Hội chứng khoang bụng (ACS) là một tình trạng nghiêm trọng xảy ra khi áp suất trong khoang bụng tăng trên 20 mmHg và gây tổn thương cơ quan đích.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Áp suất trong ổ bụng (IAP) tăng cao liên tục có thể gây rối loạn chức năng cơ quan lâu dài và có khả năng gây tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Nhiều trường hợp IAP tăng cao không được phát hiện vì khám sức khỏe không nhạy trong việc phát hiện tình trạng này; do đó, điều cần thiết là phải hiểu các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị liên quan đến hội chứng khoang bụng.
Không nhận biết và xử trí ngay hội chứng khoang bụng có thể dẫn đến tiên lượng xấu và được coi là yếu tố dự báo tử vong độc lập. Cần thực hiện nghi ngờ lâm sàng cao với việc theo dõi và xử trí theo giao thức khi điều trị cho bệnh nhân nguy kịch, đặc biệt là những bệnh nhân có sự thay đổi dịch đáng kể. Chẩn đoán này luôn phải được cân nhắc ở những bệnh nhân có bụng căng và chướng và tình trạng mất ổn định lâm sàng liên quan.
Bụng là một trong nhiều không gian giải phẫu bị giới hạn trong cơ thể. Tất cả các ngăn trong cơ thể đều được kết nối với nhiều hệ cơ quan thông qua các hệ thống sinh lý; do đó, áp suất trong ổ bụng tăng cũng sẽ ảnh hưởng đến các khu vực xung quanh và có thể dẫn đến rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Với việc xác định kịp thời nguyên nhân gây Hội chứng khoang bụng và can thiệp sớm, rối loạn chức năng các cơ quan có thể hồi phục được.
Nguyên nhân
Sự tuân thủ của bụng chủ yếu được xác định bởi độ đàn hồi của thành bụng và cơ hoành. Áp lực trong ổ bụng tăng có thể gây ra rối loạn chức năng mạch máu, bao gồm mất trương lực vận mạch và tổn thương các mối nối tế bào nội mô. IAH cũng gây ra sự giải phóng hormone chống bài niệu tăng lên, làm tăng thêm sự giữ lại thể tích.
Vì IAH được xem như một chuỗi liên tục sinh lý. WSACS khuyến nghị rằng IAH được chia thành bốn cấp độ như sau:
- Độ I: IAP 12-15 mm Hg
- Độ II: IAP 16-20 mm Hg
- Độ III: IAP 21-25 mm Hg
- Độ IV: IAP >25 mm Hg
Tăng áp lực trong ổ bụng khi có rối loạn chức năng cơ quan làm tăng nghi ngờ ACS. Các thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ đặc biệt cao phát triển IAH bao gồm ghép gan, phẫu thuật kiểm soát tổn thương, sửa chữa phình động mạch chủ bụng và sửa chữa thoát vị bụng lớn. Các nguyên nhân khác phải được xem xét ngoài phẫu thuật là nguyên nhân tiềm ẩn của ACS, có thể được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát.
Các nguyên nhân ACS chính bao gồm chấn thương tù hoặc xuyên thấu, xuất huyết trong ổ bụng, vỡ phình động mạch chủ bụng, dính bụng, tắc ruột, hình thành khối u và tụ máu sau phúc mạc. Các nguyên nhân thứ phát không bắt nguồn từ bệnh trong ổ bụng, bao gồm thai kỳ, báng bụng, tắc ruột, nhiễm trùng huyết trong ổ bụng và hồi sức dịch thể tích lớn. Áp lực trong ổ bụng có thể tăng cao mãn tính trong thai kỳ, xơ gan, béo phì, ác tính trong ổ bụng và thẩm phân phúc mạc. Những người có chỉ số khối cơ thể cao hơn có thể có IAP ban đầu cao hơn từ 9 đến 14 mm Hg do tác dụng hạn chế của mô mỡ.
Nguyên nhân gây ra IAH và Hội chứng khoang bụng có thể được chia thành các loại sau:
- Giảm khả năng đàn hồi của thành bụng: phẫu thuật bụng, dính trong ổ bụng, chấn thương lớn, bỏng lớn, thở máy, béo phì.
