Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Hồ Viết Lệ Diễm - Bác sĩ Nội tổng quát - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Tiền sử bệnh án là một phần quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh. Cách hỏi tiền sử bệnh khi khám sức khỏe vừa là một kỹ năng, vừa là một nghệ thuật, cung cấp đầy đủ thông tin cần biết về người bệnh. Để được như vậy, người thầy thuốc cần thường xuyên trau dồi và đầy đủ kiến thức, kinh nghiệm trong thực hành thăm khám bệnh hằng ngày.
1. Tiền sử bệnh án là gì?
Tiền sử bệnh án là những thông tin xung quanh lý do đến khám bệnh của bệnh nhân. Đây là một giai đoạn quan trọng trong quy trình khám và điều trị bệnh tại bệnh viện hay bất kỳ một cơ sở y tế nào.
Quy trình hỏi tiền sử bệnh án diễn ra theo thứ tự các bước:
- Làm thủ tục cho bệnh nhân vào viện
- Khai thác bệnh sử và tiền sử bằng cách hỏi bệnh
- Khám lâm sàng
- Chỉ định các thăm dò cận lâm sàng
- Chẩn đoán và điều trị
- Kết hồ sơ cho bệnh nhân ra viện
Trong quy trình trên, bác sĩ muốn điều trị tốt thì cần phải chẩn đoán đúng và muốn chẩn đoán đúng thì cần phải biết cách hỏi bệnh, khám bệnh đúng và yêu cầu các cận lâm sàng phù hợp.
Mục đích của hỏi bệnh là để phát hiện ra các triệu chứng chủ quan, hay còn gọi là triệu chứng cơ năng. Đây là những biểu hiện do chính bản thân người bệnh cung cấp cho bác sĩ. Do đó, chỉ có bệnh nhân biết và cảm nhận nên bác sĩ khó đánh giá được có thực hay không, mô tả đúng hay không, mức độ nặng nhẹ thế nào. Vậy nên, để thu thập được thông tin có tính chính xác cao, bác sĩ cần phải rèn luyện một kỹ năng giao tiếp tốt, thấu cảm tâm lý người bệnh; đồng thời, cần biết chọn lọc thông tin đã ghi nhận được, sắp xếp và trình bày một cách khoa học, hợp lý khách quan.
2. Quy trình thực hiện cách hỏi tiền sử bệnh diễn ra như thế nào?
Để việc hỏi tiền sử bệnh án thoải mái, tự nhiên và khai thác được các thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị bệnh, bác sĩ cần thực hiện quy trình hỏi tiền sử bệnh án diễn ra lần lượt theo các bước như sau:
Bước 1: Chào hỏi, giới thiệu và làm quen với bệnh nhân
Trước khi bắt đầu câu chuyện, bác sĩ cần khéo léo xây dựng những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân. Từ đó, người bệnh có được cảm giác tin tưởng, sẵn sàng cung cấp các thông tin cho bác sĩ.
Thông qua những câu giao tiếp thông thường, bác sĩ có thể đưa ra những nhận định sơ lược về cuộc sống, trình độ dân trí, văn hóa, tập tục, thói quen của người bệnh. Điều này sẽ là những móc xích giúp bác sĩ đặt ra các câu hỏi phù hợp để từng bước khai thác tiền sử bệnh án một cách phù hợp.
Để thực hiện được điều này, điều đầu tiên là bác sĩ chào hỏi với thái độ thân thiện. Thực hiện giao tiếp bằng lời nói ấm áp, thân thiện, gần gũi, cả về ánh mắt và ngôn ngữ cơ thể. Chú ý trong các sử dụng từ ngữ đối với bệnh nhân thuộc dân tộc ít người, vùng sâu vùng xa.
