New trends and evidence in postoperative pain management

This is an automatically translated article.

Posted by Master, Doctor Ho Thi Xuan Nga - Cardiovascular Center - Vinmec Central Park International General Hospital

Thoracic surgery has moderate to severe pain, impaired respiratory function, prolonged recovery and potential for development of chronic pain and therefore creates a great demand for pain relief after surgery. Even with less invasive surgical techniques, such as robotic-assisted thoracotomy and laparoscopic surgery, postoperative pain is a significant concern.

Uncontrolled postoperative pain is critical to a patient's recovery and can add significant complication rates and increase healthcare costs. Inadequate analgesia following thoracic surgery for pneumonectomy may be related to delayed extubation after surgery. Cywinski et al performed a logistic regression analysis on 2,068 patients who underwent thoracotomy, lobectomy, or lobar resection, and found that these patients did not use epidural analgesia. Thoracic segment (TEA) is an important predictor of extubation delay.

1. Thoracic epidural (TEA) and paravertebral (TPVB) techniques

There is no single technique that is ideal for pain after thoracic surgery, each pain relief technique has its advantages and disadvantages. Thoracic epidurals have traditionally been considered the “gold standard” for pain relief after thoracic surgery, however, other regional techniques may be an equivalent alternative when TEA is contraindicated. specified or unavailable.
TEA has no side effects or risks such as causing severe hypotension, urinary retention and itching. But conversely, "accident" with only partially effective or incomplete numbness is not uncommon. Reports over the past decade suggest that the advantages of TEA, over other techniques, are not as compelling as previously thought by anesthesiologists.

Thoracic paravertebral anesthesia (TPVB) is increasing in popularity, comparable to TEA for pain relief after thoracic surgery but with fewer side effects or complications. It reduces the chance of rare but devastating complications, such as complications of epidural abscess, nerve damage, or inadvertent injection into the spinal cord or pleura with TEA
Complications of TPVB in the literature include inadvertent intrapleural injection, perforation, pneumothorax, and unilateral Horner's syndrome.
The analgesic equivalence of TPVB with TEA has been corroborated by several recent systematic reviews and meta-analyses. In a meta-analysis, Baidya analyzed 12 trials including a total of 541 patients undergoing thoracotomy for lung resection treated with TPVB or TEA. Overall, both groups had the same VAS scale of pain during activity and cough at 4 to 8 hours and at 24 and 48 hours after surgery. However, the rates of hypotension and urinary retention were significantly higher in patients treated with TEA. Another Davies meta-analysis comparing TEA with TPVB, including 10 trials and 520 patients, concluded that TPVB was not only associated with comparable pain relief, but also reduced rates of pulmonary complications, urinary retention and numb failure.
An important disadvantage of TPVB is that the technique may not provide complete analgesia as it distributes pain relief according to the skin area of ​​the nerve involved and some surgeries may require more than one injection to Suppress pain completely. This type of anesthesia may not provide adequate analgesia to the thoracic drain sites, is likely to be outside of the surgical site, and may require the addition of another anesthetic technique such as an interstitial nerve block. side. Furthermore, despite its growing popularity, the majority of anesthesiologists do not possess the same level of technical proficiency in TPVB as with TEA, which is the standard of care after analgesia in thoracic surgery. many decade. Finally, ultrasound, which is commonly used for TPVB technique, may not always be available in all hospitals.
Reduction of thoracic epidural (TEA) pain before TEA surgery is itself associated with a reduced incidence of chronic thoracic surgery (CPTP) pain. However, TEA before PT does not appear to be superior to postoperative epidural analgesia in reducing the incidence of CPTP. This topic has been a matter of long-standing controversy and some authors have suggested that TEA before PT may reduce central sensitization thereby reducing the incidence of CPTP. Bong et al conducted the largest meta-analysis of RCTs to date comparing preoperative TEA and its respective incidence of CPTP. Four hundred and fifty-eight patients from six different trials from 1966 to 2004, undergoing different types of thoracic surgery, were included in their study. Based on their analysis, the authors concluded that, compared with postoperative TEA, preoperative TEA did not significantly reduce the rate of CPTP development at six months. However, TEA before PT still appeared to be better at reducing pain severity after thoracic surgery than postoperative TEA.

