Việc quản lý bệnh Crohn có rò hậu môn là một thách thức khó khăn trong việc điều trị cho bệnh nhân mắc IBD. Ngoài tỷ lệ chữa lành lỗ rò không đạt yêu cầu, những bệnh nhân này còn có nguy cơ mắc bệnh lý lòng ruột nghiêm trọng hơn.
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Mục tiêu điều trị đối với lỗ rò là đóng lỗ rò, đòi hỏi phải giải quyết và ngăn ngừa nhiễm trùng và áp xe, cũng như thúc đẩy quá trình chữa lành lòng ruột. Những tiến bộ gần đây nhất trong điều trị rò quanh hậu môn ở bệnh nhân bệnh Crohn đã cho thấy hiệu quả đầy hứa hẹn và nhấn mạnh tầm quan trọng của phương pháp tiếp cận đa ngành liên quan đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và bác sĩ phẫu thuật.
Vai trò của Kháng sinh trong điều trị bệnh Crohn
Kháng sinh, đặc biệt là ciprofloxacin và metronidazole, thường được sử dụng như phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh Crohn có rò hậu môn. Chúng thường được sử dụng như thuốc bổ sung cho phẫu thuật, điều trị miễn dịch hoặc điều trị sinh học để kiểm soát nhiễm trùng huyết quanh hậu môn hiệu quả. Một số nghiên cứu quan sát với quy mô mẫu nhỏ đã chứng minh hiệu quả của metronidazole (liều 10-20 mg/kg/ngày) và ciprofloxacin (liều 1000 mg/ngày) đơn lẻ hoặc kết hợp, đạt được hiệu quả đóng lỗ rò ở 50% trường hợp sau sáu đến tám tuần điều trị.
Việc thêm kháng sinh vào thiopurine, infliximab (IFX) hoặc adalimumab (ADA), đã được chứng minh là có hiệu quả hơn đáng kể so với các tác nhân này trong liệu pháp đơn trị. Tuy nhiên, các tác dụng phụ như không dung nạp tiêu hóa với liều cao metronidazole hoặc bệnh thần kinh với liều thấp nhưng kéo dài, cũng như bệnh tái phát khi ngừng thuốc hoặc giảm liều kháng sinh, hạn chế việc sử dụng lâu dài.
Thiopurine
Một phân tích tổng hợp được công bố vào năm 1995 đã phân tích năm nghiên cứu về azathioprine hoặc 6-MP trong PFCD như một kết quả thứ cấp. Người ta thấy rằng thiopurine cải thiện các triệu chứng và quá trình lành lỗ rò so với giả dược.
Một đánh giá của Cochrane từ năm 2016 báo cáo không có sự khác biệt về phản ứng của lỗ rò giữa những bệnh nhân dùng azathioprine và những bệnh nhân dùng giả dược (3 nghiên cứu, 18 bệnh nhân; nguy cơ tương đối: 2,0; 95%CI: 0,67-5,93). Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược về liệu pháp azathioprine hoặc 6-MP ở những bệnh nhân mắc bệnh Crohn có rò hậu môn sẽ rất đáng quan tâm.
Nghiên cứu trong tương lai cũng nên đánh giá hiệu quả và tính an toàn của việc sử dụng thiopurine với các chất sinh học trong bệnh Crohn có rò hậu môn . Hiện tại, các hướng dẫn gần đây nhất không khuyến nghị sử dụng thiopurine như một liệu pháp đơn trị mà thay vào đó là một chất bổ trợ cho các tác nhân chống yếu tố hoại tử khối u (anti-TNF)
Tacrolimus
Hiệu quả của tacrolimus trong điều trị PFCD đã được đánh giá trong một thử nghiệm đa trung tâm, trong đó 48 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng giả dược hoặc tacrolimus uống với liều 0,2 mg/kg/ngày trong 10 tuần. Mặc dù có sự cải thiện đáng kể hơn về tình trạng rò (được định nghĩa là đóng hơn 50% các lỗ rò đang hoạt động) trong nhóm tacrolimus (43% so với 8%), nhưng không có sự khác biệt nào về khả năng chữa lành hoàn toàn, được định nghĩa là đóng tất cả các lỗ rò trong ít nhất bốn tuần (10% so với 8%). Hơn nữa, người ta cũng quan sát thấy các tác dụng phụ đáng kể. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tacrolimus có hiệu quả trong việc gây thuyên giảm và đóng vai trò là cầu nối để điều trị bằng azathioprine hoặc 6-MP.
Năm 2011, một bài đánh giá có hệ thống đã được công bố về tác dụng của tacrolimus đối với IBD. Nó cũng phân tích các nghiên cứu liên quan đến PFCD và kết luận rằng khi dùng đường uống trong thời gian dài (sáu tháng), tacrolimus cải thiện và thuyên giảm tình trạng rò hậu môn ở lần lượt 57% và 29% trường hợp. Tất cả các nghiên cứu đều báo cáo các tác dụng phụ như run, dị cảm và độc tính trên thận, thường giảm khi giảm liều hoặc ngừng dùng tacrolimus.
Thuốc kháng TNF
Thuốc kháng TNF đã cách mạng hóa việc điều trị PFCD. Cả IFX và ADA đều cho thấy tính hữu ích của chúng trong việc gây ra và duy trì sự thuyên giảm ở PFCD; dữ liệu về certolizumab pegol (CZP) còn khan hiếm và chưa có kết luận. Không có nghiên cứu nào đánh giá việc giải quyết bệnh quanh hậu môn như một kết quả chính với ADA hoặc CZP.
