Quản lý béo phì, rối loạn mỡ máu ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Đại dịch béo phì đã dẫn đến sự gia tăng đáng kể bệnh nhân mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MAFLD). Trong khi rối loạn lipid máu, đái tháo đường týp 2 và các bệnh tim mạch hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân không có dấu hiệu xơ hóa gan, bệnh tật và tử vong liên quan đến gan trở nên liên quan đến dạng tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) và khi phát triển xơ hóa gan. Statin nên được kê đơn cho những bệnh nhân không bị xơ hóa đáng kể mặc dù mắc các bệnh gan đồng thời nhưng được sử dụng ít trong môi trường thực tế.

Điều trị thích hợp cho bệnh béo phì là liên quan hết sức, như béo phì cho mỗi gia nhập tăng một cách độc lập các nguy cơ đối với bệnh tim mạch và dự đoán một cách độc lập bù lâm sàng trong một nhóm phân tích của một thử nghiệm so sánh với placebo đánh giá chất chẹn beta cho công tác phòng chống giãn tĩnh mạch thực quản, không phân biệt của căn nguyên cơ bản. Hơn nữa, bệnh nhân béo phì, được định nghĩa là bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 40 kg / m2, có tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ ghép gan cao hơn đáng kể, và hưởng lợi nhiều hơn từ ghép gan theo Schlansky và cộng sự, mặc dù nguyên nhân của cái chết không được đề cập từ nghiên cứu dựa trên đăng ký United Network for Organ Sharing.

Các can thiệp về lối sống là rất quan trọng

Các can thiệp về lối sống là rất quan trọng, vì giảm 7% -10% trọng lượng cơ thể ban đầu đã có liên quan đến cải thiện mô học trong bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa với việc giảm nhiễm mỡ, bóng nước và viêm tiểu thùy. Tỷ lệ giảm cân bền vững thậm chí thấp hơn (khoảng 5%) có thể làm giảm tình trạng nhiễm mỡ, men gan và nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường tuýp 2. Việc loại bỏ bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa do can thiệp lối sống cũng đã được chứng minh ở bệnh nhân không béo phì với bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa mặc dù thực tế là nguyên nhân cơ bản của bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa là không rõ ràng. Các hướng dẫn gợi ý rằng nên cấu trúc các thay đổi lối sống được khuyến nghị cho bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa và bao gồm các hoạt động thể chất được chỉ định bao gồm rèn luyện sức đề kháng, chế độ ăn kiêng “Địa Trung Hải” hạn chế calo, tránh thực phẩm nhiều fructose và tránh uống quá nhiều rượu. Ngoài ra, cai thuốc lá rất quan trọng để cải thiện hồ sơ nguy cơ tim mạch.

Chế độ ăn uống và tập luyện có hiệu quả cao trong điều trị các yếu tố nguy cơ

Cả chế độ ăn uống và tập luyện đều an toàn ở bệnh nhân xơ gan còn bù, đã được chứng minh là có hiệu quả cao trong điều trị các yếu tố nguy cơ (bệnh tim mạch và bệnh đái tháo đường tuýp 2, tương ứng), và giảm áp lực cửa ở bệnh nhân bệnh gan mãn tính thừa cân bệnh nhân không phân biệt căn nguyên. Tuy nhiên, điều quan trọng là các khuyến cáo về giảm cân ở bệnh nhân béo phì bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu / viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bị xơ gan nên thận trọng hơn, vì giảm cân không kiểm soát ở bệnh nhân mất bù có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy nhược cơ thể và ốm yếu. Vì vậy, cần phải lên kế hoạch chăm chỉ về chế độ ăn uống và tập thể dục để đảm bảo giảm cân với lượng chất dinh dưỡng đầy đủ, đặc biệt là protein. Nó cũng nên được coi là bắt buộc để điều tra xem bệnh nhân có chỉ định điều trị dự phòng không chọn lọc beta-blocker (NSBB) chống xuất huyết do giãn tĩnh mạch trước khi đăng ký vào chương trình tập thể dục hay không, vì NSBB chống lại sự gia tăng gradient áp lực tĩnh mạch gan qua trung gian tập thể dục ( HVPG).

