Bài viết được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II, Bác sĩ cao cấp Đoàn Dư Đạt, Trưởng đơn nguyên Khoa khám bệnh và Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.
Mức kali tăng chậm (như bị suy thận mạn) làm cơ thể dung nạp tốt hơn so với nồng độ kali tăng đột ngột. Trừ khi sự gia tăng kali rất nhanh, các triệu chứng của tăng kali máu thường không rõ ràng cho đến khi nồng độ kali rất cao (thường là 7 mEq/l hoặc cao hơn).
1. Phân loại tăng Kali máu
+ Tăng Kali máu nhẹ : Khi Kali > 5.5-6.0 mmol/L
+ Tăng Kali máu vừa: Kali > 6.1-6.9 mmol/L
+ Tăng Kali máu Nặng: khi Kali >7.0 mmol/L. Cần xử trí ngay lập tức
Trước khi chỉ định hoặc đang điều trị cho bệnh nhân bằng thuốc ức chế men chuyển, cần phải kiểm tra K máu: Xét nghiệm kali máu trước khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Nếu kali máu > 5mmol/l thì chưa được sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Kiểm tra lại kali 1 – 2 tuần sau khi sử dụng thuốc. Nếu thay đổi liều thuốc cũng cần phải kiểm tra lại kali máu sau 1 – 2 tuần. Ngưng thuốc nếu kali > 6 mmol/L.
Kiểm tra kali ở các giai đoạn khác nhau của bệnh. Điều quan trọng là phải theo dõi diễn tiến của tăng kali máu bằng cách so sánh với giá trị kali máu trước đó. Tốc độ tăng kali máu cũng quan trọng như nồng độ của nó.
Ví dụ, một bệnh nhân suy thận mạn với kali huyết thanh là 6,2 mmol/L tăng đến 6,4 mmol/L thì không đáng ngại bằng một bệnh nhân có kali máu bình thường nay tăng lên 6 mmol/L.
2. Biểu hiện tăng Kali trong máu
Triệu chứng tăng kali máu thường không đặc hiệu, đôi khi các triệu chứng có thể mơ hồ như: Buồn nôn. Mệt mỏi. Yếu cơ. Cảm giác ngứa ran. Các triệu chứng nghiêm trọng hơn của tăng kali máu có thể bao gồm nhịp tim chậm và mạch yếu. Tăng kali máu nghiêm trọng có thể dẫn đến tim ngừng đập gây tử vong.
Nói chung, mức kali tăng chậm (như bị suy thận mạn) làm cơ thể dung nạp tốt hơn so với nồng độ kali tăng đột ngột. Trừ khi sự gia tăng kali rất nhanh, các triệu chứng của tăng kali máu thường không rõ ràng cho đến khi nồng độ kali rất cao ( thường là 7 mEq/l hoặc cao hơn). Các triệu chứng cũng có thể phản ánh các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn gây ra tăng kali máu.
3. Làm thế nào khi K máu tăng cao?
3.1 Thái độ xử trí bước đầu
Tăng kali máu là một cấp cứu nội khoa, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng nếu không được cấp cứu và điều trị kịp thời. Vì vậy, khi có tăng kali máu kết hợp với có thay đổi về điện tim hoặc có triệu chứng lâm sàng cần phải tiến hành ngay các biện pháp làm hạ nhanh chóng nồng độ kali huyết thanh.
Khi xét nghiệm có tăng kali máu nhưng không tìm thấy nguyên nhân và không có triệu chứng (lâm sàng, điện tim) cần chú ý những trường hợp tăng kali máu giả tạo do:
+ Thiếu máu cục bộ vùng lấy máu xét nghiệm: Garot quá chặt và kéo dài.
+ Tan máu trong ống nghiệm: Do kỹ thuật lấy máu (sử dụng kim nhỏ), để ống máu quá lâu hoặc trong quá trình vận chuyển ống máu gây vỡ hồng cầu.
+ Tăng bạch cầu (> 50 G/L) hoặc tăng tiểu cầu (> 1000 G/L) làm mẫu máu bị đông và giải phóng kali ra khỏi tế bào.
Khi đó cần lấy ngay ống máu xét nghiệm kiểm tra lại nồng độ kali máu trước khi tiến hành các biện pháp điều trị.