Gần đây, người ta quan tâm đến việc đánh giá và tối ưu hóa liều điều trị của thuốc kháng TNF để tăng cường kết quả. Trong khi nồng độ đáy tối ưu đã được đề xuất để điều trị bệnh lý lòng ống, thì mức độ phù hợp của chúng đối với bệnh lý quanh hậu môn vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.
Về ADA, bằng chứng về hiệu quả của nó trong PFCD xuất phát từ một số phân tích hậu hoc. Trong nghiên cứu CHARM, bao gồm 113 bệnh nhân mắc PFCD, người ta kết luận rằng 30% đạt được đóng lỗ rò sau 26 tuần điều trị, so với 13% ở nhóm dùng giả dược. Hiệu ứng này được duy trì trong suốt 56 tuần của nghiên cứu, với 33% đạt được đóng lỗ rò so với 13%.
Các nghiên cứu ADA cũng đã tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ huyết thanh cao hơn và cải thiện kết quả lỗ rò, với nồng độ trên 9,0 mg/mL liên tục chứng minh tỷ lệ đóng lỗ rò tăng lên.
Tiêm tại chỗ các tác nhân kháng TNF vào các lỗ rò quanh hậu môn đã được mô tả là một phương pháp điều trị hiệu quả. Tuy nhiên, các nghiên cứu về phương pháp này có một số hạn chế cần được xem xét, bao gồm quy mô mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, thiếu đối chứng và sự thay đổi trong kỹ thuật tiêm và các biện pháp đánh giá kết quả
Vedolizumab
Các phân tích thăm dò từ thử nghiệm GEMINI 2 cho thấy vedolizumab có thể có hiệu quả trong PFCD. Trong nghiên cứu này, dữ liệu từ 57 bệnh nhân có lỗ rò dẫn lưu cho thấy xu hướng không đáng kể về việc cải thiện quá trình lành lỗ rò ở những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng vedolizumab so với những bệnh nhân dùng giả dược[47]. Quy mô mẫu nhỏ dẫn đến ước tính không chính xác về hiệu quả, điều này hạn chế việc ngoại suy kết quả.
Một nghiên cứu đa trung tâm lớn của Pháp về vedolizumab trong việc làm thông lỗ rò CD kháng thuốc kháng TNF đã xác định tỷ lệ thành công thấp của vedolizumab. Ít hơn một phần tư trong số 102 bệnh nhân có CD quanh hậu môn đang hoạt động đã đóng lỗ rò. Hơn nữa, một phần ba số bệnh nhân có tổn thương quanh hậu môn không hoạt động khi bắt đầu điều trị bằng vedolizumab đã bị tái phát CD quanh hậu môn.
Ustekinumab
Bằng chứng hạn chế ủng hộ việc chữa lành lỗ rò bằng liệu pháp ustekinumab. Kinh nghiệm của Tây Ban Nha trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn đã chứng minh sự cải thiện về mặt lâm sàng ở hầu hết các bệnh nhân mắc PFCD đang hoạt động. Cụ thể, 11 (61%) bệnh nhân cho thấy sự cải thiện về mặt lâm sàng ở lỗ rò quanh hậu môn. Tuy nhiên, những phát hiện đầy hứa hẹn này nên được cân nhắc thận trọng vì số lượng bệnh nhân được đánh giá còn ít.
Liệu pháp oxy tăng áp
Liệu pháp oxy tăng áp (HBOT) bao gồm việc hít 100% oxy bên trong một buồng áp suất. Mặc dù đây là phương pháp điều trị đã được xác lập rõ ràng đối với một số tình trạng bệnh, nhưng vai trò của nó trong điều trị IBD vẫn còn gây tranh cãi. Trong bối cảnh PFCD, HBOT có khả năng tăng cường mức oxy trong mô, tạo ra môi trường không thuận lợi cho các vi khuẩn kỵ khí. Ngoài ra, nó có thể làm giảm tình trạng viêm hoạt động bằng cách ức chế các cytokine gây viêm, tăng cường phản ứng kháng khuẩn của vật chủ, thúc đẩy quá trình tổng hợp các yếu tố tăng trưởng và kích thích quá trình hình thành mạch máu, cuối cùng hỗ trợ quá trình chữa lành các lỗ rò.
Trong một phân tích tổng hợp, tỷ lệ chữa lành hoàn toàn lỗ rò ở PFCD được báo cáo là 47,64% (22,05%-74,54%), trong khi tỷ lệ chữa lành một phần được quan sát thấy là 34,29% (17,33%-56,50%). Phần lớn các tác dụng phụ đều nhẹ, bao gồm không dung nạp, lo lắng, khó bình thường hóa áp lực tai giữa, đau bụng, nôn mửa, mệt mỏi và thay đổi thị lực. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng chủ yếu liên quan đến chấn thương áp suất tai giữa.
Tài liệu tham khảo
1. Roda G, Chien Ng S, Kotze PG, Argollo M, Panaccione R, Spinelli A, Kaser A, Peyrin-Biroulet L, Danese S. Crohn's disease. Nat Rev Dis Primers. 2020;6:22
2. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn's disease. Lancet. 2017;389:1741-1755.
3. Pacheco T, Monteiro S, Barros L, Silva J. Perianal disease in inflammatory bowel disease: Broadening treatment and surveillance strategies for anal cancer. World J Gastroenterol 2024; 30(28): 3373-3385
