Xử lý cấp cứu vết thương tim

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Hữu Thắng - Bác sĩ Hồi sức - Cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.

Tỷ lệ tử vong do vết thương tim là khoảng 15 - 30%, chủ yếu do nguyên nhân mất máu cấp hoặc chèn ép tim cấp. Do vậy, việc chẩn đoán, tiên lượng chính xác và có chỉ định xử trí đúng đắn, kịp thời cho bệnh nhân có vết thương trong tim là những yếu tố quyết định tới khả năng cứu sống người bệnh.

1.1 Khái niệm, nguyên nhân

Vết thương tim là tình trạng dị vật gây vết thương ngực làm rách, thủng bất kỳ thành phần nào của tim, bao gồm màng tim, tim, các cấu trúc trong tim, các mạch máu lớn đi ra từ tim (đoạn trong khoang màng tim).

Nguyên nhân gây vết thương tim thường là do mũi dao, kéo, vật nhọn bằng kim loại, chủ yếu do tai nạn từ bạo lực (đâm, chém). Ngoài nguyên nhân vật nhọn đâm vào tim, vết thương tim còn có thể xuất hiện do biến chứng của can thiệp tim mạch (can thiệp nội mạch, chọc dò màng tim) hoặc bị thương do đạn, nổ mìn,...

1.2 Tình trạng thương tổn

1.2.1 Thương tổn ở tim

Từ ngoài vào trong, thương tổn ở tim có thể là tình trạng rách, thủng của:

• Màng tim đơn thuần;
• Màng tim và cơ tim thuần, có thể có thương tổn các mạch vành chính;
• Màng tim, thủng vào các buồng tim, thủng vách liên thất - liên nhĩ;
• Màng tim, thủng vào các buồng tim, đứt - rách bộ máy van tim gây hở van tim cấp tính;
• 2 mặt của tim do vết thương xuyên (đâm thủng tim);
• Các mạch máu lớn đi ra từ tim, đoạn nằm trong khoang màng tim.

Xét theo vị trí buồng tim, nơi hay chịu tổn thương nhất là tâm thất phải (trên 50%) rồi đến tâm thất trái (trên 20%), tâm nhĩ phải (khoảng 5%). Rất hiếm gặp vết thương tim ở tâm nhĩ trái (vị trí sâu nhất tính từ thành ngực trước).

1.2.2 Thương tổn phối hợp

Từ thành ngực, vết thương tim có thể đi thẳng vào tim hoặc đi qua các tổ chức xung quanh như khoang màng phổi, phổi, cơ hoành, ổ bụng, gan trái,...

1.3 Tìm hiểu về 2 thể vết thương tim thường gặp

1.3.1 Thể có mất máu cấp

Thể này còn được gọi là vết thương tim có sốc mất máu hoặc vết thương tim trắng. Diễn biến thể bệnh như sau:

• Dị vật gây thương tích có kích thước lớn hoặc đâm sâu, gây thủng buồng tim và lỗ rách màng tim rộng;
• Máu chảy nhiều từ buồng tim ra khoang màng tim, theo lỗ rách màng tim rộng để chảy ra ngoài, gây mất máu nhanh và nặng;
• Người bệnh sốc mất máu nặng ngay sau khi bị thương với nguy cơ tử vong cao nên hiếm gặp người còn sống khi được đưa tới bệnh viện. Thường gặp dạng trung gian giữa thể mất máu cấp và ép tim cấp.

1.3.2 Thể có ép tim cấp

Thể này còn được gọi là vết thương tim có ép tim cấp hoặc vết thương tim tím. Diễn biến thể bệnh như sau:

• Dị vật gây thương tích có kích thước dưới 1cm, lỗ rách màng tim nhỏ;
• Máu chảy nhiều từ buồng tim ra khoang màng tim theo nhịp bóp của tim nhưng không kịp chảy ra ngoài theo lỗ rách màng tim mà ứ đọng trong khoang màng tim khoảng 200 - 300ml, gây chèn ép tim thì tâm trương rồi dẫn đến giảm cung lượng tim do giảm thể tích máu tâm thu, ứ máu ngoại vi, giảm chức năng co bóp tâm thu, có thể gây ngừng tim nếu không kịp thời giải phóng khoang màng tim;
• Áp lực cao trong khoang màng tim giúp giảm chảy máu và cầm máu vết thương tim nhờ máu đông, giúp hạn chế lượng máu mất, bệnh nhân thường không bị nguy hiểm tới tính mạng do sốc mất máu;
• Lâm sàng có hội chứng chèn ép tim cấp, là thể gặp chủ yếu của vết thương tim được phẫu thuật.

