Những điểm cần lưu ý trong điều trị lao

Lao là một khá nguy hiểm, nếu không được điều trị có thể dẫn đến tử vong. Bệnh có khả năng lây lan nhanh và đề kháng thuốc điều trị khá cao nếu không được điều trị đúng cách. Vì lý do trên, Bộ Y tế đã đưa ra hướng dẫn phác đồ điều trị lao được sử dụng thống nhất trên toàn quốc. Bài viết dưới đây sẽ cung cấp một số thông tin cần thiết về phác đồ điều trị lao.

Lao là một bệnh truyền nhiễm mag nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Khi các vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể, chúng sẽ phát triển và tấn công vào các cơ quan gây tổn thương, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của người bệnh. Trường hợp người bệnh không tích cực điều trị có thể đe dọa đến tính mạng.

Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các bộ phận của cơ thể, nhưng trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% số người mắc bệnh) và đây là bệnh dễ lây lan từ người sang người trong cộng đồng.

Điều trị lao với mục đích tiêu diệt hết vi khuẩn lao, tránh tái phát, hạn chế biến chứng, giảm khả năng tử vong cũng như có thể cắt đứt nguồn lây vi khuẩn lao trong cộng đồng, giảm tỷ lệ nhiễm lao và mắc lao mới hàng năm. Vì vậy, để đạt được mục đích trên người bệnh cần tuân thủ một số nguyên tắc trong điều trị bệnh lao dưới đây:

Dùng phối hợp các thuốc chống lao:

• Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (như diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do đó phải kết hợp các thuốc chống lao trong quá trình điều trị. Phác đồ điều trị phải kết hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại thuốc trong giai đoạn duy trì.
• Với bệnh lao đa kháng thuốc: Cần phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì.

Phải dùng thuốc đúng liều:

• Các thuốc chống lao có tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một hàm lượng nhất định. Nếu dùng với liều thấp sẽ không có hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây ra tai biến.
• Đối với bệnh lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.

Phải dùng thuốc đều đặn:

• Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời điểm nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
• Với bệnh lao đa kháng thuốc: Dùng thuốc 6 ngày/ tuần, đa số dùng thuốc 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như Cs, Pto, Eto, PAS còn dựa vào khả năng hấp thu của thuốc để chia thành 2 liều dùng trong ngày (sáng - chiều) với mục đích hạn chế các tác dụng không mong muốn hoặc có thể giảm liều nếu thuốc khó dung nạp trong thời gian 14 ngày điều trị đầu tiên. Nếu người bệnh có phản ứng phụ với thuốc tiêm, có thể tiêm 3 lần mỗi tuần sau khi xét nghiệm đờm có kết quả âm tính.

Dùng thuốc đúng thời gian quy định và liên tục trong 2 giai đoạn tấn công, duy trì:

• Giai đoạn tấn công kéo dài từ 2 đến 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn lao có trong các vùng tổn thương giúp dự phòng tình trạng kháng thuốc xảy ra ở vi khuẩn lao đột biến.
• Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
• Đối với bệnh lao đa kháng: Thời gian điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công là 8 tháng, tổng thời gian điều trị là 20 tháng. Các phác đồ ngắn hơn còn đang thử nghiệm.

Hiện nay, khi người bệnh mắc lao cần phải điều trị thì được cung cấp đầy đủ và miễn phí thuốc điều trị lao đảm bảo chất lượng tại các tuyến trên toàn quốc. Theo Bộ Y tế, chương trình Chống lao quốc gia phân các thuốc điều trị lao thành 5 nhóm như sau:

Nhóm I: Các thuốc chống lao thiết yếu (hay còn gọi là thuốc hàng 1) như:

• Rifampicin ®;
• Isoniazid (H);;
• Ethambutol (E);
• Streptomycin (S);
• Pyrazinamide (Z);
• Rifabutin (Rfb);
• Rifapentine (Rpt).

Nhóm II: Các thuốc chống lao thuốc hàng 2 dùng đường tiêm như:

• Kanamycin (Km);
• Amikacin (Am);
• Capreomycin (Cm).

Nhóm III: Các thuốc chống lao thuốc hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon như:

• Levofloxacin (Lfx);
• Moxifloxacin (Mfx);
• Gatifloxacin (Gfx).

Nhóm IV: Các thuốc chống lao thuốc hàng 2 dùng đường uống như:

• Ethionamide (Eto);
• Prothionamide (Pto);
• Cycloserine (Cs);
• Terizidone (Trd);
• Para-aminosalicylic acid (PAS);
• Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na)

Nhóm V: Gồm các thuốc chống lao hàng 2 nhưng hiệu quả chưa được kiểm nghiệm trên lâm sàng (bao gồm cả thuốc mới):

• Bedaquiline (Bdq);
• Delamanid (Dlm);
• Linezolid (Lzd);
• Clofazimine (Cfz);
• Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv);
• Meropenem (Mpm);
• Thioacetazone (T);
• Clarithromycin (Clr).