Tăng thể tích lòng ruột: liệt dạ dày, giãn dạ dày, tắc ruột, táo bón, phình đại tràng nhiễm độc, xoắn ruột. - Tăng thể tích ngoài ổ bụng: tràn máu phúc mạc, tràn khí phúc mạc, viêm tụy nặng, suy gan có báng bụng, khối u sau phúc mạc hoặc trong ổ bụng, áp xe trong ổ bụng, nội soi ổ bụng với áp lực bơm hơi quá mức, thẩm phân phúc mạc.
- Rò rỉ mao mạch/hồi sức dịch: phẫu thuật kiểm soát tổn thương, nhiễm khuẩn huyết, viêm toàn thân, bệnh đông máu, nhiễm trùng huyết, truyền dịch lượng lớn, truyền chế phẩm máu.
Sinh lý bệnh
Áp suất trong ổ bụng tăng cao có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan, bao gồm hệ tim mạch, hô hấp, thận, tiêu hóa và thần kinh.
Hệ thống tim mạch
Hệ thống tim mạch có thể bị ảnh hưởng theo nhiều cách do IAP tăng cao. IAH có thể gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim và gây phù nề chi dưới. Giảm lượng máu tĩnh mạch trở về cũng có thể dẫn đến giảm lưu lượng tim, dẫn đến ít máu và oxy hơn được cung cấp cho các mô ngoại vi. Ngoài ra, IAP tăng khiến cơ hoành di chuyển lên trên, làm tăng áp lực trong lồng ngực và tạo áp lực trực tiếp lên tim, cuối cùng làm giảm độ đàn hồi của tâm thất.
Hệ thống phổi
Áp lực nội ngực tăng cao hạn chế khả năng đàn hồi của phổi, do đó làm giảm thể tích khí lưu thông và khả năng tồn dư chức năng và làm tăng sức cản mạch máu phổi. Áp lực đường thở tăng lên và bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi thông khí. Phế nang biểu hiện tình trạng xẹp phổi, làm tăng khoảng chết. Do đó, trao đổi khí bị ảnh hưởng xấu vì ít oxy được vận chuyển hơn và nhiều carbon dioxide được giữ lại hơn, dẫn đến tình trạng thiếu oxy và tăng carbonic máu.
Hệ thống thận
IAH có thể làm tổn thương hệ thống thận bằng cách làm giảm lưu lượng máu động mạch và tĩnh mạch thận, ảnh hưởng đến tốc độ lọc cầu thận và cuối cùng gây tổn thương thận cấp tính và giảm lượng nước tiểu thải ra sau đó. Máu được chuyển hướng từ vỏ thận, làm suy yếu thêm chức năng thận. Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone được kích hoạt, dẫn đến tăng sức cản mạch máu toàn thân thông qua angiotensin II và tăng tái hấp thu nước và natri qua trung gian aldosterone. Các nghiên cứu chỉ ra rằng thiểu niệu có thể xảy ra ở IAP là 15 mm Hg và vô niệu ở áp suất 30 mm Hg.
Hệ tiêu hóa
Giảm khả năng tuân thủ của bụng với IAP tăng dẫn đến giảm lưu lượng máu tạng, gây ra tình trạng thiếu oxy mô, tăng tính thấm mao mạch và phù nề. Tổn thương tiếp theo sẽ lan truyền phản ứng viêm của cơ thể, làm trầm trọng thêm tình trạng kém tưới máu ruột và làm tăng nguy cơ di chuyển vi khuẩn và nhiễm trùng. Hệ thống gan cũng bị ảnh hưởng vì lưu lượng gan giảm dẫn đến suy giảm quá trình trao đổi chất và thanh thải, góp phần gây ra nhiễm toan chuyển hóa.
Hệ thần kinh
IAP tăng cao cũng làm giảm dẫn lưu tĩnh mạch từ não, làm tăng áp lực nội sọ và làm giảm lưu lượng máu não. PaCO2 tăng cũng làm tăng lưu lượng máu động mạch đến não, làm tăng thêm áp lực nội sọ.