2. Epidural analgesia with single dose liposomal morphine

DepoDurTM (Endo Enterprises Inc., Chadds Ford, PA) promises to be a useful measure for pain relief after thoracic surgery. DepoDurTM contains morphine delayed release liposomes. It has FDA approval for a single therapeutic dose of epidural and has been shown to provide 48-hour consistent analgesia for various types of PT. The advantage of single-dose injection is that it is favorable for anticoagulation users for whom an epidural catheter is contraindicated, and is less restrictive because there is no need for a pump. As with any other psychoactive opioid, a potentially serious side effect is respiratory depression, with most events occurring within the first 24 hours after epidural injection. To date, studies evaluating DepoDurTM specifically for pain relief after thoracic surgery are lacking. However, this technique holds promise as a useful second option when TEA or TPVB is unavailable or contraindicated.

3. Update on other regional anesthetic techniques

Opioid giảm đau trong tủy sống (IT) Thuốc giảm đau opioid intrathecal (IT) có thể đại diện cho một phương thức đơn giản và hiệu quả khi TEA hoặc TPVB bị chống chỉ định hoặc không có sẵn. So với TEA với opioid và gây tê cục bộ, thuốc giảm đau opioid IT có thể cung cấp giảm đau tương đương và phục hồi chức năng hô hấp trong khoảng 24 giờ đầu sau phẫu thuật lồng ngực.
Giảm đau liên tục bằng catheter tại chỗ vết thương Catheter giảm đau truyền qua vết thương liên tục( tê thấm) cung cấp giảm đau bằng cách truyền thuốc gây tê tại chỗ thông qua một catheter trực tiếp vào vị trí phẫu thuật.
Nhìn chung catheter tê thấm vết thương giảm đau liên tục không làm giảm đáng kể điểm đau VAS khi nghỉ ngơi hoặc morphin tiêu thụ và không vượt trội so với giảm đau toàn thân.
Kích thích dây thần kinh xuyên da (TENS) Thường được sử dụng để điều trị đau cơ xương khớp và dường như đây là một kỹ thuật giảm đau bổ trợ chưa được sử dụng đúng mức cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực. Sbruzzi và cộng sự đã tiến hành đánh giá hệ thống và có một phân tích gộp lớn nhất cho đến nay về chủ đề này bằng cách phân tích 11 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) phẫu thuật lồng ngực bệnh nhân được điều trị bằng TENS. Nghiên cứu của họ bao gồm những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực: Phẫu thuật phổi và tim. Họ kết luận rằng so với giả dược, TENS điều chỉnh hiệu quả cơn đau khi kết hợp với giảm đau dược lý và cải thiện FVC đo được. Các cơ chế hoạt động được quy định bao gồm điều tiết các tín hiệu đầu vào của bộ phận nhận cảm trong tủy sống và giải phóng opioid nội sinh.
TENS có thể làm giảm phản ứng viêm cytokine sau phẫu thuật lồng ngực, cũng như cải thiện giảm đau và chức năng phổi. Fiorelli và cộng sự đã phân tích ngẫu nhiên 58 bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực đường sau bên chọn lọc để nhận được liệu pháp TENS điều trị hoặc giả dược trong 5 ngày sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân được giảm đau toàn thân bằng IV morphin PCA, cũng như IV ketorolac. Bệnh nhân được điều trị bằng TENS cho thấy giảm đáng kể các cytokine gây viêm lưu thông trong máu (IL-6, IL-10, TNF-α), cũng như giảm điểm VAS, morphin tiêu thụ thấp hơn, và cải thiện phục hồi các phép đo FEV1.
