Khi đường xuống tá tràng bị tắc nghẽn thì cần phẫu thuật làm miệng nối thông giữa dạ dày và quai đầu hỗng tràng. Nếu xuất hiện tình trạng hẹp vị tràng sau mổ hoặc vì các nguyên nhân khác, có thể điều trị dưới hướng dẫn chụp mạch số hóa xóa nền.
1. Tổng quan
Có nhiều bệnh lý khác nhau làm hẹp ống tiêu hóa cao (bao gồm: dạ dày, tá tràng và phần đầu hỗng tràng). Các tình trạng phổ biến nhất là:
- Hẹp lành tính / ác tính miệng nối vị tràng sau phẫu thuật;
- Viêm loét dạ dày tá tràng mạn tính
- Ung thư dạ dày;
- Ung thư tụy;
- U tá tràng xâm lấn (hiếm gặp hơn).
Từ trước tới nay, phương pháp nong và đặt stent dạ dày - tá tràng dưới hướng dẫn nội soi ống mềm được ứng dụng khá rộng rãi. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có tính xâm nhập sâu, nhất là trong bệnh cảnh người bệnh suy kiệt hoặc không thể hợp tác, hay phải gây mê toàn thân. Thậm chí có trường hợp không thực hiện thành công vì ống soi không qua được vị trí hẹp.
Điều trị lập lại lưu thông cho ống tiêu hóa bằng điện quang can thiệp đã được ứng dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới. Ưu điểm của phương pháp điều trị hẹp vị tràng dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền là:
- Xâm nhập tối thiểu;
- Không đòi hỏi gây mê toàn thân;
- Các dụng cụ, phương tiện có kích thước rất nhỏ nên nhiều khả năng thành công khi đi qua chỗ hẹp;
- Ít để lại biến chứng;
- Hỗ trợ tốt ở những trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật hoặc đã từng phẫu thuật trước đây.
2. Khi nào cần điều trị dưới hướng dẫn chụp mạch số hóa xóa nền?
2.1. Chỉ định
- Hẹp vị tràng chỗ miệng nối: Hẹp lành tính sau mổ, khối u tái phát gây hẹp vị tràng ác tính;
- Các bệnh hẹp ác tính dạ dày, tá tràng hoặc hỗng tràng: Ung thư dạ dày - tá tràng nhưng không còn chỉ định mổ cắt bỏ khối u, ung thư đầu tụy hoặc ung thư đường mật xâm lấn, và một số bệnh ung thư di căn;
- Hẹp lành tính do các bệnh lý khác: Viêm loét, xơ hóa dạ dày - tá tràng mạn tính.
2.2. Chống chỉ định
- Viêm phúc mạc (lớp lót bao phủ các cơ quan trong ổ bụng);
- Bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân;
- Thủng ống tiêu hóa vì bất kỳ nguyên do nào;
- Tổn thương thực quản tiến triển do bỏng hoặc ung thư.
3. Các bước chuẩn bị
3.1. Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa và kỹ thuật viên điện quang;
- Ekip y bác sĩ hỗ trợ;
- Đội ngũ điều dưỡng viên;
- Cán bộ y tế khoa gây mê (nếu bệnh nhân không còn khả năng hợp tác).
3.2. Phương tiện
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA);
- Phim, máy in phim và hệ thống lưu trữ hình ảnh;
- Bộ áo chì và tạp dề bảo hộ, che chắn tia X.
3.3. Thuốc men
- Gây tê tại chỗ và mê toàn thân (nếu có chỉ định);
- Đối cản quang I-ốt tan trong nước;
- Hạn chế co thắt ống tiêu hóa;
- Dung dịch sát khuẩn vùng da và niêm mạc.
3.4. Vật tư y tế thông thường
- Bơm tiêm các loại 5 - 10 - 20ml;
- Nước cất hoặc nước muối sinh lý;
- Mũ, áo, găng tay và khẩu trang phẫu thuật;
- Dụng cụ can thiệp vô trùng: Dao, kéo, kẹp, bát kim loại, khay quả đậu và khay đựng;
- Bông gòn, gạc y tế và băng dính phẫu thuật;
- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc cản quang.
