Phẫu thuật bắc cầu điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Phẫu thuật bắc cầu điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trong những phương pháp hiệu quả đang được áp dụng ngày nay trong việc chữa trị bệnh lý tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Phẫu thuật bắc cầu này được tiến hành dựa trên cơ sở tạo cầu nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới, giúp bệnh nhân có thể giảm thiểu được tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Giải phẫu tĩnh mạch cửa bao gồm 3 phần chính như sau:

• Tĩnh mạch lách: Có nguồn cung cấp máu từ lách, dạ dày và tụy, chiếm khoảng 1/3 tĩnh mạch cửa.
• Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: Nguồn cung cấp máu là 1⁄2 đại tràng trái cùng với máu từ trực tràng.
• Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: Có nguồn cung cấp máu từ ruột non, 1⁄2 đại tràng phải cùng với tụy và dạ dày.

Tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới kết hợp với nhau ở một vị trí gọi là thân tĩnh mạch tỷ- mạc treo tràng, sau đó kết hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo nên thân tĩnh mạch cửa ở vị trí ngang đốt sống thắt lưng thứ nhất ở phía bên phải. Thân của tĩnh mạch cửa lại được chia làm 2 phần chính, phần dưới ở sau tụy còn phần trên thì vào cuống của gan. Một trong những bộ phận quan trọng nhất của tĩnh mạch cửa đó là tĩnh mạch vành vị. Về cấu tạo, tĩnh mạch cửa có cấu trúc là cơ trơn, mỏng nên khi chịu một áp lực tác động lên sẽ gây ra bệnh giãn tĩnh mạch cửa. Vì cấu tạo bên trong tĩnh mạch không chứa van nên nếu bị tắc tĩnh mạch thì dẫn đến hiện tượng trào ngược máu về tĩnh mạch chủ.

Bệnh lý tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng gradient áp lực tĩnh mạch gan có trị số > 5mmHg, thường là hậu quả do bệnh lý xơ gan gây ra. Nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể do xơ gan, dẫn đến lưu lượng máu đến tạng tăng lên gây giãn tĩnh mạch tạng. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được phân theo vị trí như sau:

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước gan bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách và hội chứng Banti
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại gan bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước xoang và xơ hóa gan ngay từ khi mới sinh ra.
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại xoang gồm xơ gan, hoặc viêm gan do uống rượu
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau gan gồm hội chứng Budd- Chiari và tắc tĩnh mạch chủ dưới tại gan.

Một số triệu chứng điển hình của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như sau:

• Lách to là triệu chứng điển hình và phổ biến nhất, có một số trường hợp lách rất to, được xếp vào lách to độ IV hoặc V
• Tuần hoàn bàng hệ xuất hiện rõ khi bệnh nhân ở tư thế ngồi
• Trĩ do căng giãn tại vòng nối xung quanh trực tràng, tuy nhiên đây không phải là một triệu chứng thường gặp của bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Cổ trướng
• Chảy máu tiêu hóa do giãn tĩnh mạch tại vị trí vòng nối tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch cửa, thường chảy máu tại 1/3 dưới của thực quản và dạ dày

Các kỹ thuật cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa đó là:

• Nội soi thực quản dạ dày để phát hiện xuất huyết tiêu hóa để nghĩ đến khả năng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Chụp mạch mạc treo, động mạch thân tạng nếu nội soi không cho kết quả rõ ràng
• Chụp X quang thực quản cản quang
• Chụp X quang lách và tĩnh mạch cửa
• Chụp X quang gan từ xa để khảo sát độ to của gan
• Đo áp lực tĩnh mạch cửa
• Soi ổ bụng, tiến hành xét nghiệm sinh thiết gan để đánh giá xơ gan trên bệnh nhân
• Định lượng Albumin và Globulin để đánh giá tình trạng tổn thương của gan
• Định lượng tỷ Prothrombin có trong máu để đánh giá chức năng gan, cân nhắc phương pháp phẫu thuật
• Định lượng Bilirubin máu để đánh giá chức năng gan
• Xét nghiệm máu

Biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường gặp nhất là giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, cổ trướng, lách hoạt động nhiều hơn, não gan, viêm phúc mạc do vi khuẩn, những bệnh lý về gan thận như ung thư biểu mô tế bào gan... Vì vậy cần chẩn đoán sớm nhất bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa để có biện pháp điều trị phù hợp nhất.

Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa có mục tiêu là làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, điều trị những bệnh lý biến chứng, điều trị xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản, điều trị cổ trướng... Trong đó, phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới là biện pháp chính để giảm áp lực tĩnh mạch cửa, từ đỏ giảm nguy cơ hình thành các biến chứng nguy hiểm trong đó có giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản.

Bệnh nhân khi đã được chẩn đoán xác định tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đã từng bị xuất huyết tiêu hóa do bệnh lý tĩnh mạch cửa gây nên, có triệu chứng của giãn tĩnh mạch thực quản cùng với khi làm xét nghiệm thì thấy chức năng của gan vẫn còn tốt thì sẽ có chỉ định phẫu thuật bắc cầu. Đối với những trường hợp bị tắc tĩnh mạch cửa, tình trạng cổ trướng nặng cũng như có nhiều tổn thương ở gan, suy gan thì tuyệt đối không được thực hiện phẫu thuật này. Trước khi phẫu thuật bắc cầu thì bệnh nhân cần được điều trị sao cho chức năng gan trở về bình thường và tổng trạng bệnh nhân phải ổn định thì mới được phép tiến hành phẫu thuật.

Các bước của phương pháp phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới bao gồm:

• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, kê gối ngang bụng.
• Gây mê toàn thân nội khí quản, đồng thời đo điện tim và theo dõi SpO2 liên tục trong thời gian phẫu thuật.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương, ngoại vi
• Thiết lập máy oxy hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân
• Đặt ống thông tiểu.
• Tiến hành rạch bụng tại đường dưới xương sườn bên trái
• Xác định tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ và tuần hoàn bàng hệ ổ bụng để đánh giá tổn thương.
• Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới, có thể cắt thùy đuôi của gan nếu cần
• Phẫu tích tĩnh mạch cửa tại cuống gan, kéo ống mật chủ để bộc lộ tĩnh mạch cửa từ vị trí rốn gan đến vị trí bờ trên của tụy.
• Dùng tĩnh mạch từ cơ thể bệnh nhân hoặc mạch nhân tạo để tạo nên cầu nối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ đã bộc lộ
• Khâu lại bằng chỉ Prolene 6/0, 7/0 với miệng nối ngắn nhất có thể
• Kiểm tra dòng máu bên trong, đo áp lực tĩnh mạch cửa để xem độ lưu thông của máu sau khi phẫu thuật bắc cầu.
• Cầm máu cho bệnh nhân ở những vị trí đã phẫu thuật và miệng cầu nối mạch máu
• Đặt dẫn lưu
• Đóng ổ bụng theo trình tự những lớp giải phẫu

Một số biến chứng và xử trí cần chú ý sau phẫu thuật bắc cầu điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa là:

• Theo dõi tri giác và sinh hiệu
• Làm xét nghiệm máu, Hematocrit sau hồi sức khoảng 15- 30 phút
• Tiến hành đo áp lực tĩnh mạch trung tâm của bệnh nhân
• Đo chức năng hô hấp, kiểm tra tình trạng của dẫn lưu và nước tiểu khoảng 1 lần/ 1 giờ, chú ý về lượng nước tiểu và màu sắc nước tiểu.
• Điều trị kháng sinh nhiễm trùng tĩnh mạch
• Cho bệnh nhân truyền máu, sử dụng thuốc giảm đau nếu cần thiết
• Đề phòng tình trạng loét dạ dày trên bệnh nhân
• Xét nghiệm Prothrombin, tiêm vitamin K cho bệnh nhân.
• Nếu có chảy máu sau phẫu thuật thì cần theo dõi và cân nhắc phẫu thuật lại
• Nếu bệnh nhân bị hôn mê gan thì cần hồi sức ngay cho người bệnh bằng việc thở oxy, điều chỉnh chức năng gan và vấn đề đông máu trên bệnh nhân.
• Nếu có tình trạng cổ trướng trở lại thì cho bệnh nhân uống thuốc lợi tiểu, thuốc bổ gan và hạn chế dùng Natri.

Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa rất phức tạp, bao gồm điều trị rất nhiều vấn đề liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và những biến chứng của nó như giãn tĩnh mạch thực quản hay cổ trướng tái phát. Vì vậy, sau khi thực hiện phẫu thuật bắc cầu thì bệnh nhân cần được theo dõi và chăm sóc đặc biệt để có thể hồi phục trong thời gian sớm nhất.