Gần đây Freynet và cs đã phân tích 9 nghiên cứu RCT đánh giá hiệu quả của TENS trong điều trị đau sau phẫu thuật lồng ngực. Những nghiên cứu này bao gồm một hỗn hợp không đồng nhất của cách tiếp cận phẫu thuật. Bảy trong số chín nghiên cứu đồng tình rằng TENS là một chất bổ trợ hiệu quả cho giảm đau lồng ngực khi kết hợp với giảm đau opioid toàn thân. Nhìn chung, so với giả dược, TENS xuất hiện để cải thiện các thông số FEV1 và FVC, cũng như giảm thời lượng ở lại phòng hồi sức.
TENS cũng có vẻ là một bổ sung hữu ích cho TEA trong điều chỉnh đau cấp tính trong PT ngực. Chandra và cs đã chọn ngẫu nhiên 60 bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực đường sau bên chọn lọc để nhận được TENS điều trị hoặc giả dược ngoài TEA. Bệnh nhân trong nhóm TENS báo cáo giảm đau đáng kể ở 2, 4, 6 và 8 giờ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cái này hiệu quả không còn nữa sau 10 giờ sau phẫu thuật. Nhìn chung, TENS có vẻ an toàn và kỹ thuật giảm đau bổ sung hiệu quả, nhưng tồn tại trong thời gian ngắn.
Cryoanalgesia Cryoanalgesia: Giảm đau bằng cách làm lạnh dây thần kinh liên sườn làm tăng tỷ lệ biến chứng đau mãn tính sau phẫu thuật lồng ngực (CPTP) và từ lâu đã không còn được khuyến cáo cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực từ tất cả các dữ liệu nguồn.
Ju và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 107 bệnh nhân trưởng thành trải qua phẫu thuật phổi và thực quản thông qua phẫu thuật lồng ngực đường sau bên để nhận TEA với bupivacaine và morphin hoặc cryoanalgesia dây thần kinh liên sườn và theo dõi họ trong một năm. Kết quả cho thấy cryoanalgesia thần kinh liên sườn giảm đau thỏa đáng trong giai đoạn cấp tính. Tuy nhiên, về lâu dài, cryoanalgesia có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc CPTP. Hơn nữa, hiệu quả của cryoanalgesia trong điều trị đau sau phẫu thuật lồng ngực vẫn còn nghi vấn; đặc biệt đối với phẫu thuật lồng ngực đường sau bên, vì điều này bao gồm phần lớn các bệnh nhân được nghiên cứu trong một phân tích gần đây của Khanbhai và cộng sự.
Ngoài 12 RCT được xem xét bởi Khanbhai và cộng sự, 6 thất bại trong việc chứng minh tính hiệu quả của cryoanalgesia. Gần đây Mustola đã chọn ngẫu nhiên 42 bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực đường sau bên có chọn lọc để nhận được TEA có hoặc không có cryoanalgesia. Một lần nữa, việc sử dụng cryoanalgesia có liên quan đến việc tăng nguy cơ CPTP với các đặc điểm bệnh lý thần kinh. Nhìn chung, các nghiên cứu gần đây khuyên bạn không nên sử dụng cryoanalgesia để điều trị giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực.
Giảm đau khoang màng phổi Giảm đau khoang màng phổi bao gồm tiêm thuốc gây tê cục bộ vào khoang lồng ngực giữa màng phổi thành và màng phổi tạng. Điều này có thể được thực hiện dưới dạng tiêm một liều hoặc truyền liên tục qua catheter màng phổi. Trong đánh giá của họ về các tài liệu hiện có liên quan đến kỹ thuật này, Joshi et al khuyến cáo chống lại kỹ thuật này để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực vì hiệu quả hạn chế và tiềm năng gây ngộ độc thuốc tê. Theo nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, lợi ích giảm đau của giảm đau qua khoang màng phổi nên được xem xét ở các kỹ thuật hiệu quả khác.
