Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Hồ Viết Lệ Diễm - Bác sĩ Nội tổng quát - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Khai thác tiền sử bệnh thần kinh đầy đủ và chi tiết là một điểm khởi đầu thiết yếu trong khi khám sức khỏe tổng quát. Đây chính là nền tảng đảm bảo rằng các nhu cầu về sức khỏe tinh thần của những người có tiền sử bệnh thần kinh hoặc cả những người mắc bệnh tại cơ quan khác đều được giải quyết.
1. Thông tin hành chính
Bác sĩ cần hỏi bệnh nhân tên tuổi của họ hoặc tên mà họ thích được gọi, mà người bệnh hoàn toàn có thể tự trả lời không cần đến sự trợ giúp. Nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc thanh thiếu niên, bác sĩ có thể hỏi thêm về trình độ học vấn.
Ngoài ra, những thông tin cần hỏi bệnh nhân về tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, niềm tin tôn giáo và hoàn cảnh sống của họ cũng là điều cần thiết, vừa giúp bác sĩ làm quen với người bệnh và vừa giúp họ thấy cởi mở hơn.
2. Lý do đến khám
Đây là vấn đề hoặc lý do quan trọng nhất khiến bệnh nhân phải đến khám bệnh thần kinh. Một số lý do thường gặp như mất ngủ, lo âu, chán nản, mệt mỏi... hay có ý định tiêu cực như tự tử.
Thông thường, điều này được ghi lại dưới dạng từ riêng của bệnh nhân và bác sĩ sẽ ghi chú trong dấu ngoặc kép. Từ chính lý do này, bác sĩ sẽ thiết lập cách tiếp cận cho từng trường hợp. Đồng thời, đây cũng chính là tiêu chuẩn tiên quyết để giải quyết cho người bệnh trong mục tiêu điều trị.
3. Bệnh sử thần kinh ở người bệnh
Đây là phần chính của cuộc thăm hỏi, khai thác toàn bộ câu chuyện liên quan đến lý do đến khám. Người bệnh cần được khuyến khích hành văn theo suy nghĩ của mình. Bác sĩ nên lắng nghe và tránh làm gián đoạn. Tuy nhiên, khi người bệnh cảm thấy đã trình bày đầy đủ, bác sĩ cần hỏi lại những gì chưa rõ ràng, chưa mạch lạc trước khi trình bày lại trong hồ sơ bệnh án. Bác sĩ có thể đọc lại cho người bệnh để họ có thể bổ sung các chi tiết chưa kịp nhớ ra. Cụ thể là ở người lớn tuổi thường đến khám vì chứng hay quên, lú lẫn, đôi khi có kèm yếu tay chân; trong khi ở người trẻ tuổi là vì mất ngủ, lo âu, căng thẳng.
Trong hầu hết các câu chuyện của bệnh nhân bệnh thần kinh, bác sĩ cần phải khai thác được lý do tại sao bệnh nhân tìm kiếm sự giúp đỡ y tế tại thời điểm này. Điều này giúp phân biệt các triệu chứng thay đổi thần kinh cấp tính và mạn tính, mỗi loại có cách tiếp cận và điều trị khác nhau. Tuy nhiên, dù bệnh cảnh như thế nào, bác sĩ cần giữ thái độ trung tính, không thể hiện tinh thần tích cực và tiêu cực thích hợp bởi vì đây có thể là những khía cạnh quan trọng trong việc xác định chẩn đoán và điều trị trong các trường hợp phức tạp. Hơn nữa, việc ghi lại các sự kiện quan trọng trong cuộc sống người bệnh trong bệnh sử không chỉ giúp nhận định sự tác động của môi trường với bệnh thần kinh của họ mà còn giúp thiết lập mối quan hệ với bệnh nhân.
4. Tiền sử y khoa
Phần này sẽ liệt kê các vấn đề y tế, cả quá khứ và hiện tại, và tất cả các bệnh nội, ngoại khoa. Nếu người bệnh đi khám chỉ vì các dấu hiệu của bệnh thần kinh, bác sĩ cũng cần ít nhất là hỏi một vài câu hỏi sàng lọc liên quan là liệu người bệnh có đi khám sức khỏe thường xuyên không. Nếu có thể, bác sĩ cần thu thập toàn bộ hồ sơ y tế của bệnh nhân thay vì chỉ phụ thuộc vào lời khai của họ.
Ngoài ra, ngay cả chi tiết nhỏ nhất trong tiền sử y tế của bệnh nhân, từ thời thơ ấu, cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong lần đi khám vì bệnh thần kinh này, ví dụ như các lần té ngã, chấn thương đầu, co giật và chấn thương do mất ý thức. Tất cả những điều này có thể gây ra các tổn thương thực thể trên hệ thần kinh và có liên quan đến các vấn đề hiện tại
5. Thuốc đang điều trị
Liệt kê các loại thuốc hiện tại của bệnh nhân, kê toa và không kê toa, bao gồm cả liều lượng, thời gian đã dùng và liệu bệnh nhân có tuân thủ hay không. Nếu có thể, bác sĩ cần quan sát trực tiếp loại thuốc mà người bệnh dùng thực sự.