Tiên lượng
Nếu không được điều trị, hội chứng khoang bụng có thể gây tử vong và việc điều trị chậm trễ có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. IAH đã được xác định là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong, với mỗi cấp độ liên quan đến kết quả xấu đi. Nhiều báo cáo cho biết suy đa cơ quan có thể làm chậm quá trình phục hồi trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, ngay cả khi đã điều trị. Nhu cầu thở máy kéo dài, chạy thận nhân tạo và thời gian nằm viện kéo dài hơn cũng phổ biến ở những bệnh nhân này.
Giáo dục bệnh nhân
Chìa khóa để ngăn ngừa sự phát triển của hội chứng khoang bụng là, trước hết và quan trọng nhất, đo IAP ở bất kỳ bệnh nhân nào có các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là bệnh nhân ICU. Các biện pháp khác để giảm thiểu IAH là sử dụng dịch truyền tĩnh mạch và các chế phẩm máu một cách thận trọng; tránh cân bằng dịch dương đáng kể; sử dụng thể tích khí lưu thông thấp trong thở máy; sử dụng thuốc kích thích nhu động ruột để tránh tắc ruột hoặc táo bón; và giảm thiểu việc nuôi ăn qua đường tiêu hóa.
Nâng cao năng lực nhân viên y tế
Chẩn đoán và quản lý ACS đòi hỏi một phương pháp tiếp cận của nhóm liên chuyên ngành. Tình trạng này có thể biểu hiện một cách tinh tế và chẩn đoán có thể dễ bị bỏ qua. Hội chứng khoang bụng rất phổ biến ở các khoa ICU nội khoa và ngoại khoa, với nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc IAH là 30% đến 40%. Một cuộc khảo sát các chuyên gia cho thấy các chuyên gia không phẫu thuật ít quen thuộc hơn với việc nhận biết, chẩn đoán và quản lý hội chứng khoang bụng so với các chuyên gia phẫu thuật. Lý tưởng nhất là nên thiết lập việc theo dõi tất cả các bệnh nhân bệnh nặng để phát hiện hội chứng khoang bụng như một hoạt động thường quy trong các cơ sở; tuy nhiên, việc theo dõi có thể bị hạn chế do thiếu hiểu biết hoặc nguồn lực hạn chế.
Nhìn chung, kết quả đối với một số bệnh nhân mắc hội chứng khoang bụng có thể kém do ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan và các bệnh đi kèm tiềm ẩn. Tuy nhiên, những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị kịp thời với sự tham gia của các chuyên khoa phù hợp đã cải thiện kết quả và điều trị sớm hội chứng khoang bụng giúp giảm thiểu tổn thương cơ quan đích.
Do đó, điều cần thiết là phải có sự tham gia của các bác sĩ phẫu thuật tổng quát trong việc chăm sóc những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc hoặc hiện đang mắc chứng bụng cấp tính. Các bác sĩ phẫu thuật có thể hỗ trợ quản lý quá trình kiểm tra và theo dõi bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật.
Bệnh nhân bị hội chứng khoang bụng nên được theo dõi chặt chẽ tại ICU với các bác sĩ chuyên khoa sâu quen thuộc với quá trình bệnh. Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường kiểm soát cơn đau và an thần bằng cách xác định các loại thuốc phù hợp cho bệnh nhân. Điều dưỡng phải theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, chu vi bụng, chăm sóc vết thương và lượng nước tiểu.
Các thành viên quan trọng trong nhóm bao gồm các chuyên gia dinh dưỡng, nhà vật lý trị liệu và chuyên gia trị liệu nghề nghiệp, và nhà trị liệu hô hấp. Bệnh nhân bị hội chứng khoang bụng và cần can thiệp phẫu thuật sẽ có thời gian phục hồi kéo dài và cần được chăm sóc dài hạn. Điều này càng nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa đối với việc điều trị bệnh nhân bị hội chứng khoang bụng.
Tài liệu tham khảo
1. Ali M. Abdominal compartment syndrome: the importance of urinary catheter placement in measuring intra-abdominal pressure. BMJ Case Rep. 2018 Oct 21;2018
2. Ampatzidou F, Madesis A, Kechagioglou G, Drossos G. Abdominal compartment syndrome after surgical repair of Type A aortic dissection. Ann Card Anaesth. 2018 Oct-Dec;21(4):444-445.
3. Sosa G, Gandham N, Landeras V, Calimag AP, Lerma E. Abdominal compartment syndrome. Dis Mon. 2019 Jan;65(1):5-19.
