Gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống trong nội soi nong niệu quản hẹp

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Hồng Dương - Bác sĩ Gây mê - Khoa Ngoại tổng hợp & Gây mê - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng.

Hẹp niệu quản có thể là hậu quả của việc can thiệp ngoại khoa vào niệu quản, các khối u chèn vào niệu quản hay do các bệnh bẩm sinh. Hẹp niệu quản phải được chỉ định mổ, cụ thể là mổ nội soi nong niệu quản hẹp dưới gây tê ngoài màng cứng hoặc tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện.

Gây tê để vô cảm cho kỹ thuật nội soi nong niệu quản hẹp là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện (gây tê tủy sống) hay khoang ngoài màng cứng (gây tê ngoài màng cứng) nhằm đáp ứng yêu cầu vô cảm và giảm đau, giúp nội soi ngược dòng nong niệu quản bị hẹp.

Phương pháp gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống được chỉ định để vô cảm và giảm đau trong nội soi ngược dòng nong niệu quản hẹp và chống chỉ định trong trường hợp:

• Người bệnh từ chối thực hiện
• Người bệnh bị dị ứng thuốc tê
• Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
• Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa được bù đủ, có thể bị sốc
• Bệnh nhân mắc chứng rối loạn đông máu
• Dừng sử dụng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
• Bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
• Suy tim nặng mất bù

Người thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống:

• Bác sĩ
• Điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức được chỉ định thực hiện.

• Phương tiện hồi sức cấp cứu: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...
• Thuốc: ephedrin, phenylephrine, adrenalin, barbituric, benzodiazepin, thuốc giãn cơ, intralipid 10 - 20%...
• Phương tiện theo dõi: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở...

• Bơm kim tiêm, găng tay, gạc, cồn, khăn lỗ vô trùng, kim gây tê tủy sống, bộ gây tê ngoài màng cứng...
• Thuốc: lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, ropivacaine... có thể phối hợp với morphin, adrenalin, clonidin...

• Thăm khám trước mổ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác.
• Vệ sinh vùng gây tê.
• Cho người bệnh sử dụng thuốc an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

Người bệnh được siêu âm cột sống định hướng dẫn đường cho kỹ thuật tiêm vào khoang dưới nhện trước khi được thực hiện thủ thuật gây tê tủy sống.

Dự phòng hạ huyết áp bằng cách đặt đường truyền tĩnh mạch và bù dịch từ 5-10 ml/kg cân nặng (đối với người lớn) với 2 tư thế:

• Ngồi: người bệnh ngồi cong lưng, đầu cúi, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế.
• Nằm: người bệnh nằm nghiêng cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực.

Sát trùng vùng chọc kim 3 lần bằng dung dịch sát trùng, phủ khăn lỗ vô trùng và tiến hành kỹ thuật gây tê tủy sống đường giữa hoặc đường bên.

• Đường giữa: chọc kim vào khe giữa của 2 đốt sống, vị trí L2-L3 đến L4-L5.
• Đường bên: chọc kim cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước.

Hướng mặt vát của kim gây tê song song với cột sống người bệnh và chọc kim đi qua màng cứng. Kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê vào.

Người bệnh được siêu âm cột sống định hướng dẫn đường cho kỹ thuật tiêm vào khoang ngoài màng cứng trước khi được thực hiện thủ thuật gây tê ngoài màng cứng

Dự phòng hạ huyết áp bằng cách đặt đường truyền tĩnh mạch và bù dịch từ 5-10 ml/kg cân nặng (đối với người lớn) với 2 tư thế và đường chọc tương tự gây tê tủy sống ở vị trí L2-3, L3-4. Sau đó, gây tê tại chỗ bằng lidocain 1-2%.

Xác định khoang ngoài màng cứng bằng các dấu hiệu như: mất sức cản, giọt nước treo, siêu âm (nếu có) và đánh giá kim có nằm đúng vị trí hay không bằng dấu hiệu mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu.

Xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang ngoài màng cứng 2 - 6cm rồi rút kim Tuohy. Hút kiểm tra và làm test bằng 2-3ml lidocain 2% trộn adrenalin 1/200.000. Cố định catheter bằng băng vô khuẩn. Thuốc sử dụng là:

• Lidocain 2% 10 - 20 ml;
• Bupivacaine 0.25 - 0.5% 10 - 20 ml;
• Ropivacaine: 0,25 - 0,5% 10-20 ml;
• Levobupivacaine 0.25 - 0.5% 10 - 20 ml.

Các thuốc phối hợp:

• Morphine 30 - 50 mcg/kg;
• Sufentanil 0,2mcg/kg, không vượt quá 30mcg/kg;
• Fentanyl 25-100mcg.

• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, độ bão hòa oxy mao mạch.
• Kiểm tra mức độ phong bế cảm giác và vận động
• Theo dõi tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng.

Chuyển người bệnh khỏi phòng khi người bệnh hồi tỉnh, không có rối loạn về huyết động và hô hấp, người bệnh phục hồi hoàn toàn vận động, mức phong bế cảm giác dưới T12 (dưới nếp bẹn).

• Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê: ngộ độc thuốc tê do tiêm nhầm vào mạch máu.
• Xử trí: ngừng sử dụng thuốc tê, chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn,
• Truyền intralipid khi bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain.
• Tai biến thủng màng cứng: xử trí bằng cách rút kim, chuyển vị trí chọc khác (phía trên vị trí cũ) hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
• Gây tê tủy sống toàn bộ do tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện: cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn.
• Bệnh nhân hạ huyết áp, mạch chậm: điều trị bằng thuốc co mạch (ephedrin, adrenalin...) atropin và bù dịch.
• Đau đầu, buồn nôn và nôn, bí tiểu.

• Tụ máu ngoài màng cứng
• Tổn thương rễ thần kinh, hội chứng đuôi ngựa
• Viêm màng não tủy
• Áp xe khoang ngoài màng cứng.

Để kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống trong kỹ thuật nội soi nong niệu quản hẹp được thành công, người bệnh cần phối hợp hoàn hảo với bác sĩ, nhân viên y tế thực hiện, đồng thời chọn một địa chỉ, cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị y tế hiện đại.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Với đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, cùng với các trang thiết bị hiện đại như máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ. Hệ thống Y tế Vinmec cũng tự hào là bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam ký kết với Hiệp hội Gây mê Thế giới (WFSA) hướng đến mục tiêu trở thành bệnh viện an toàn nhất về gây mê phẫu thuật tại Đông Nam Á.