Ngoài ra, bác sĩ cũng cần hỏi về các loại thuốc trong quá khứ và tìm kiếm các dấu hiệu của sự không tuân thủ hoặc lạm dụng thuốc. Nếu có vấn đề này, người bệnh nên được khuyến khích thoải mái trình bày lý do.
6. Tiền sử bệnh thần kinh trong quá khứ
Bác sĩ cần liệt kê tất cả các lần khám và điều trị bệnh thần kinh trong quá khứ của bệnh nhân, bao gồm điều trị ngoại trú, nội trú và trị liệu.
Trong đó, những loại thuốc hướng thần trong quá khứ người bệnh đã dùng là yếu tố gợi ý quan trọng và kết quả họ nhận được như thế nào. Ngoài ra, bệnh nhân cũng nên cho bác sĩ biết những loại thuốc này giúp họ cảm thấy dễ chịu nhất, hài lòng nhất trong quá khứ cũng như loại thuốc nào không thích hợp. Từ đó, bác sĩ có thể lên một phác đồ điều trị bệnh thần kinh phù hợp nhất, giảm tác dụng bất lợi cho người bệnh.
7. Tiền sử gia đình
Bác sĩ cũng khai thác thông tin bệnh tâm thần hoặc các vấn đề y tế tương tự như trên đối với các thành viên gia đình.
Nếu có ít nhất một thành viên gia đình của bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh tâm thần tương tự, bác sĩ cần nghi ngờ bệnh thần kinh có tính di truyền. Hơn nữa, nếu một loại thuốc bất kỳ được ghi nhận là hiệu quả đối với thân nhân của người bệnh, việc điều trị cho bệnh nhân hiện tại bằng chính loại thuốc đó có thể trở nên phù hợp.
8. Tiền sử xã hội
Người bệnh cần được ghi nhận các đặc điểm xã hội đầy đủ như tình trạng hôn nhân và cuộc sống. Ngoài ra, khi hỏi về tình trạng việc làm, bác sĩ cần lưu ý đến năng lực lao động của người bệnh cũng như tần suất vắng mặt tại nơi làm việc. Trong trường hợp bệnh nhân không được tuyển dụng, hãy hỏi xem liệu bệnh nhân hiện đang tìm việc làm hay không; đồng thời, lý do mất đi công việc trước đó cũng cần được biết.
Đối với trình độ học vấn, bác sĩ cần ghi lại bậc trình độ cao nhất là người bệnh đạt được. Nếu là trẻ nhỏ, trẻ cần được biết là có cần phải học lớp giáo dục đặc biệt không hay có bị khuyết tật trong học tập hay có bất kỳ vấn đề nào khác như khiếm thính hoặc vấn đề về giọng nói không. Những vấn đề này rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân với các tiêu chí đánh giá tâm thần và chăm sóc vì người bệnh có thể vô tình gặp bị nguy hiểm nếu chúng không được giải quyết.
Ngoài ra, bác sĩ cũng cần ghi nhận các đặc điểm về thói quen của bệnh nhân, bao gồm cả việc sử dụng thuốc lá, rượu và chất kích thích trong quá khứ và hiện tại. Điều này rất quan trọng vì nhiều bệnh nhân có thể trở nên lệ thuộc vào các chất này.
9. Tiền sử chu sinh và phát triển thành niên
Điều này là quan trọng với các bệnh nhi mắc bệnh thần kinh. Bác sĩ cần ghi lại bất kỳ tiền sử chu sinh, liệu trẻ có sinh non, sinh nhẹ cân hay biến chứng liên quan đến cuộc sinh. Song song đó, bác sĩ cần đánh giá sự phát triển có phù hợp với lứa tuổi, cụ thể là cần hỏi cha mẹ hay người chăm sóc là trẻ biết nói từ đầu tiên hoặc bước đi lần đầu tiên ở tuổi nào để đưa ra nhận định phù hợp.
10. Khai thác tiền sử bệnh thần kinh khi khám sức khỏe tổng quát tại Vinmec
Khi đời sống vật chất và trình độ hiểu biết không ngừng được nâng cao, việc kiểm tra sức khỏe thường xuyên là vô cùng cần thiết để mọi người có cơ hội sống lâu hơn và sống khỏe hơn.
Bằng cách chủ động đi khám sức khỏe tổng quát ngay từ khi chưa có bất kỳ một dấu hiệu bất thường nào, thông qua việc thăm hỏi, khám bệnh và thực hiện các xét nghiệm tầm soát, bác sĩ có thể giúp xác định các dấu hiệu cảnh báo sớm. Đặc biệt là các bệnh tâm thần, khi được phát hiện ở giai đoạn đầu, việc điều trị có thể hiệu quả hơn, thành công hơn và chủ động phòng ngừa các biến cố đáng tiếc.
Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.
XEM THÊM
- Gói khám sức khỏe tổng quát Trẻ em
- Gói khám sức khỏe tổng quát Tiêu chuẩn
- Gói khám sức khỏe tổng quát Toàn diện