Trong đó, các thuốc điều trị lao thuộc hàng 1 là lựa chọn ưu tiên hàng đầu khi xây dựng các phác đồ điều trị lao phù hợp với từng nhóm đối tượng.

Tùy vào tiền sử bệnh, tình trạng diễn biến của bệnh nhân cũng như cơ địa để bác sĩ điều trị có thể lựa chọn một trong các phác đồ điều trị bệnh phù hợp theo phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế bao gồm:

Phác đồ điều trị A1: 2RHZE(S)/4RHE

Được chỉ định cho các trường hợp bệnh lao ở người lớn, chưa được điều trị hoặc đã từng điều trị nhưng thời gian dưới 1 tháng.

Giai đoạn điều trị tấn công: Thường liên tục và kéo dài trong khoảng 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

• Rifampicin (10mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Isoniazid (5mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ);
• Pyrazinamide (25mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Ethambutol (15mg/ kg cân nặng/ ngày).

Giai đoạn duy trì: Thời gian khoảng 4 tháng, phối hợp với 3 loại thuốc Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol dùng hàng ngày với liều tương tự như giai đoạn điều trị tấn công.

Phác đồ điều trị A2: 2RHZE/4RH

Các trường hợp bệnh lao ở trẻ em, chưa được điều trị bao giờ hoặc đã từng điều trị nhưng thời gian điều trị dưới 1 tháng thì được chỉ định dùng phác đồ này.

Giai đoạn tấn công: Thời gian khoảng 2 tháng, phối hợp với 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

• Rifampicin (15mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Isoniazid (10mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ);
• Pyrazinamide (35mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Ethambutol (20mg/ kg cân nặng/ ngày).

Giai đoạn duy trì: Kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc Rifampicin, Isoniazid dùng hàng ngày.

Đối với trường hợp trẻ em có cân nặng từ 25kg trở lên thì có thể sử dụng liều điều trị như liều dùng của người lớn.

Phác đồ điều trị B1: 2RHZE/10RHE

Dùng để điều trị bệnh lao trong trường hợp người bệnh mắc lao màng não, xương khớp và cũng là phác đồ điều trị lao hạch ở người lớn. Trong trường hợp lao màng não nên phối hợp với thuốc có chứa Corticosteroid (Dexamethasone hoặc Prednisolone) liều 2mg/kg cân nặng và nên điều chỉnh giảm liều từ từ trong khoảng thời gian từ 6 đến 8 tuần đầu tiên và dùng thuốc Streptomycin thay cho thuốc Ethambutol trong giai đoạn tấn công.

Giai đoạn tấn công: Thời gian dùng thuốc liên tục và kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

• Rifampicin (10mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Isoniazid (5mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ);
• Pyrazinamide (25mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Ethambutol (15mg/ kg cân nặng/ ngày).

Giai đoạn duy trì: Thời gian dùng thuốc liên tục và kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol dùng hàng ngày.

Phác đồ điều trị B2: 2RHZE/10RH

Trường hợp người bệnh là trẻ em mắc lao màng não, lao xương khớp và lao hạch. Khi điều trị lao màng não nên phối hợp sử dụng các thuốc có chứa Corticosteroid (Dexamethasone hoặc Prednisolone) dùng với liều 2mg/kg cân nặng, nên giảm liều dùng từ từ trong thời gian từ 6 đến 8 tuần đầu tiên và dùng thuốc Streptomycin thay cho thuốc Ethambutol trong giai đoạn tấn công.

Giai đoạn tấn công: Thời gian khoảng 2 tháng, phối hợp với 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

• Rifampicin (15mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Isoniazid (10mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ);
• Pyrazinamide (35mg/ kg cân nặng/ ngày);
• Ethambutol (20mg/ kg cân nặng/ ngày).

Giai đoạn duy trì: Thời gian dùng thuốc liên tục và kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc Rifampicin, Isoniazid dùng hàng ngày.

Lưu ý: Đối với bệnh nhân có các dấu hiệu đề kháng thuốc (như trường hợp tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị) thì không nên được chỉ định phác đồ điều trị lao như các phác đồ đã được điều trị. Trước khi bắt đầu điều trị lại cho những người bệnh này, cần thực hiện làm xét nghiệm đàm, trường hợp kết quả xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao không đề kháng với thuốc Rifampicin thì có thể chỉ định điều trị phác đồ A hoặc phác đồ B căn cứ vào vị trí tổn thương (như ở phổi hay ngoài phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em).