Khí máu động mạch là một xét nghiệm nhanh chóng cho biết nồng độ kali máu cũng như toan – kiềm, giúp chẩn đoán nhanh cũng như giúp xử trí tăng kali máu phù hợp.
Trường hợp nặng, kali máu tăng cao, bệnh nhân cần được bất động tại giường, mắc monitor theo dõi điện tim, sPO2, đặt đường truyền tĩnh mạch và chuẩn bị các thuốc và phương tiện cấp cứu tăng kali máu, chuẩn bị máy sốc điện (nếu có).
3.2 K máu tăng cần tuân thủ theo nguyên tắc
- Kali máu 5.0-5.5 mmol/L: Điều chỉnh chế độ ăn, hạn chế thuốc và chế phẩm có kali.
- Kali máu 5.5 – 6.0 mmol/L: Điều chỉnh chế độ ăn, hạn chế thuốc và chế phẩm có kali, tăng thải kali qua đường tiêu hóa và nước tiểu.
- Kali máu 6.0 – 6.5 mmol/L: Sử dụng các thuốc làm hạ kali máu và chuẩn bị lọc máu cấp cứu.
- Kali máu > 6.5 mmol/L: Chỉ định lọc máu cấp cứu càng sớm càng tốt.
4. Các biện pháp giải quyết
4.1 Chế độ ăn uống
Không ăn các thực phẩm nhiều kali: Chuối, hồng xiêm, cam quýt chua, hoa quả khô, thực phẩm khô, hoa quả ngâm, thực phẩm đóng hộp...
Không sử dụng kali và các chế phẩm thuốc, dịch truyền có kali.
Cắt lọc các ổ hoại tử, ổ mủ, điều trị các ổ nhiễm khuẩn.
Khi có xuất huyết tiêu hóa: Cần nhanh chóng loại bỏ máu ra khỏi ống tiêu hóa (thuốc nhuận tràng).
4.2 Dùng thuốc để hạ kali máu
- Các chế phẩm calci
- Cơ chế: Thuốc không có tác dụng hạ kali máu mà có tác dụng đối kháng với tác dụng của kali lên tim và thần kinh cơ do làm ổn định màng tế bào, vì vậy cần dùng phối hợp với các thuốc làm hạ kali khác.
- Chế phẩm: Calci clorua hoặc calci gluconat ống 10% (5 ml) = 0,5g.
- Cách dùng: Mỗi lần dùng 0,5-1g, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 2 đến 5 phút (có thể dùng bơm tiêm điện). Nên dùng đường tĩnh mạch trung tâm hơn là đường ngoại vi để tránh nguy cơ hoại tử do thuốc thoát ra khỏi lòng mạch.
- Không nên sử dụng nếu bệnh nhân đang dùng digitalis. Nếu tiêm calci không có hiệu quả, rối loạn nhịp tim nặng (rung thất) gây ảnh hưởng đến huyết động cần xem xét khả năng sốc điện khử rung thất.
- Thuốc làm tăng phân bố kali từ ngoài vào trong tế bào
- Insulin:
Insulin gây hoạt hóa bơm Na-K-ATPase gây tăng di chuyển kali từ dịch ngoại bào vào trong tế bào.
Pha 10 đơn vị insulin nhanh với 50g glucose truyền tĩnh mạch trong 60 phút (Cứ 3-5g glucose cần 1 đơn vị insulin và thường cần dùng tối thiểu 50-100 g glucose). Thuốc tác dụng nhanh sau 15 phút, kéo dài 6-8h, tác dụng giảm kali 1 mEq/L.
Thường dùng dung dịch glucose 20-30%, không nên dùng dung dịch quá ưu trương (40-50%) do tăng thẩm thấu và mất nước nội bào nên có thể làm kali đi từ trong tế bào làm tăng kali máu trước khi có tác dụng hạ kali máu.
Cần chú ý những bệnh nhân có tăng đường máu trước khi truyền, theo dõi tình trạng tăng hoặc hạ đường huyết trong và sau khi truyền. Tình trạng tăng đường huyết có thể làm giảm tác dụng hạ kali máu của insulin. - Thuốc kích thích beta giao cảm Albuterol:
Thuốc có tác dụng hoạt hóa bơm Na-K-ATPase.