1.4 Diễn tiến của vết thương tim

Thông thường, sau khi bị vết thương tim do vũ khí sắc nhọn, bệnh nhân thường có diễn tiến theo 3 hướng sau:

• Tử vong: Tỷ lệ dao động trong khoảng 50 - 70%, hầu hết là tử vong trước phẫu thuật. Yếu tố chính gây tử vong có thể là: Do vết thương tim quá lớn và phức tạp (xuyên tim, dị vật lớn, nhiều lỗ); thể mất máu cấp điển hình hoặc trung gian giữa mất máu cấp và ép tim cấp nhưng không được chẩn đoán và xử trí kịp thời; thể ép tim cấp nặng không được chẩn đoán và xử trí sớm; tử vong trong và sau phẫu thuật do thương tổn nặng hoặc chưa xử lý đúng;
• Còn sống không di chứng: Chiếm tỷ lệ đa số bệnh nhân còn sống, chủ yếu ở thể ép tim cấp đơn thuần hoặc phối hợp ép tim cấp và mất máu cấp, được chẩn đoán và xử trí sớm, đúng cách. Rất hiếm gặp bệnh nhân ở thể mất máu cấp điển hình. Giải pháp điều trị chủ yếu cho bệnh nhân là phẫu thuật cấp cứu khâu vết thương tim;
• Còn sống có di chứng: Gặp ở số ít trường hợp (dưới 10%) do thương tổn của các vết thương tim gây thông liên thất, hở van tim hoặc thiếu máu cơ tim vì bị đứt các động mạch vành quan trọng. Một số bệnh nhân cần phẫu thuật tiếp để xử lý các di chứng.

Vết thương tim là một thể tổn thương rất nặng, một cấp cứu quan trọng trong ngoại khoa, cần ưu tiên trong chẩn đoán và xử lý. Đối với vết thương tim do vật sắc nhọn đâm vào, nếu bệnh nhân còn sống khi đến bệnh viện thì chẩn đoán không quá khó khăn và phẫu thuật cấp cứu khâu vết thương có thể mang lại kết quả tốt cho trên 90% bệnh nhân.

2.1 Sơ cứu vết thương tim

Do vết thương tim là một cấp cứu ngoại khoa rất nặng nên công tác sơ cứu thường được thực hiện tại hiện trường hoặc cơ sở y tế ban đầu với mục đích kéo dài tối đa sự sống cho bệnh nhân cho tới khi được phẫu thuật. Nguyên tắc sơ cứu gồm:

• Chỉ truyền nhiều dịch và máu cho vết thương tim có mất máu rõ kèm tụt huyết áp động mạch;
• Cân nhắc truyền dịch và máu cho vết thương tim không rõ thiếu máu và sốc mất máu;
• Không cố gắng lấy bỏ dị vật nếu còn dị vật trên ngực;
• Không cố thực hiện dẫn lưu màng phổi nếu bị tràn máu khoang màng phổi nhiều;
• Nhanh chóng chuyển bệnh nhân tới bệnh viện gần nhất có khả năng thực hiện các phẫu thuật lớn.

2.2 Phẫu thuật

Khi có chẩn đoán xác định vết thương tim, chỉ định điều trị bắt buộc là phẫu thuật cấp cứu.

2.2.1 Lựa chọn loại phẫu thuật

• Phẫu thuật lồng ngực thường quy là lựa chọn cho hầu hết các trường hợp vết thương tim (trên 90% trường hợp);
• Phẫu thuật tim hở chỉ dành cho những trường hợp đặc biệt phức tạp và thực hiện ở các bệnh viện chuyên khoa về phẫu thuật tim.

2.2.2 Lựa chọn đường mở ngực

Trong phẫu thuật lồng ngực, việc lựa chọn đúng đường mở ngực là rất quan trọng quyết định tới thành công của phẫu thuật. Thực tế, các đường mở ngực thường được thực hiện trong xử trí vết thương tim gồm: Mở ngực khoang liên sườn 4 - 5 trước bên trái, mở dọc giữa xương ức và mở ngực khoang liên sườn 4 - 5 trước bên phải.