Gây tê thần kinh gian sườn Gây tê thần kinh gian sườn bao gồm cho thuốc gây tê xâm nhập ngay bên dưới một xương sườn trong khu vực của bó rễ TK liên sườn. Điều này có thể được thực hiện bằng cách tiêm một lần hoặc bằng cách tiêm tiêm truyền thuốc tê liên tục thông qua một catheter. Gây tê thần kinh gian sườn giảm đau liên quan đến việc đặt ống dẫn lưu ngực, vì những khu vực này có thể không được bao phủ đầy đủ bởi TEA hoặc TPVB. So với giả dược, gây tê thần kinh gian sườn một liều, lặp liều và truyền liên tục đã được chứng minh là làm giảm đáng kể điểm đau và yêu cầu giảm đau trong phẫu thuật lồng ngực bệnh nhân. Mặc dù gây tê thần kinh gian sườn thường ít liên quan tác dụng phụ, tiềm năng ngộ độc thuốc tê nên được lưu ý thứ cấp sau sự hấp thu đường toàn thân của thuốc gây tê ở vùng liên sườn.
Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong giảm đau phẫu thuật lồng ngực ESPB trong phẫu thuật tổng quát được thực hiện lần đầu tiên tại Canada năm 2016 bởi Mauricio Fereo. Từ đó, nhiều nghiên cứu về ESPB trong phẫu thuật vùng ngực, bụng đã được thực hiện với nhiều cách tiếp cận khác nhau về kỹ thuật tê, thuốc tê sử dụng, số vị trí gây tê để chứng minh hiệu quả, tính an toàn của kỹ thuật này và nhằm hoàn thiện kỹ thuật xác định khoang mặt phẳng cơ dựng sống ngày càng chính xác và tin cậy hơn. Tê khoang mặt phẳng cơ dựng sống (ESPB) là kỹ thuật giảm đau được thực hiện dưới siêu âm nên đảm bảo độ an toàn và chính xác cao. Đây là một hình thức đưa lượng thuốc tê và giữa lớp cân cơ của mặt phẳng cơ dựng sống. Từ đó thuốc tê sẽ nhanh chóng lan theo không gian ba chiều, ngấm vào các thân trục thần kinh chi phối để đảm bảo giảm đau cho người bệnh.
Tùy vào từng loại phẫu thuật và vùng thần kinh chi phối, vị trí tiêm sẽ thay đổi khác nhau từ đoạn ngực đến thắt lưng.
Đối với phẫu thuật vùng ngực như nội soi, phẫu thuật một bên ngực, các u trung thất, có thể thực hiện ESPB tại một vị trí T3 (hoặc T4) hay tại nhiều vị trí từ T7 đến L1. Mặc dù khoang cơ dựng sống đoạn ngực đã được chứng minh có sự liên thông với nhau về mặt giải phẫu, thuốc tê có thể lan rộng tạo vùng phong bế cảm giác trung bình 8 khoanh da với một lần tê tại T3 hoặc T4.

Please dial HOTLINE for more information or register for an appointment HERE. Download MyVinmec app to make appointments faster and to manage your bookings easily.

References:
American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids; Horlocker TT, Burton AW, ConnisRT, etal. Practice guidelines for the prevention, detection, andmanagement of respiratory depression associated with neuroaxial opioid administration. Anesthesiology. 2009; 110 (2):218-230. Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anesthesiol Reanim. 2012; 59:470–475 Capdevila X, Dadure C, Bringuier S, et al. Effect of patientcontrolled perineural analgesia on rehabilitation and pain after ambulatory orthopedic surgery: a multicenter randomized trial. Anesthesiology. 2006; 105:566–573. Cywinski JB, Xu M, Sessler DI, et al.: Predictors of prolonged post-endotracheal intubation in patients undergoing thoracotomy for lung resection. J cardiothorac vasc anesth 23:766-769, 2009. Chandrakantan A, Glass PS: Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain. Br J Anaesth 2011 Dec, 107(Suppl 1):i27–i40