Viêm túi mật không sỏi là tình trạng giảm vận động của việc làm rỗng túi mật. Bệnh thường biểu hiện dưới dạng bệnh cấp tính (viêm túi mật cấp), nhưng cũng có thể biểu hiện các triệu chứng mãn tính hơn (viêm túi mật mạn tính).
Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.
Viêm túi mật không sỏi là một dạng viêm túi mật do rối loạn chức năng hoặc giảm vận động làm rỗng túi mật. Tình trạng viêm túi mật thường gặp hơn là do tắc nghẽn cơ học ở lỗ thoát túi mật tại ống túi mật, thường là do sỏi mật. Duncan lần đầu tiên mô tả tình trạng viêm túi mật không sỏi vào năm 1844. Mặc dù có thể biểu hiện cấp tính, viêm túi mật không sỏi thường biểu hiện âm thầm hơn. Tình trạng này phổ biến hơn ở những bệnh nhân ốm trong ICU. Viêm túi mật không sỏi là một rối loạn đe dọa tính mạng có nguy cơ thủng và hoại tử cao so với bệnh sỏi điển hình hơn.
Nguyên nhân gây viêm túi mật
Nhiều yếu tố khác nhau có thể gây ra rối loạn chức năng túi mật. Nhịn ăn trong thời gian dài, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoàn toàn (TPN) và giảm cân đột ngột đều có thể làm tăng tỷ lệ viêm túi mật không do sỏi. Thường có những tình trạng nghiêm trọng hơn khác. Bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt hoặc những người đang hồi phục sau các cuộc phẫu thuật lớn hoặc các bệnh nghiêm trọng khác như đột quỵ, đau tim, nhiễm trùng huyết, bỏng nặng và chấn thương nặng đều có nguy cơ cao mắc viêm túi mật không do sỏi. Ứ mật thứ phát do thiếu kích thích túi mật dẫn đến cô đặc muối mật với áp lực tích tụ bên trong cơ quan. Điều này dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử do áp lực và cuối cùng là thủng.
Tình trạng ứ mật này cũng làm tăng sự gieo mầm và phát triển của các tác nhân gây bệnh đường ruột như Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas và Enterococcus faecali s. Những người bị viêm túi mật không do sỏi mạn tính có thể bị giảm chức năng làm rỗng túi mật, loạn động đường mật giảm vận động. Điều này có thể xuất phát từ nhiều yếu tố bao gồm liên quan đến hormone, viêm mạch và giảm sự chi phối thần kinh do các tình trạng như bệnh tiểu đường. Nguyên nhân chính xác của viêm túi mật mạn tính không do sỏi thường không được biết rõ
Dịch tễ học
Viêm túi mật không sỏi chiếm mười phần trăm trong số tất cả các trường hợp viêm túi mật cấp tính và từ 5% đến 10% trong số tất cả các trường hợp viêm túi mật. Bệnh có khuynh hướng mắc như nhau giữa nam và nữ. Tuy nhiên, nam giới có nhiều khả năng mắc viêm túi mật không sỏi sau phẫu thuật hơn. Tỷ lệ này tăng ở những bệnh nhân HIV và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác. Những cá nhân này dễ mắc một số bệnh nhiễm trùng cơ hội hơn như vi bào tử trùng, cytomegalovirus (CMV) và Cryptosporidium, những loại vi khuẩn này có thể gieo mầm và phát triển mạnh trong mật bên trong túi mật. Những người mang Giardia lamblia, Helicobacter pylori và Salmonella typhi cũng có liên quan đến nguy cơ mắc viêm túi mật cao hơn.
Sinh lý bệnh
Tình trạng ứ trệ của túi mật dẫn đến sự tích tụ áp lực trong lòng túi mật. Cuối cùng, điều này dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ của thành túi mật và viêm. Tình trạng ứ trệ này cũng có thể dẫn đến sự xâm nhập của vi khuẩn góp phần gây ra phản ứng viêm. Nếu áp lực không được giải tỏa, thành túi mật sẽ dần dần bị thiếu máu cục bộ, cuối cùng dẫn đến những thay đổi hoại tử và thủng. Điều này sẽ dẫn đến nhiễm trùng huyết và sốc. Những phát hiện này được gọi là viêm túi mật cấp tính. Viêm túi mật mạn tính không do sỏi thường biểu hiện âm thầm hơn. Các triệu chứng kéo dài hơn và có thể ít nghiêm trọng hơn. Các triệu chứng cũng có thể không liên tục và mơ hồ hơn, mặc dù bệnh nhân có thể biểu hiện các dấu hiệu của cơn đau quặn mật cấp tính.
