Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) là một trong những rối loạn tiêu hóa phổ biến nhất trên thế giới hiện nay. Tuy không gây nguy hiểm nhưng với bản chất mạn tính, thường xuyên tái đi tái lại, HCRKT gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Mục tiêu điều trị hội chứng ruột kích thích là nhằm giảm nhẹ triệu chứng, từ đó góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Điều này chỉ có thể đạt được trên cơ sở tạo dựng được mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân tốt, đồng thời cá nhân hóa điều trị, điều chỉnh từ triệu chứng đến tâm lý cho từng bệnh nhân.
Liệu pháp cho hội chứng ruột kích thích với tiêu chảy
Các chất kích thích thụ thể μ-Opioid
Loperamide là một chất chống tiêu chảy thường được sử dụng trong hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy. Thuốc tác động trực tiếp lên cơ trơn ruột qua thụ thể opioid để ức chế nhu động ruột và kéo dài thời gian vận chuyển và đã được nghiên cứu trong hai nghiên cứu so với giả dược với hiệu quả cao. Thuốc không có tác dụng đối với các triệu chứng toàn thân hay đau bụng nhưng hiệu quả trong việc giảm tần suất đi tiêu. Do chất lượng bằng chứng kém và thiếu tác dụng đối với các triệu chứng hội chứng ruột kích thích chung, ACG không khuyến cáo sử dụng loperamide (1D, 2D).
Ngược lại, mặc dù thừa nhận rằng loperamide sẽ không cải thiện đau, nhưng do hiệu quả trong việc giảm tần suất đi tiêu, và cải thiện độ kết dính của phân, chi phí thấp và an toàn nên được khuyến cáo cho điều trị tiêu chảy trong hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy bởi AGA (2D), UEG. Mặc dù các chất chống tiêu chảy có thể được sử dụng thường xuyên với liều lên đến 4mg bốn lần hàng ngày, chúng thường được sử dụng theo nhu cầu như trước khi rời nhà, chuyến đi xa bằng xe hơi, bữa ăn, hoặc một sự kiện căng thẳng.
Eluxadoline đã được FDA phê duyệt cho hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy vào năm 2015 do có hoạt tính đối với các thụ thể opioid hỗn hợp. Eluxadoline là một chất kích thích cả thụ thể μ- và κ-opioid và là một chất đối kháng của thụ thể δ-opioid. Dữ liệu tổng hợp từ ba thử nghiệm lâm sàng (3235 bệnh nhân HCRKT-D) đã chứng minh hiệu quả với nguy cơ tương đối về các triệu chứng không cải thiện khi sử dụng eluxadoline so với giả dược là 0,91 (KTC 95% 0,85–0,97) và NNT là 12,5 (KTC 95% 8–33). Tại Hoa Kỳ, liều được FDA phê duyệt là 100mg, nhưng liều 75mg cũng có sẵn.
Eluxadoline đã được chứng minh là hiệu quả ở bệnh nhân HCRKT có đáp ứng không đủ với loperamide. Liều sử dụng: 100mg x 2/ngày. Giảm liều: 75mg x 2/ngày nếu không dung nạp, có bệnh gan nhẹ - trung bình hay đang dùng kèm thuốc ức chế OATP1B1. Chống chỉ định: cắt túi mật, nghiện rượu. Tác dụng của thuốc là giúp làm giảm đau bụng, làm đặc phân, bớt mót đi tiêu, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, thuốc có tác dụng phụ gây buồn nôn, nôn.
Sự tăng trưởng quá mức của vi khuẩn trong ruột non và sự mất cân bằng vi sinh đã được lý thuyết hóa là có vai trò trong hội chứng ruột kích thích. Rifaximin là một loại kháng sinh có khả năng hấp thụ hệ thống rất thấp và hoạt động rộng rãi đối với vi khuẩn gram dương và gram âm kị khí và hiếu khí. Rifaximin với liều 400mg ba lần mỗi ngày trong 10 ngày đã được chứng minh là ưu việt hơn giả dược trong việc cải thiện các triệu chứng toàn thân (36,4% so với 21,0%) cũng như chướng bụng (nhưng không phải đau bụng, tiêu chảy, hoặc táo bón). Các hiệu quả được duy trì trong suốt 10 tuần theo dõi của nghiên cứu.
Hai thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III cho thấy cải thiện đáng kể các triệu chứng hội chứng ruột kích thích ở bệnh nhân không phải hội chứng ruột kích thích thể táo bón khi được điều trị với 550mg rifaximin ba lần mỗi ngày so với giả dược. Rifaximin với liều 550mg ba lần mỗi ngày trong 14 ngày đã được FDA phê duyệt cho việc điều trị hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy. Bệnh nhân có thể được kê đơn lên đến hai tuần điều trị bổ sung cho các triệu chứng hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy tái phát.