Khí dung 10 – 20mg hoặc pha 0.5 mg/100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch.
Tác dụng sau 10-15 phút, kéo dài 3-6h, tác dụng làm giảm 1-1.5 mEq/L.
Cần theo dõi tác dụng phụ làm tăng nhịp tim và tăng huyết áp trong quá trình sử dụng thuốc. - Kiềm hóa máu
Thuốc hiện ít được sử dụng do tác dụng giảm kali máu yếu và chậm (sau 4h) và tác dụng yếu nếu như không có tình trạng toan chuyển hóa do ứ đọng các acid vô cơ.
Chế phẩm: Dung dịch Natribicarbonat 4.2% – chai 250 ml và 1.4% – chai 500 ml; ống 8.4% – 5 ml mỗi lần cần dùng 50 ml hoặc pha trong dung dịch glucose 10%.
Liều dùng 1 mEq/kg, truyền tĩnh mạch 2-4 mEq/phút đến khi nồng độ bicarbonat máu trở về bình thường.
Theo dõi tình trạng quá tải thể tích do truyền nhiều dịch và ứ đọng natri, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận có kèm theo thiểu niệu, phù và tăng huyết áp; tác dụng phụ gây hạ canxi máu.
4.3 Tăng thải kali qua nước tiểu
Lợi tiểu quai furosemid có tác dụng khá nhanh (sau 30-60 phút) và kéo dài (4-6h). Thường khởi đầu furosemid 40 – 80 mg. Thuốc có hiệu quả khi lượng nước tiểu > 500 ml/24h.
Lựa chọn thuốc và liều dùng tùy theo mức lọc cầu thận và đáp ứng lâm sàng. Thuốc lợi tiểu thiazid tác dụng yếu khi có suy giảm chức năng thận nặng nên cần ưu tiên lựa chọn lợi tiểu furosemid. Chú ý những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt thể tích cần được bồi phụ thể tích trước khi dùng lợi tiểu.
4.4 Tăng thải kali qua phân
Sử dụng các nhựa (resonium) trao đổi ion: Natri polystyren sulfonat (Resin calcio, Kayexalat, Resonium A), gói 15g. Bản chất thuốc là các hạt nhựa gắn natri, khi vào niêm mạc ruột đặc biệt là tại đại tràng, sẽ nhả các ion natri và gắn không hồi phục với kali và thải ra ngoài qua phân dưới dạng kali polystyren sulfonat.
+ Thời gian bắt đầu tác dụng sau 1-2h, kéo dài 4-6h, tác dụng giảm kali 0.5-1.0 mEq/L.
+ Liều dùng 15-30 g/lần, uống cách 3-4h/lần. Nếu bệnh nhân không uống được có thể pha thụt đại tràng liều 50g + sorbitol.
+ Thận trọng khi dùng kèm sorbitol cho bệnh nhân sau mổ do nguy cơ gây hoại tử ruột. Theo dõi nồng độ natri máu và tình trạng tăng gánh thể tích, tăng phù khi dùng thuốc kéo dài do tăng tái hấp thu natri qua niêm mạc ruột, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy tim và suy thận.
Calci polystyren sulfonat (Kalimate, gói 5g) là chế phẩm nhựa gắn calci nên hạn chế gây phù, tăng huyết áp và suy tim nặng hơn do ứ đọng natri. Liều 15 – 30g/ngày có thể làm giảm kali máu 1 mEq/L. Nếu táo bón có thể dùng cùng Lactulose (Duphalac).
4.5 Lọc máu cấp cứu
Chỉ định khi kali máu > 6.5 mmol/L hoặc tăng kali máu kèm theo biến đổi điện tâm đồ giai đoạn 2 trở lên hoặc tăng kali máu không đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa khác.
Tuy nhiên, chỉ định lọc máu cấp cứu cho bệnh nhân còn phụ thuộc vào có hay không có các chỉ định phối hợp khác như hội chứng ure máu cao, tình trạng quá tải thể tích, vô Cần chú ý tiếp tục sử dụng các biện pháp làm hạ kali máu khác trong khi bệnh nhân chờ đợi được lọc máu.
Cần theo dõi kali sau buổi lọc do có thể gây hạ kali máu quá mức hoặc tiếp tục tăng kali máu trở lại.
