Cập nhật điều trị u mạch gan

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

U mạch gan được đánh giá lá khối u lành tính, hình thành bởi các đám mạch máu. Theo đánh giá, bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng, nên việc phát hiện và điều trị u mạch gan thường thông qua các lần người bệnh kiểm tra các bệnh lý khác.

Do tính hiếm của nó, việc chẩn đoán u mạch gan trên hình ảnh (và thậm chí cả xét nghiệm mô học) là rất khó. Do đó, việc quản lý lâm sàng bệnh nhân u mạch gan nên được thực hiện tại các trung tâm chuyên gia để làm việc đa ngành liên quan đến bác sĩ X quang, bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ gan mật. Thực hiện sinh thiết gan được khuyến cáo để cân bằng tốt hơn nguy cơ phẫu thuật (ví dụ như cắt bỏ khối u trung tâm sẽ có nguy cơ cao hơn so với nguy cơ biến chứng liên quan đến khối u. Do đó, trong trường hợp u mạch gan không có triệu chứng, không mất tế bào học trên sinh thiết, nhưng có nguy cơ cắt bỏ phức tạp cao, việc theo dõi bằng hình ảnh học thường xuyên sẽ được ưu tiên hơn.

Phân tích các tài liệu cho thấy phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ (84% và 76% bệnh nhân trong hai loạt trường hợp lớn). Đối với những bệnh nhân khác, việc theo dõi bằng hình ảnh học thường xuyên được chứng minh bởi sự không chắc chắn xung quanh nguy cơ tiến triển u mạch gan. Mặc dù nguy cơ tái phát khối u sau khi cắt bỏ hoặc di căn hiếm khi được mô tả, việc xác định các yếu tố bằng hình ảnh học và đặc biệt là mô học để dự đoán một diễn biến không thuận lợi là cần thiết cho một quyết định điều trị tập thể. Hơn nữa, việc bệnh nhân tuân thủ theo dõi bằng hình ảnh học thường xuyên cũng sẽ là một lý lẽ quan trọng trong việc ra quyết định.

Thời gian theo dõi bằng hình ảnh học tối ưu chưa được xác định rõ, nhưng đánh giá bằng hình ảnh học đầu tiên có thể diễn ra sau một năm, vì u mạch gan được mô tả chỉ tăng 0,77 cm mỗi năm trong một loạt 29 bệnh nhân được theo dõi X quang, và sự tiến triển của bằng hình ảnh học chỉ bị ảnh hưởng 6 trong số 29 bệnh nhân (20%). Sau đó, giám sát bằng hình ảnh học có thể được thực hiện hai lần một năm, nhưng tần suất sẽ phụ thuộc vào mức độ tiến triển của khối u trong những năm đầu theo dõi. Rõ ràng, sự tiến triển dai dẳng của khối u trên hình ảnh liên tiếp sẽ yêu cầu phương pháp phẫu thuật. Do đó, phẫu thuật cắt bỏ được khuyến cáo khi không chắc chắn về bản chất mô học của tổn thương sau khi sinh thiết gan, sự tiến triển của khối u trên hình ảnh, các triệu chứng liên quan đến khối u và khi khối u vượt quá 5 cm. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ là 2,4% (6 trong số 246 bệnh nhân trong loạt được báo cáo bởi Klompenhouwer và cộng sự). Tỷ lệ tái phát tại chỗ hoặc xa sau cắt bỏ là 10% trong trường hợp u mạch gan loại biểu mô.

Ghép gan (LT) đôi khi được thực hiện sai để chẩn đoán nghi ngờ ung thư biểu mô đường mật hoặc u mạch máu bắt chước ung thư biểu mô tế bào gan. Những chẩn đoán sai sót này càng nhấn mạnh sự quan tâm của sinh thiết gan hệ thống cũng như chuyên môn về bằng hình ảnh học và giải phẫu bệnh. Kể từ trường hợp ghép gan do u mạch gan đầu tiên được báo cáo vào năm 2010, các trường hợp ngoại lệ khác đã được thêm vào ghép gan được thực hiện như một phương pháp điều trị cuối cùng đối với u mạch gan không thể cắt bỏ do kích thước quá lớn hoặc một số lượng đáng kể các khối u gan.

Các lựa chọn điều trị thay thế khác đã được báo cáo, chẳng hạn như đốt u bằng sóng cao tần, thuyên tắc động mạch hoặc sử dụng sirolimus. Các chất ức chế mTOR, bao gồm sirolimus và everolimus là các phân tử ức chế miễn dịch được sử dụng trong cấy ghép và cũng có đặc tính chống tăng sinh. Trong một thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, đối chứng với giả dược, giai đoạn 3 (EXIST-2), 118 bệnh nhân có ít nhất một Angiomyolipoma thận lớn hơn 3 cm liên quan đến chẩn đoán phức hợp xơ cứng củ xác định hoặc LAM lẻ tẻ được chọn ngẫu nhiên để nhận everolimus 10 mg đường uống / d ( n = 79, liều lượng trung bình: 8,6 mg / ngày, thời gian trung bình: 38 tuần) hoặc giả dược ( n = 39). Thử nghiệm cho thấy tác dụng có lợi của everolimus trong việc giảm kích thước của Angiomyolipoma (tỷ lệ đáp ứng: 42% so với 0% trong nhóm giả dược; P <0,0001). Đáp ứng được đánh giá là điểm cuối tổng hợp bao gồm giảm ≥ 50% thể tích Angiomyolipoma.