Bệnh học mô học
Có nhiều mức độ viêm khác nhau được tìm thấy với viêm túi mật không do sỏi. Các phát hiện tương tự như viêm túi mật do sỏi, chỉ không có sỏi mật. Thành túi mật sẽ dày lên ở các mức độ khác nhau và có thể có các chất dính vào bề mặt thanh mạc. Có phì đại cơ trơn, đặc biệt là trong các tình trạng mãn tính. Đôi khi có thể thấy bùn hoặc mật rất nhớt. Những phát hiện này thường là tiền thân của sỏi mật và được hình thành từ muối mật tăng hoặc ứ đọng. Nhiều loài vi khuẩn có thể có trong 11% đến 30% các trường hợp.
Xoang Rokitansky-Aschoff có mặt 90% thời gian trong các mẫu viêm túi mật. Đây là thoát vị của các xoang trong lòng do áp lực tăng có thể liên quan đến ống Luschka. Niêm mạc sẽ biểu hiện các mức độ viêm khác nhau từ nhẹ đến loét với những thay đổi hoại tử. Những tình huống cực đoan có thể cho thấy những thay đổi hoại tử hoàn toàn của túi mật với thủng.
Độc tính động học
Các trường hợp viêm túi mật không sỏi nhẹ thường chỉ được điều trị các triệu chứng của cơn đau quặn mật. Các trường hợp viêm túi mật cấp có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và sốc. Mật trong lòng túi mật bị áp lực có thể dễ bị vi khuẩn xâm nhập. Thuốc kháng sinh thường không hiệu quả do áp lực trong lòng túi mật tăng lên và làm suy yếu nguồn cung cấp máu trong lòng túi mật. Cuối cùng, thủng túi mật sẽ dẫn đến viêm phúc mạc mật và góp phần gây ra tình trạng sốc. Việc giải phóng các sản phẩm phụ gây viêm cũng góp phần gây sốc và dễ bị nhiễm trùng huyết.
Bệnh sử và khám lâm sàng
Viêm túi mật không sỏi nhẹ có thể biểu hiện tương tự như viêm túi mật có sỏi. Bệnh nhân có thể bị đau bụng ở góc phần tư trên bên phải, tái phát khi ấn sâu (dấu hiệu Murphy). Buồn nôn, không dung nạp thức ăn, đầy hơi và ợ hơi cũng có thể xuất hiện. Các dấu hiệu của viêm túi mật không sỏi cấp tính biểu hiện bằng các triệu chứng đau bụng trên bên phải dữ dội đột ngột. Có thể sờ thấy túi mật căng phồng. Những bệnh nhân này biểu hiện là rất ốm, có thể bị nhiễm trùng huyết và đang nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt. Số lượng bạch cầu của họ thường tăng, nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Họ thường phải nằm viện vì các bệnh nghiêm trọng khác hoặc đang hồi phục sau phẫu thuật lớn.
Chẩn đoán
Xét nghiệm lựa chọn cho viêm túi mật mạn tính không do sỏi là chụp xạ hình túi mật (HIDA) với việc sử dụng cholecystokinin (CCK). Thủ thuật này kiểm tra chức năng của túi mật. Sau khi dùng chất phóng xạ, CCK được sử dụng để kích thích túi mật làm rỗng. Phân suất tống máu được tính toán là 35% hoặc thấp hơn có thể chỉ ra chức năng giảm vận động của túi mật. Siêu âm túi mật cũng có thể hữu ích. Nếu siêu âm cho thấy thành túi mật dày hơn 3,5 mm, nguyên nhân có thể là do viêm túi mật.
Xét nghiệm máu không có giá trị chẩn đoán nhưng sẽ cho thấy lượng WBC tăng cao và xét nghiệm chức năng gan bất thường.
Chẩn đoán viêm túi mật cấp tính không do sỏi thường có thể được thực hiện bằng siêu âm bụng. Túi mật sẽ cho thấy thành túi mật dày lên đáng kể với phù nề và có thể có dịch quanh túi mật. Chụp CT cũng có thể đưa ra chẩn đoán này. Nếu vẫn chưa chắc chắn về chẩn đoán, thì có thể thực hiện quét HIDA. Viêm túi mật cấp tính sẽ không làm đầy túi mật bằng vật liệu phóng xạ.