3.5. Vật tư y tế đặc biệt
- Kim Chiba chọc hút mô mềm;
- Bộ Catheter ống thông vào lòng mạch;
- Dây dẫn tiêu chuẩn kích cỡ 0.035 inch;
- Dây dẫn cứng 0.035 inch loại dài (260 - 300cm);
- Ống thông chụp mạch Cobra 4-5F;
- Bóng nong mạch vành;
- Bơm áp lực;
- Giá đỡ (stent).
3.6. Bệnh nhân
- Được bác sĩ giải thích rõ về thủ thuật nhằm phối hợp tốt trong lúc thực hiện;
- Cần nhịn ăn trước 6 giờ, chỉ uống dưới 50ml nước lọc;
- Người bệnh nằm ngửa tại phòng can thiệp;
- Lắp máy theo dõi các chỉ số: Nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ và độ bão hòa oxy SpO2;
- Sát trùng da rồi phủ khăn lỗ vô khuẩn;
- Nếu bệnh nhân quá kích thích, không nằm yên thì cho liều an thần.
3.7. Phiếu xét nghiệm
- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú;
- Phiếu chỉ định tiến hành thủ thuật;
- Phim ảnh chụp X-quang, chụp CT Scan, hoặc chụp cộng hưởng từ MRI nếu có.
4. Các bước tiến hành
4.1. Đánh giá vị trí hẹp
- Luồn ống thông và dây dẫn qua đường miệng - thực quản vào dạ dày để đến vị trí hẹp;
- Rút dây dẫn;
- Bơm thuốc cản quang tan trong nước nhằm đánh giá vị trí và mức độ hẹp vị tràng.
4.2. Tiếp cận vị trí hẹp
- Tiếp tục luồn dây dẫn qua vị trí hẹp dưới hướng dẫn của màn X-quang tăng sáng;
- Đưa ống thông qua chỗ hẹp vị tràng dưới hướng dẫn của dây dẫn;
- Bơm thuốc cản quang qua ống thông nhằm xác định mức độ, vị trí và chiều dài đoạn hẹp.
4.3. Nong và đặt stent tại chỗ hẹp
- Đưa dây dẫn cứng vào ống thông qua chỗ hẹp;
- Dùng bóng nong chỗ hẹp vị tràng qua dây dẫn cứng;
- Đặt và bung giá đỡ qua dây dẫn cứng.
4.4. Kết thúc thủ thuật
- Lấy thuốc cản quang để kiểm tra lưu thông từ dạ dày xuống tá tràng và hỗng tràng;
- Rút toàn bộ các dây dẫn và ống thông.
5. Tai biến và xử trí
Việc điều trị hẹp vị tràng dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền được đánh giá là thành công khi:
- Về vị trí: Stent nằm đúng vị trí hẹp tắc vị tràng, đầu trên và đầu dưới bao phủ đoạn hẹp tắc ít nhất 1cm.
- Về chức năng: Khi bơm thuốc từ thượng lưu thấy có lưu thông xuống hạ
- lưu. Lòng ống tiêu hóa còn hẹp không nhiều hơn 30%
- Không có thoát thuốc đối quang ra ngoài đường tiêu hóa vào ổ bụng, hay khoang sau phúc mạc.
Lưu ý, trong quá trình thực hiện kỹ thuật cũng có nguy cơ xảy ra các biến chứng hiếm gặp như:
- Trượt stent: Xảy ra khi lựa chọn giá đỡ có kích thước không phù hợp với mức độ hẹp;
- Tắc ruột: Do giá đỡ trượt xuống hạ lưu, hay thức ăn xơ, chưa nấu kỹ mắc vào stent;
- Thủng thực quản: Phẫu thuật cấp cứu;
- Xuất huyết tiêu hóa: Cần theo dõi và điều trị nội khoa. Trường hợp máu không tự cầm thì điều trị can thiệp nội soi.
Tóm lại, kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) sẽ can thiệp điều trị từ trong lòng mạch máu, với ưu điểm xâm lấn tối thiểu mà không cần phải phẫu thuật mở. Một trong những ứng dụng phổ biến của phương pháp này là hướng dẫn nong và đặt stent ống tiêu hóa, giúp điều trị hẹp vị tràng không dùng thuốc, cũng như hạn chế biến chứng cho phẫu thuật.