Bước 2: Khai thác thông tin về bệnh
Việc khai thác thông tin về bệnh bao gồm các thành phần sau
- Lý do vào viện:
Đây là lý do chính đáng nhất khiến người bệnh đi đến cơ sở khám chữa bệnh và yêu cầu sự trợ giúp từ phía nhân viên y tế. Trong toàn bộ phần khai thác thông tin về bệnh, lý do vào viện là nền tảng quan trọng nhất vì thông qua đó, bác sĩ sẽ định hướng các thông tin cần tiếp tục khai thác.
Bác sĩ cần biết lý do vào viện của người bệnh trong từng trường hợp là do người bệnh khai hay do người nhà cung cấp hoặc vì lý do chuyển tuyến để đánh giá sơ lược mức độ trầm trọng của bệnh. Lúc này, việc ghi nhận lại chẩn đoán của tuyến trước và các xử trí ban đầu là cần thiết.
- Bệnh sử
Bệnh sử là những diễn tiến từ lúc xảy ra các triệu chứng đầu tiên của bệnh cho đến lúc nhập viện. Theo đó, bệnh sử được xem như là một câu chuyện xoay quanh lý do nhập viện. Lúc này, để khai thác thông tin, bác sĩ nên tạo điều kiện để người bệnh tự do trình bày theo ý riêng của họ. Bác sĩ có thể hỗ trợ bằng các câu hỏi mở, giúp định hướng hay khơi gợi các thông tin cần thiết nhưng đảm bảo không làm gián đoạn nội dung của họ.
Ngoài tình trạng bệnh nội khoa hay ngoại khoa, sự xuất hiện, đặc điểm và diễn tiến của các triệu chứng, những thông tin cần thiết trong xây dựng bệnh sử còn có các xử trí trước khi bệnh nhân nhập viện, làm gì, uống thuốc gì và có đáp ứng hay không. Chính những điều này giúp bác sĩ hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh cũng như biết được thái độ của người bệnh đối với bệnh tật; từ đó xây dựng cách thức hướng dẫn điều trị và tư vấn về sau. Đối với bệnh nhân đã được xử trí tại tuyến trước, các thông tin này sẽ được ghi nhận trong giấy chuyển tuyến.
Trong trường hợp bệnh nhân được thăm khám sau một khoảng thời gian nằm viện và điều trị, bác sĩ khai thác bệnh sử lúc này, ngoài những việc xảy ra trước khi nhập viện, còn phải ghi nhận quá trình diễn tiến bệnh trong quá trình nằm viện và đáp ứng điều trị như thế nào. Trong đó, việc ghi nhận sẽ bao gồm sự thuyên giảm hay làm nặng hơn của các triệu chứng, các phương thức điều trị quan trọng và tình trạng cảm nhận hiện tại cho đến thời điểm này của người bệnh.
Bước 3: Khai thác thông tin về tiền sử
Tiền sử là tất cả các thông tin liên quan đến người bệnh về mặt y tế của chính bản thân người bệnh, người thân trong gia đình, người sống gần xung quanh và môi trường. Những thông tin này có thể có hoặc không có liên quan gì đến đợt nhập viện này. Trong một số trường hợp, thông tin về tiền sử lại có mối quan hệ mật thiết, là gợi ý chẩn đoán nhanh chóng trong các tình huống phức tạp và nguy cấp.
Đối với bản thân người bệnh, bác sĩ khai thác thông tin về tiền sử là những bệnh từng mắc và điều trị như thế nào, đáp ứng ra sao. Tiền sử của trẻ nhỏ còn bao gồm từ quá trình thai nghén và chào đời, tiêm chủng và sự phát triển thể chất, tâm thần theo lứa tuổi. Đối với phụ nữ, bác sĩ cần lưu ý về các đặc điểm sản phụ khoa như quá trình mang thai, sinh con, chu kỳ kinh nguyệt.
Đối với gia đình người bệnh, thông tin về sức khỏe của những người cùng huyết thống là rất quan trọng trong các bệnh di truyền, bệnh tự miễn, bệnh tim mạch, bệnh ác tính. Nếu có, vấn đề điều trị như thế nào, dự hậu ra sao.