Ngoài ra, có các đường ít dùng trong một vài trường hợp khó khăn như: Mở ngực khoang liên sườn 4 - 4 trước bên trái và phải ngang qua xương ức, mở ngực sau - bên, mở qua cơ hoành từ đường bụng.

2.2.3 Nguyên tắc điều trị phẫu thuật

Dẫn lưu màng phổi trước gây mê nội khí quản nếu bệnh nhân bị tràn máu - tràn khí khoang màng phổi. Nếu người bệnh đang gặp tình trạng quá nặng thì gây mê ngay để hồi sức;

Khâu vết thương tim:

• Chuẩn bị mọi phương tiện cầm máu như kim chỉ, kẹp mạch máu,.. trước khi mở màng tim để phòng ngừa nguy cơ mất máu cấp;
• Mở dọc màng tim, loại bỏ huyết khối và nước máu;
• Cầm máu tạm thời vết thương tim nếu đang tiếp tục chảy máu;
• Nhanh chóng khâu kín vết thương tim, chọn chỉ, kim và mũi khâu tùy từng loại vết thương. Lưu ý không làm tổn thương các mạch vành lớn, không căng chỉ quá mạnh để tránh nguy cơ làm xé cơ tim, khi buộc chỉ không xiết quá chặt;
• Nếu có dị vật ở thành tim thì cần lấy bỏ trước khi khâu;
• Nếu có dị vật ở trong tim hoặc có thủng vách liên thất - liên nhĩ, rách hở van tim cấp hoặc đứt động mạch vành lớn có thể cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể để xử trí tổn thương. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật phức tạp có nguy cơ tử vong cao;

Rửa sạch khoang màng tim, màng phổi, dẫn lưu và đóng ngực, xử lý các thương tổn phối hợp;

Tiên lượng phẫu thuật: Nếu được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân có thể trên 90% nếu bị thương do vật sắc nhọn đâm vào tim.

2.2.4 Điều trị sau mổ

• Chăm sóc dẫn lưu, rút ống sau 3 - 5 ngày;
• Sử dụng liệu pháp hô hấp tích cực ngay từ khi còn thở máy;
• Thay băng, chăm sóc vết thương và vết mổ, chân dẫn lưu hằng ngày, cắt chỉ vết mổ sau 7 - 10 ngày;
• Sử dụng thuốc giảm đau họ paracetamol, đường tiêm tĩnh mạch trong vài ngày đầu, sau đó dùng đường uống. Kết hợp dùng thuốc kháng sinh họ cephalosporin và thuốc long đờm, an thần, giảm viêm - phù nề,...;
• Bồi phụ máu, nước và điện giải cho bệnh nhân;
• Duy trì chế độ ăn uống nâng cao thể trạng cho người bệnh.

2.2.5 Biến chứng phẫu thuật và cách xử trí

• Nhiễm trùng vết thương, vết mổ hoặc chân dẫn lưu: Xử trí bằng cách cắt chỉ sớm, cấy vi trùng dịch mủ, thay băng và dùng kháng sinh liều cao - phổ rộng, theo kháng sinh đồ;
• Xẹp phổi: Cách xử trí là áp dụng các liệu pháp hô hấp;
• Ổ cặn màng phổi: Thường gặp khi bị xẹp phổi, tắc ống dẫn lưu. Nên xử trí bằng cách phẫu thuật (mở ngực hoặc nội soi) phá ổ cặn, lấy fibrin và làm sạch màng phổi, làm phồng phổi;
• Dày dính màng phổi: Đây là biến chứng xa, xảy ra khi ổ cặn màng phổi không được phẫu thuật hoặc phẫu thuật chưa tốt. Cách xử lý là mổ bóc màng phổi;
• Nhiễm trùng, bục chỗ khâu vết thương tim: Xử trí bằng cách điều trị chống nhiễm khuẩn tích cực rồi phẫu thuật tim hở cắt bỏ khối giả phình, đóng lại cơ tim.

Xử lý cấp cứu vết thương tim sớm và đúng cách là phương pháp hữu hiệu nhất để giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Bệnh nhân và người thân cần tuyệt đối phối hợp với mọi chỉ định của bác sĩ để nâng cao cơ hội chữa trị và giảm nguy cơ biến chứng, tử vong do vết thương trong tim.