Các kết quả thuận lợi được báo cáo trong thử nghiệm EXIST-2 đã dẫn đến việc mở rộng nhãn mở do cùng tác giả thực hiện. Nghiên cứu này đã chứng minh lợi ích rõ rệt của everolimus đối với những bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc này. Tỷ lệ đáp ứng được cải thiện từ 42% trong phân tích sơ cấp (tiếp xúc trung bình 8,7 tháng) lên 54% (tiếp xúc trung bình 28,9 tháng), và việc sử dụng everolimus lâu dài có vẻ an toàn
Phân tích tổng hợp của hai thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh 109 và 53 bệnh nhân Angiomyolipoma thận được điều trị tương ứng với everolimus và giả dược trong 6 tháng đã xác nhận hiệu quả của everolimus trong việc giảm thể tích khối u từ 50% trở lên (tỷ lệ rủi ro = 24,69; P = 0,001). Everolimus hiện được chỉ định để điều trị bệnh nhân người lớn bị Angiomyolipoma thận và phức hợp xơ cứng củ không cần phẫu thuật ngay lập tức. Một số bệnh nhân u mạch gan liên quan đến phức hợp xơ cứng củ đã được điều trị bằng sirolimus, cũng chứng tỏ hiệu quả trong việc giảm thể tích khối u. Vai trò của chất ức chế mTOR đối với bệnh nhân u mạch gan vẫn chưa được xác định, nhưng những phân tử này có thể được sử dụng, đối với thận, trong bối cảnh giảm nhẹ. Hồ sơ an toàn dài hạn phù hợp với hồ sơ đã được báo cáo trước đây và không có vấn đề an toàn mới nào làm dấy lên lo ngại
Trong một loạt nghiên cứu hồi cứu của Trung Quốc (2009-2016) trên 92 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh u mạch gan đã được chứng minh về mặt mô học với kích thước từ 2cm đến 5 cm, cắt đốt bằng tần số vô tuyến hướng dẫn bằng siêu âm sau khi sinh thiết gan đã được sử dụng ở 22/92 bệnh nhân. Không có báo cáo tái phát khối u, nhưng thời gian theo dõi không được chỉ định. Do đó, cắt bỏ bằng sóng vô tuyến có thể cạnh tranh thuận lợi với phẫu thuật khi u mạch gan tương đối nhỏ (<5 cm) và khi vị trí trong gan hoặc các bệnh lý đi kèm của bệnh nhân không thể phẫu thuật gan an toàn.

Chỉ có tám trường hợp được báo cáo về u mạch gan biểu hiện dưới dạng vỡ và xuất huyết tự phát kích thước trung bình của những khối u này là 8,5 cm (khoảng: 2,5 cm đến 12,5 cm) và ba trong số chúng được điều trị bằng phương pháp thuyên tắc động mạch, sau đó là cắt bỏ gan cho phép chẩn đoán chính thức u mạch gan. Chẩn đoán phân biệt chính của khối u gan xuất huyết trong gan không phải xơ gan là u tuyến, nằm ngoài phạm vi của tổng quan này. Thuyên tắc động mạch trị liệu sử dụng ở ba bệnh nhân khác bị u mạch gan đã được chứng minh về mặt mô học (kích thước: 11, 12 và 17 cm) trong một loạt hồi cứu của Mỹ và không có sự tiến triển nào được quan sát thấy sau thời gian theo dõi trung bình là 12,7 tháng (phạm vi, 1-36 tháng). Nguy cơ xuất huyết tự phát đối với u mạch gan thấp hơn so với Angiomyolipoma thận, thường được cung cấp bởi một mạch duy nhất và có liên quan đến chứng phình động mạch. Chúng tôi đề xuất một thuật toán quyết định để quản lý u mạch gan

• Chẩn đoán u mạch máu gan được gợi ý khi có mô mỡ bên trong tổn thương rắn hoặc có dịch rửa. Khi có các triệu chứng liên quan đến khối u, phẫu thuật cắt bỏ được xem xét đầu tiên.
• Một số tác giả cũng đề nghị phẫu thuật trong trường hợp u mạch gan loại biểu mô, sẽ có nguy cơ tiến triển nặng hơn. Tương tự như vậy, mối liên quan với phức hợp xơ cứng củ là một tình trạng làm tăng nguy cơ chuyển dạng ác tính, tương tự với u mạch thận. Việc theo dõi được duy trì mặc dù tính chất lành tính của chẩn đoán ban đầu vì rất khó đoán trước được hoạt động tích cực của khối u.
• Các lựa chọn điều trị có thể có khác bao gồm thuốc ức chế mTOR, cắt bỏ bằng tần số vô tuyến, thuyên tắc động mạch trong trường hợp vỡ xuất huyết và ghép gan.

Những thông tin trên đây mang tính chất tham khảo về nút mạch u gan và nút mạch u máu gan, ban nên hỏi ý kiến bác sĩ trước khi quyết định sử dụng bất kì phương pháp điều trị nào.

Tài liệu tham khảo

Klompenhouwer AJ, Verver D, Janki S, Bramer WM, Doukas M, Dwarkasing RS, de Man RA, IJzermans JNM. Xử trí u mạch gan: Một đánh giá có hệ thống. Liver Int 2017; 37 (9): 1272-1280. Bản quyền © The Author 2017. Do John Wiley and Sons xuất bản.

Calame P, Tyrode G, Weil Verhoeven D, Félix S, Klompenhouwer AJ, Di Martino V, Delabrousse E, Thévenot T. Clinical characteristics and outcomes of patients with hepatic angiomyolipoma: A literature review. World J Gastroenterol 2021; 27(19): 2299-2311 [DOI: 10.3748/wjg.v27.i19.2299]