Điều trị viêm túi mật không do sỏi
Bệnh nhân bị viêm túi mật không do sỏi thường rất yếu và cần được ổn định trước khi có thể thực hiện bất kỳ thủ thuật nào. Ở những bệnh nhân không ổn định, bác sĩ X - quang có thể cân nhắc đặt ống dẫn lưu qua da vào túi mật. Một lựa chọn khác là đặt stent qua ERCP để giải nén túi mật.
Viêm túi mật mạn tính không sỏi được điều trị giống như viêm túi mật có sỏi. Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được lựa chọn. Cắt túi mật mở cũng có thể được thực hiện nếu có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. Viêm túi mật cấp phải được xử lý khá khẩn cấp vì có thể tiến triển nhanh và xấu đi nếu không được điều trị. Liệu pháp điều trị dứt điểm tốt nhất là cắt túi mật, có thể là nội soi hoặc mở.
Nếu bệnh nhân quá không ổn định để trải qua phẫu thuật lớn, thì cần dẫn lưu qua da và có thể cắt túi mật dứt điểm sau đó. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng thường được thực hiện. Tuy nhiên, điều này thường không hiệu quả. Thuốc kháng sinh thâm nhập rất ít vào túi mật chịu áp lực, nhưng chúng sẽ giúp điều trị bất kỳ nhiễm trùng huyết toàn thân nào.
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm đường mật
- Viêm túi mật cấp tính
- Viêm tụy
- Viêm gan
Tiên lượng
Viêm túi mật không sỏi là một căn bệnh nghiêm trọng có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Tỷ lệ tử vong được báo cáo của tình trạng này dao động từ 30%-50% tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Ngay cả những người sống sót cũng phải mất nhiều tháng để phục hồi.
Biến chứng
- Thủng túi mật
- Hoại tử túi mật
- Nhiễm trùng huyết
Chăm sóc sau phẫu thuật và phục hồi chức năng
Hầu hết bệnh nhân được giữ cho ruột nghỉ ngơi cho đến khi tình trạng lâm sàng được cải thiện. Do đó, cần phải truyền dịch tĩnh mạch (IV).
Vai trò nhân viên y tế
Viêm túi mật không sỏi là một rối loạn đe dọa tính mạng có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong. Hầu hết bệnh nhân đều lớn tuổi, yếu và có nhiều bệnh đi kèm. Do tính phức tạp trong việc quản lý, tình trạng này được quản lý tốt nhất bởi một nhóm liên chuyên ngành bao gồm những điều sau:
Bệnh nhân bị viêm túi mật không do sỏi thường rất ốm và cần theo dõi tại ICU. Các điều dưỡng chăm sóc những bệnh nhân này phải có nghi ngờ cao về rối loạn này vì các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết thường mơ hồ. Lượng dịch đưa vào và thải ra phải được theo dõi chặt chẽ cùng với tình trạng hô hấp. Những bệnh nhân này cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và loét dạ dàđiều dưỡng tràng và đo chức năng hô hấp khuyến khích.
Do bệnh nhân không được chăm sóc đặc biệt nên cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ về chế độ ăn để xác định nhu cầu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Bác sĩ điều trị phải biết về việc bệnh nhân nhập viện vì có thể cần phải dẫn lưu túi mật qua da gấp. Bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa có thể cần nội soi để đặt stent ở bóng Vater để giải áp túi mật.
Do bệnh nhân yếu nên cần phải vật lý trị liệu tại giường để phục hồi chức năng và sức mạnh của cơ.
Cuối cùng, bác sĩ phẫu thuật tổng quát có thể cần phải thực hiện phẫu thuật cắt túi mật khẩn cấp ở những bệnh nhân bị hoại tử
Tài liệu tham khảo
1. Rezkallah KN, Barakat K, Farrah A, Rao S, Sharma M, Chalise S, Zdunek T. Acute Acalculous Cholecystitis due to primary acute Epstein-Barr virus infection treated with laparoscopic cholecystectomy; a case report. Ann Med Surg (Lond). 2018 Nov;35:189-191.
2. Kwatra NS, Nurko S, Stamoulis C, Falone AE, Grant FD, Treves ST. Chronic Acalculous Cholecystitis in Children With Biliary Symptoms: Usefulness of Hepatocholescintigraphy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Jan;68(1):68-73.
3. Iqbal S, Khajinoori M, Mooney B. A case report of acalculous cholecystitis due to Salmonella paratyphi B. Radiol Case Rep. 2018 Dec;13(6):1116-1118.