Các chất đối kháng 5-HT3 có tác động cả ở trung ương và ngoại vi, làm chậm quá trình vận chuyển của ruột và giảm độ nhạy cảm của cơ quan nội tạng. Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, alosetron, chất đối kháng 5-HT3 được nghiên cứu kỹ nhất trong HCRKT, đã liên tục cải thiện đau bụng và triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy.
Có bằng chứng về hiệu quả ở phụ nữ (2A) và ở nam giới (2B), với một thử nghiệm cho thấy tỷ lệ giảm đáng kể các triệu chứng hội chứng ruột kích thích ở nam giới trong 8 tuần điều trị với 1.0mg alosetron hai lần mỗi ngày (53%) so với giả dược (40%). Alosetron có thể được dùng cho phụ nữ mắc hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy nặng không đáp ứng với các phương pháp điều trị truyền thống, bắt đầu với liều thấp hơn (0.5mg hai lần mỗi ngày) và theo dõi chặt chẽ các triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm đại tràng thiếu máu.
Sau 1 tháng, liều lượng alosetron có thể được tăng lên nếu cần đến liều đã được FDA phê duyệt ban đầu là 1mg hai lần mỗi ngày. ACG và AGA khuyến cáo có điều kiện alosetron cho phụ nữ mắc hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy nặng không đáp ứng với các liệu pháp thông thường (2C, 2B).
Các phương pháp điều trị hội chứng ruột kích thích kèm táo bón
Chất xơ tăng cường chế độ ăn uống thường được sử dụng như một phương pháp quản lý ban đầu cho hội chứng ruột kích thích. Các loại chất xơ này bao gồm psyllium, methylcellulose, xơ ngô, polycarbophil canxi, và vỏ ispaghula. Tổng quan bao gồm bảy nghiên cứu (n = 499) về chất xơ hòa tan (tất cả sử dụng ispaghula hoặc psyllium) nhận thấy NNT là 7 (95% KTC 4–25). Psyllium được khuyến cáo bởi ACG (1B)32. Thuốc được khuyến cáo như là lựa chọn hàng đầu của HCRKT thể táo bón.
Thuốc nhuận tràng thẩm thấu như polyethylene glycol (PEG) hoặc sản phẩm chứa magne thường an toàn và được dung nạp tốt nhưng cần được điều chỉnh liều lượng. Trong hai thử nghiệm, PEG đã được chứng minh là hiệu quả trong việc điều trị triệu chứng táo bón ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích thể táo bón nhưng không hiệu quả với đau bụng. Dựa trên thực tế là thuốc cải thiện các triệu chứng về ruột nhưng cải thiện đau và chất lượng bằng chứng kém, thuốc không được khuyến cáo bởi ACG (1D). Tuy nhiên, do hiệu quả đối với táo bón, và tính an toàn cũng như hiệu quả về chi phí, thuốc được khuyến cáo để điều trị táo bón bởi AGA, NICE và UEG.
Lactulose và sorbitol cũng là các thuốc nhuận tràng thẩm thấu có thể tăng tần suất phân nhưng thường gây ra tác dụng phụ là đầy hơi và/hoặc chuột rút ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích.
Hiệu quả của các thuốc nhuận tràng kích thích như senna, cascara, hoặc bisacodyl đã được nghiên cứu nhiều hơn trong táo bón mạn tính (chức năng) hơn là hội chứng ruột kích thích thể táo bón nhưng chúng có thể hữu ích theo cách không liên tục, mặc dù chúng thường gây ra chuột rút, phân lỏng và cảm giác tiêu gấp, và chúng không được khuyến cáo.
Hoạt chất kích hoạt kênh clorua (ClC-2) là lubiprostone hoạt động tại chỗ để tăng tiết dịch ruột. Hai RCT kéo dài 12 tuần đã đánh giá hiệu quả của lubiprostone với liều 8μg hai lần mỗi ngày ở bệnh nhân mắc hội chứng ruột kích thích.
Tỷ lệ người đáp ứng với lubiprostone so với những người dùng giả dược (17,9% so với 10,1%). Lubiprostone cũng cải thiện độ mềm của phân, việc rặn, đau bụng/khó chịu, chất lượng cuộc sống, và mức độ nghiêm trọng của táo bón. Lubiprostone được khuyến cáo bởi ACG (1B), và AGA (2B)
Agonist Guanylate Cyclase C
Linaclotide là một peptide gồm 14 acid amin hấp thu tối thiểu, liên kết và kích hoạt guanylate cyclase C trên bề mặt ống tuyến của biểu mô ruột, tăng mức độ guanosine monophosphate chu kỳ trong và ngoại bào (cGMP), dẫn đến tăng tiết clorua và bicarbonate. Trong các thử nghiệm lâm sàng, linaclotide đã cho thấy hiệu quả trong điều trị các triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân bị táo bón mạn tính vô căn và hội chứng ruột kích thích thể táo bón.