Quan trọng là, bằng chứng từ một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được công bố gần đây cho thấy rằng bán thuốc tiêm dưới da mỗi tuần một lần dẫn đến giảm cân bền vững và phù hợp về mặt lâm sàng (giảm cân trung bình -14,9% ở bệnh nhân được điều trị bằng semaglutide so với -2,4% ở nhóm giả dược, tương ứng) với sự cải thiện rõ rệt hơn các yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim và hoạt động thể chất được bệnh nhân báo cáo ở những người béo phì không mắc bệnh tiểu đường. Vì vậy, những kết quả đáng khích lệ đầu tiên này cho thấy rằng các liệu pháp dược lý hiệu quả hơn có thể sẽ được cung cấp trong tương lai.

Rối loạn Lipid máu

Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển và tiến triển của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch và thường biểu hiện như một bệnh kèm theo ở bệnh nhân bệnh gan mãn tính. Hồ sơ lipid có thể bị thay đổi bởi các bệnh gan do suy giảm tổng hợp cholesterol, dẫn đến hồ sơ lipid dường như được cải thiện với sự tiến triển của bệnh bệnh gan mãn tính. Tuy nhiên, về mặt dược lý, sự ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase thông qua statin là lựa chọn điều trị quan trọng nhất cho rối loạn lipid máu, dẫn đến giảm nồng độ toàn thân của cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), cũng như các hiệu ứng toàn thân. Nói chung, statin được dung nạp tốt, tuy nhiên, 10% -15% bệnh nhân gặp các tác dụng ngoại ý như đau cơ có hoặc không tăng creatin kinase.

Liệu pháp statin có an toàn cho bệnh nhân có bệnh gan mất bù hay không?

Từ góc độ gan, các hướng dẫn điều trị lâu đời rằng liệu pháp statin bị chống chỉ định ở bệnh nhân bệnh gan mãn tính đã được chứng minh là đã lỗi thời. Các tác giả có thể chỉ ra rằng trong môi trường thực tế, statin không được sử dụng ít ở bệnh nhân bệnh gan mãn tính. Mặc dù có các chỉ định rõ ràng về việc sử dụng statin để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch, được nêu trong hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, các tác giả nhận thấy rằng 34,2% bệnh nhân bệnh gan mãn tính không tiến triển và 48,2% bệnh nhân bệnh gan mãn tính tiến triển không dùng statin mặc dù có chỉ định rõ ràng, và các tác giả nhận thấy rằng việc sử dụng statin theo đúng hướng dẫn đã giúp cải thiện tỷ lệ sống chung của bệnh nhân bệnh gan mãn tính còn bù, nhưng không cải thiện được bệnh nhân bệnh gan mãn tính mất bù.

Những người khác đã phát hiện ra rằng statin ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả cụ thể ở gan bằng cách giảm nguy cơ mất bù ở gan, có khả năng bằng cách giảm HVPG, cải thiện chức năng tế bào gan và cải thiện rối loạn chức năng nội mô hình sin, về tổng thể chỉ ra rằng ít nhất statin nên được kê đơn ở những bệnh nhân bệnh gan mãn tính không xơ gan với hồ sơ nguy cơ tim mạch. Trong một thử nghiệm thí điểm nhỏ, simvastatin đã cải thiện hồ sơ lipid, nhưng không ảnh hưởng đến mức độ nhiễm mỡ và viêm hoại tử ở 16 bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Tuy nhiên, nó cũng không gây hại gì mặc dù kết quả phải được diễn giải một cách thận trọng do cỡ mẫu nhỏ.

Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu đều phát hiện ra rằng, nếu tuân thủ các hướng dẫn hiện có về bắt đầu dùng statin ở bệnh nhân không bị bệnh gan mất bù, tỷ lệ tác dụng ngoại ý thấp và phần lớn các nghiên cứu báo cáo tác dụng có lợi của statin trong bệnh gan mãn tính còn bù, bất kể căn nguyên bệnh gan mãn tính

Kết luận

Statin nên được kê đơn cho tất cả những bệnh nhân rối loạn lipid máu còn bù hoặc các yếu tố nguy cơ khác như bệnh tim mạch nhưng sử dụng quá mức. Trong khi có bằng chứng cho thấy liệu pháp statin là an toàn và cũng hiệu quả ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa /viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn vẫn còn thiếu. Liên quan đến liệu pháp điều trị T2DM, các thuốc chống tăng đường huyết mới như pioglitazone hoặc chất chủ vận GLP-1 có nhiều hứa hẹn, nhưng các tác dụng phụ cụ thể có thể gây bất lợi và phải được xem xét.