Phác đồ điều trị lao kháng thuốc:

Kháng thuốc là tình trạng dùng thuốc nhưng không thể tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Vi khuẩn lao do có tính đột biến kháng thuốc nên nếu người bệnh điều trị lao không tuân thủ các nguyên tắc sẽ dễ dẫn tới tình trạng đề kháng với thuốc. Trong điều trị lao kháng thuốc cần nghiêm túc điều trị thực hiện các nguyên tắc như sau:

• Điều trị theo kháng sinh đồ.
• Trong phác đồ điều trị ít nhất phải còn 3 thuốc có tác dụng với vi khuẩn lao.
• Sử dụng các thuốc hàng 1 còn hiệu lực đồng thời phải phối hợp với các thuốc lao hàng 2 và các kháng sinh thế hệ sau (như Moxifloxacin, Gatifloxacin thuộc nhóm Fluoroquinolon).
• Người bệnh được chỉ định dùng các thuốc thuộc nhóm thuốc IV mà các phác đồ trước đây chưa sử dụng đến.
• Thời gian điều trị tấn công và duy trì còn dựa vào khả năng đáp ứng với thuốc của người bệnh. Thông thường thời gian điều trị tấn công khoảng 8 tháng, tổng thời gian điều trị cả hai giai đoạn là 20 tháng.
• Trong quá trình điều trị cần theo dõi các tác dụng phụ hoặc biến chứng có thể xảy ra.
• Điều trị triệu chứng và các biến chứng cho người bệnh

Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn:

Trường hợp một số người bệnh có nguy cơ khởi phát bệnh lao cao như người có hệ miễn dịch suy giảm, bệnh nhân HIV đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao, trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ từ 0 - 14 tuổi mắc HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi,... thì được chỉ định dùng phác đồ này để điều trị, ngăn chặn sự phát triển bệnh lao.

Liều dùng với người lớn:

• Sử dụng thuốc Isoniazid với liều 300mg/ lần mỗi ngày.
• Người bệnh dùng thuốc liên tục hằng ngày trong vòng 9 tháng.
• Phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.

Liều dùng với trẻ em:

• Sử dụng thuốc Isoniazid với liều 10mg/kg/ngày.
• Thuốc nên được uống một lần duy nhất vào một thời điểm nhất định trong ngày (thường uống trước bữa ăn 1 giờ).
• Người bệnh dùng thuốc hàng ngày trong vòng 6 tháng.

Phác đồ điều trị lao ở một số trường hợp đặc biệt:

• Ở bệnh nhân suy gan, xơ gan: Không nên dùng Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide khi có tình trạng viêm gan nặng. Có thể sử dụng 1 trong 2 loại thuốc không độc với gan như Streptomycin và Ethambutol hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinilon. Nếu tình trạng viêm gan đã ổn định, người bệnh có thể dùng thuốc Isoniazid (nhưng với liều không quá 4mg/ kg/ ngày) và Rifampicin (nhưng liều không quá 8mg/ kg/ ngày).
• Bệnh nhân có suy thận: Không cần thay đổi liều dùng Rifampicin, liều Isoniazid là từ 3 -4mg/kg cân nặng. Đối với liều lượng Pyrazinamide thì phải căn cứ vào độ thanh thải creatinin, liều dùng trung bình là 15mg/kg cân nặng. Không được sử dụng thuốc Streptomycin và Ethambutol trong điều trị bệnh lao ở người bệnh có suy thận.
• Phụ nữ có thai: Trường hợp người bệnh là phụ nữ đang mang thai cần phải điều trị thì không nên dùng thuốc Pyranizamide và Streptomycin (chống chỉ định tuyệt đối Streptomycin cho phụ nữ mang thai 3 tháng đầu). Hiện nay, phác đồ điều trị lao được khuyên dùng cho phụ nữ mang thai và cho con bú là 2RHZ/4RH (tương tự như phác đồ điều trị cho trẻ em).
• Lao phổi ở người già: Khi dùng thuốc để điều trị bệnh lao phổi ở nhóm đối tượng này nên giảm liều đi một nửa so với liều dùng của người bình thường. Đối với người bệnh trên 65 tuổi, không được dùng thuốc Streptomycin và Pyranizamid trong điều trị lao. Đồng thời cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận, gan trong quá trình điều trị.

Lao là bệnh lý nghiêm trọng và việc điều trị lao là một quá trình lâu dài. Để đạt hiệu quả tốt, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt theo các chỉ dẫn của bác sĩ điều trị. Người bệnh nên dùng các thuốc điều trị lao đúng lịch và chính xác theo liều lượng được chỉ định, không tự ý ngưng thuốc, tái khám đúng hẹn. Người bệnh trong quá trình dùng thuốc nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường như sốt, ho, ớn lạnh, khạc đàm có máu thì thông báo ngay với bác sĩ điều trị.

Bên cạnh đó, bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm nên khi phát hiện đã mắc bệnh, người bệnh nên chủ động giữ gìn sức khỏe, tránh lây nhiễm bệnh cho người thân và cộng động.