Cuối cùng là các thông tin liên quan cuộc sống của người bệnh:
- Dịch tễ lâm sàng: Người cùng sống trong cộng đồng dân cư có mắc bệnh tương tự hay không; môi trường sống, môi trường lao động như thế nào, điều kiện vệ sinh, nước sạch, không khí, lưu hành tới vùng dịch tễ... là những thông tin bác sĩ cần khai thác, nhất là nghi ngờ bệnh truyền nhiễm.
- Lối sống: Người bệnh có lối sống, thói quen như thế nào, như việc hút thuốc, uống rượu, chất kích thích, vận động, luyện tập thể dục thể thao,... Một số chi tiết quan trọng như là yếu tố nguy cơ thì cần khai thác rõ số lượng, thời gian sử dụng.
- Kinh tế - xã hội: Những thông tin này có thể được bác sĩ nhận định gián tiếp trong quá trình thăm hỏi. Tuy nhiên, nếu bệnh lý có thể liên quan mật thiết đến các đặc điểm này của người bệnh, bác sĩ cần đặt câu hỏi trực tiếp để định hướng điều trị thích hợp và tiên lượng ngắn hạn, dài hạn.
3. Cách thức tổng hợp và trình bày tiền sử bệnh án như thế nào?
Toàn bộ các thông tin về tiền sử bệnh án mà bác sĩ khai thác được theo quy trình như trên sẽ được tổng hợp, chọn lọc, sắp xếp và trình bày bằng cách ghi chép lại trong hồ sơ bệnh lý. Đây chính là văn bản làm bằng chứng cho quá trình khai thác tiền sử bệnh án tại thời điểm hiện tại và đóng vai trò trong việc chẩn đoán, điều trị kế tiếp.
Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể đọc lại cho bệnh nhân nghe, hỏi thêm thông tin nếu chưa rõ ràng hay người bệnh có thể cần bổ sung thêm thông tin gì khác. Cuối cùng, bác sĩ dặn dò người bệnh hay thân nhân theo dõi bệnh tiếp tục, nếu có thêm thông tin hay diễn tiến bệnh khác biệt thì cần thông báo lại cho nhân viên y tế để kịp thời ghi nhận và xử trí.
4. Khám sức khỏe định kỳ tại Vinmec như thế nào?
Nếu như trước đây, mọi người thường chỉ gặp bác sĩ khi họ bị bệnh thì ngày nay, việc chăm sóc sức khỏe định kỳ, phòng ngừa bệnh tật một cách chủ động đang trở nên phổ biến. Điều này là nhờ vào trình độ học thức, chất lượng cuộc sống đã được nâng cao hơn và mọi người đã được trao quyền tiếp cận chủ động về sức khỏe của chính mình. Đồng thời, việc khám bệnh định kỳ, bác sĩ hỏi thăm về sức khỏe đôi khi sẽ giúp phát hiện ra bất thường mà chính bản thân chưa nhận thấy được. Từ đó, mọi người sẽ có chẩn đoán sớm, giúp điều trị bệnh sớm cũng như nhận được các lời khuyên y tế về một lối sống lành mạnh, giảm nguy cơ mắc các bệnh lý thường gặp.
Mặt khác, các bác sĩ cũng luôn đưa ra yêu cầu bệnh nhân cần được kiểm tra thường xuyên để giúp duy trì sức khỏe. Đây chính là tầm quan trọng của việc phòng ngừa, như một biện pháp để giảm số lượng bệnh nhân cần điều trị y tế hoặc phẫu thuật, sớm đưa ra các điều trị đúng cách nhanh chóng, tránh mọi biến chứng. Như vậy, với các dịch vụ y tế định kỳ, thăm khám và sàng lọc, mọi người sẽ có điều kiện, cơ hội để sống lâu hơn, khỏe mạnh hơn.
Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.
XEM THÊM
- Gói khám sức khỏe tổng quát Trẻ em
- Gói khám sức khỏe tổng quát Tiêu chuẩn
- Gói khám sức khỏe tổng quát Toàn diện
