cột sống. Không có hướng dẫn dựa trên bằng chứng liên quan đến chỉ định hoặc thời gian phẫu thuật trong TSCI. Nhìn chung, việc xử trí cụ thể các chấn thương cột sống cổ, ngực, thắt lưng và cột sống phụ thuộc phần lớn vào kinh nghiệm cá nhân của bác sĩ phẫu thuật và các chỉ tiêu thực hành tại trung tâm của họ.
Chỉ định phẫu thuật cột sống cổ bao gồm chèn ép dây thần kinh đáng kể với các thiếu hụt thần kinh, đặc biệt là những trường hợp tiến triển hoặc không điều trị được hoặc không đáp ứng với điều trị bảo tồn, gãy hoặc trật khớp đốt sống không ổn định. Những bệnh nhân còn nguyên vẹn thần kinh được điều trị bảo tồn trừ khi có mất vững cột sống. Hầu hết các vết thương xuyên thấu đều cần thăm dò bằng phẫu thuật để đảm bảo rằng không có dị vật nằm trong mô, đồng thời cũng phải làm sạch vết thương để tránh nhiễm trùng.
Việc xác định chỉ định phẫu thuật cho gãy xương thắt lưng kín có phần thử thách hơn, một phần do khó xác định sự mất vững của cột sống trong những tổn thương này. Phân loại dựa trên giải phẫu của Denis dựa trên mô hình ba cột về sự ổn định cột sống có phần hạn chế về lâm sàng, vì nó không phù hợp rõ ràng với tất cả các loại gãy xương. Điểm số mức độ nghiêm trọng của chấn thương vùng thắt lưng đã được đề xuất như một phương án thay thế và sử dụng hệ thống tính điểm gồm ba biến số: hình thái chấn thương, tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng chéo sau và tình trạng thần kinh của bệnh nhân . Tổng điểm dưới bốn cho thấy một chấn thương không cần phẫu thuật; hơn bốn, một chấn thương cần phẫu thuật; và bốn, một chấn thương có thể phẫu thuật theo quyết định của bác sĩ phẫu thuật.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật chưa được xác định và vẫn còn nhiều tranh cãi. Trên động vật và một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng việc giảm chèn ép tủy sống sớm (trong vòng tám giờ) dẫn đến kết quả tốt hơn về thần kinh. Tuy nhiên, các báo cáo lâm sàng cũ cho rằng phẫu thuật sớm dẫn đến gia tăng các biến chứng y khoa và kết cục kém hơn về thần kinh, có lẽ do tính dễ bị tổn thương của tủy trong thời điểm tổn thương cấp. Nhiều nghiên cứu hiện đại hơn cho thấy rằng tỷ lệ biến chứng y tế thực sự thấp hơn ở những bệnh nhân được phẫu thuật sớm, điều này cho phép vận động sớm hơn và giảm thời gian nằm viện và chăm sóc đặc biệt.
Vai trò của phẫu thuật sớm với TSCI hoàn toàn (ASIA độ A) đang được tranh luận do tiên lượng xấu tổng thể của những bệnh nhân này. Trong khi nhiều bác sĩ thực hiện phẫu thuật để ổn định cột sống, hầu hết đều hoãn phẫu thuật đến một khung thời gian trì hoãn hơn. Tuy nhiên, nhiều loạt bài cho thấy chỉ một tỷ lệ nhỏ trong số những bệnh nhân này có cải thiện, và những lợi ích tiềm năng đối với phẫu thuật giải áp ở nhóm này có thể được tối ưu hóa bằng cách phẫu thuật sớm hơn là muộn.
Trong một cuộc khảo sát năm 2010 về các bác sĩ phẫu thuật cột sống, phần lớn (> 80% trong số 971 người được hỏi) cho biết họ thích phẫu thuật giải chèn ép cột sống trong vòng 24 giờ đối với TSCI. Khoảng thời gian ngắn hơn (trong vòng 6 đến 12 giờ) được đa số bác sĩ phẫu thuật lựa chọn đối với một số tổn thương nhất định, bao gồm TSCI cổ không hoàn toàn. Một báo cáo năm 2011 của một hội đồng chuyên gia đã đồng tình với cách tiếp cận này.
4. Prognosis in patients with cervical spinal cord injury
The rate of early mortality after TSCI hospitalization ranges from 4 to 20 percent. The patient's age, the extent of spinal cord injury, and the patient's neurological level predict survival. Severe systemic trauma, traumatic brain injury (TBI), and comorbidities also increase mortality. Compared with spinal cord injuries to the thoracic or lower segment, patients with C1 to C3 injuries were 6.6 times more likely to die, C4 to C5 injuries had a 2.5 times increased risk, and C4 to C5 had a 2.5 times increased risk. C6 to C8 increased risk 1.5 times. TSCI survivors also reported a reduction in life expectancy.
The motor score improvement rate is also related to the severity and location of the original lesion. The greatest degree of improvement was seen in patients with incomplete marrow damage and also in those without significant comorbidities or medical complications, such as infection. Most recovery in patients with incomplete TSCI occurs within the first six months.
Please dial HOTLINE for more information or register for an appointment HERE. Download MyVinmec app to make appointments faster and to manage your bookings easily.