Liều linaclotide được FDA chấp thuận cho táo bón mạn tính vô căn là 72 và 145μg mỗi ngày và cho hội chứng ruột kích thích thể táo bón là 290μg mỗi ngày. Dựa trên tiêu chí đánh giá được FDA khuyến cáo, tỉ lệ đáp ứng với linaclotide 290μg, so với giả dược là 1,95 (KTC 95% 1,3–2,9) và NNT là 7 (KTC 95% 5–11).73 Linaclotide được dung nạp tốt và an toàn, với tác dụng phụ phổ biến nhất là tiêu chảy so với giả dược với RR là 4,7 (KTC 95% 2,8–7,9). Trong phân tích dưới nhóm, sự phát triển của tiêu chảy không liên quan đến sự giảm hài lòng trong điều trị ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích thể táo bón hoặc táo bón mạn tính.
Ức chế trao đổi Na+ và H+ (NHE3). Tenapanor là một ức chế phân tử nhỏ, hấp thu tối thiểu có vai trò ức chế trao đổi ion Na+ trong ruột cho H+ trong tế bào trong NHE3. NHE3 là một kênh vận chuyển tham gia vào việc duy trì cân bằng muối và nước thông qua việc trao đổi ion Na+ trong ruột cho H+ trong tế bào. Ức chế NHE3 làm tăng lượng Natri và nước được bài tiết ra trong phân. Tenapanor với liều 50mg hai lần mỗi ngày đã được FDA phê duyệt cho HCRKT thể táo bón vào năm 2019. Trong dữ liệu tổng hợp từ thử nghiệm giai đoạn II và hai thử nghiệm giai đoạn III ( n = 1363), tenapanor đã cho thấy hiệu quả với NNT là 8 (KTC 95% 5–12).74
Đồng vận 5-HT4
Nhiều thử nghiệm lớn và được thiết kế tốt đã cho thấy tegaserod, một đồng vận 5-HT4 một phần chọn lọc, hiệu quả hơn placebo trong việc cải thiện các triệu chứng của HCRKT thể táo bón và hội chứng ruột kích thích thể hỗn hợp. Tegaserod đã bị FDA tạm dừng vào năm 2007 do tác dụng phụ thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân sử dụng tegaserod (0,11%) cao hơn so với placebo (0,01%).75 Năm 2019, FDA đã phê duyệt việc tái nhập tegaserod để điều trị HCRKT thể táo bón ở bệnh nhân nữ trưởng thành dưới 65 tuổi có nguy cơ tim mạch thấp.
Tegaserod bị chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thiếu máu não tạm thời, hoặc đau thắt ngực, tiền sử viêm loét đại tràng thiếu máu hoặc các hình thức thiếu máu nội tạng khác và dán cảnh báo về nguy cơ tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường, béo phì hoặc tuổi trên 55.76 Dữ liệu tổng hợp từ ba thử nghiệm giai đoạn III RCT kéo dài 12 tuần (chỉ nữ, tổng cộng n = 2472) cho thấy tegaserod (6mg hai lần mỗi ngày) OR là 1,84 (KTC 95% 1,53–2,19), tương ứng với NNT là 9.
Prucalopride là một agonist 5-HT4 được phê duyệt và hiệu quả trong điều trị táo bón mạn tính vô căn. Thuốc này không được nghiên cứu trong HCRKT nhưng có sự chồng lấn đáng kể giữa hai rối loạn. Không có tác dụng tim mạch nào được biết đến.
Kết luận
Hội chứng ruột kích thích là một rối loạn tiêu hóa chức năng phổ biến. Việc chẩn đoán cần cẩn thận loại trừ các bệnh thực thể. Điều trị cần phải có sự phối hợp tốt giữa nhân viên ý tế và người bệnh, tự đó tư vấn các phương pháp điều trị theo từng bước, kể cả những áp dụng các liệu pháp tâm lý để đem lại hiệu quả tối ưu và tăng cường chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo
1. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. Feb 19 2016;doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032
2. Oka P, Parr H, Barberio B, Black CJ, Savarino EV, Ford AC. Global prevalence of irritable bowel syndrome according to Rome III or IV criteria: a systematic review and meta-analysis. The lancet Gastroenterology & hepatology. Oct 2020;5(10):908-917. doi:10.1016/s2468-1253(20)30217-x
3. Quach DT, Vu KT, Vu KV. Prevalence, clinical characteristics, and management of irritable bowel syndrome in Vietnam: A scoping review. JGH open : an open access journal of gastroenterology and hepatology. Nov 2021;5(11):1227-1235. doi:10.1002/jgh3.12616
