Chẩn đoán viêm thực quản bạch cầu ái toan qua nội soi

Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Viêm thực quản do bạch cầu ái toan (VTQDBCAT) là một tình trạng viêm trong đó thành của thực quản bị thâm nhiễm một lượng lớn bạch cầu eosin, bệnh lý này được công nhận đầu tiên vào năm 1978.

VTQDBCAT là một loại viêm thực quản gây ra do dị ứng giống hen phế quản, hoặc sốt, viêm mũi dị ứng và viêm da cơ địa (atopic dermatitis) thậm chí một số dị nguyên khác. Dấu chứng xác nhận của viêm thực quản tăng eosin là sự có mặt một lượng lớn bạch cầu eosin trong mô bên dưới lớp niêm mạc của thực quản. VTQDBCAT tác động trên cả người lớn và trẻ em. Lý do như thế nào vẫn chưa thấu đáo, nam giới thường mắc bệnh nhiều hơn nữ giới.

Hình ảnh nội soi của VTQDBCAT khá đa dạng bao gồm các mảng trắng xuất dẹt, vòng đồng tâm, hẹp, niêm mạc mất mạng lưới mao mạch, thực quản mỏng như giấy, vòng Schatzki, giả túi thừa và trên siêu âm nội soi có thể thấy thành thực quản dày.

Nội soi giúp đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua xác định tình trạng viêm (các dấu hiệu phù nề, xuất tiết, rãnh dọc thực quản) và tình trạng hẹp (vòng thực quản, hẹp) từ đó quyết định điều trị can thiệp nong thực quản khi có chỉ định cũng như theo dõi trong đáp ứng điều trị.

Tuy nhiên, phương pháp nội soi cũng có một số hạn chế như độ nhạy và độ đặc hiệu của hình ảnh nội soi thay đổi dựa trên mức độ nặng và số tổn thương ghi nhận được, bên cạnh đó có từ 10 - 25% bệnh nhân hình ảnh nội soi bình thường.

Ngoài ra hầu hết các nghiên cứu đánh giá lợi ích của nội soi đối với VTQDBCAT không loại trừ nhóm bệnh nhân GERD và nhóm bệnh nhân tăng BCAT ở thực quản đáp ứng với PPI. Do vậy, nếu chỉ dựa vào hình ảnh nội soi sẽ không thể chẩn đoán được VTQDBCAT cũng như đánh giá mức độ bệnh.

Hiện tại, trong khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2013 và Hội Tiêu hóa châu Âu năm 2017 đều thống nhất sử dụng các thang điểm để phân loại, đánh giá mức độ nặng trên nội soi của VTQDBCAT trong đó thang điểm EREFS (Endoscopic Reference Score) có độ tin cậy cao và có thể dùng để theo dõi đáp ứng điều trị.

Đây là hình ảnh điển hình hay gặp trong VTQDBCAT với các vệt rãnh dọc theo lòng niêm mạc thực quản. Dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải tấn hẹp, các rãnh dọc này đều thấy được rõ. Việc sử dụng các chất nhuộm màu sẽ giúp bác sĩ quan sát được rõ hơn. Siêu âm nội soi cho thấy có sự dày lên của lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.

Tỉ lệ gặp hình ảnh này ở bệnh nhân VTQDBCAT là 11 - 100%. Đôi khi vẫn có thể gặp hình ảnh nội soi này ở bệnh nhân GERD hoặc cả người bình thường tuy nhiên các rãnh dọc rõ và thường gặp ở đoạn xa của thực quản là những dấu hiệu gợi ý của VTQDBCAT.

Đây là hình ảnh nội soi hay gặp với nhiều vòng tròn đồng tâm. Đặc điểm này có thể xuất hiện đơn thuần hoặc phối hợp với các hình ảnh nội soi khác, có thể khu trú ở một số đoạn của thực quản hoặc dọc suốt chiều dài thực quản.

Hình ảnh này khác so với vòng Schatzki thường chỉ thấy ở vùng nối dạ dày - thực quản. Dellon và cs cho rằng đây là một trong những đặc điểm trên nội soi giúp phân biệt VTQDBCAT với GERD.

Cơ chế tạo ra hình ảnh các vòng tròn đồng tâm này hiện chưa được xác định rõ nhưng có thể là do sự thâm nhập của BCAT vào lớp cơ dẫn đến sự co kéo của các lớp ở thành thực quản và một điểm thú vị là sau điều trị, hình ảnh nội soi này sẽ biến mất. Tỉ lệ gặp đặc điểm nội soi này ở bệnh nhân VTQDBCAT dao động từ 19- 88%.

Các tổn thương xuất tiết có hình thái đa dạng có thể là chấm, nốt, mảng hay đám với kích thước từ 1 - 3mm hoặc rộng hơn dọc theo lòng thực quản. Đôi khi bác sĩ nội soi có thể nghĩ đến dạng tồn thương này là nấm thực quản tuy nhiên trong bệnh cảnh của VTQDBCAT, kết quả mô bệnh học cho thấy sự tập trung của các BCAT tạo thành các vi áp xe ở bề mặt niêm mạc thực quản. Tổn thương này hay gặp ở trẻ em hơn người lớn với tỷ lệ dao động từ 15- 26%.

Niêm mạc thực quản bình thường có mạng lưới mạch máu dưới lớp biểu mô quan sát được rõ khi nội soi. Khi có tình trạng viêm niêm mạc, hình thái mạch máu bình thường sẽ không còn rõ nữa do lớp đáy của niêm mạc bị phù nề.

Trong một nghiên cứu của Strausmann và cs, hiện tượng mất hình thái mạng lưới mao mạch gặp 93% các bệnh nhân trong khi một số nghiên cứu khác cũng khi nhận giảm phân bố mạch máu gặp từ 5 - 26% các trường hợp VTQDBCAT.

Mặc dù nhận định hình ảnh này mang chất chủ quan, hiện nay, với sự phát triển của các kĩ thuật nội soi như là nội soi độ phân giải cao, nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu ảo, việc đánh giá hình ảnh này dễ dàng hơn và giúp cung cấp thêm bằng chứng cho chẩn đoán TQDBCAT.

Theo các nghiên cứu, các tổn thương hẹp khu trú ở thực quản khi không có các vòng đồng tâm có thể dao động từ 3 - 66% các trường hợp bệnh nhân mắc VTQDBCAT. Hẹp thực quản thường gặp ở người lớn hơn trẻ em.

Thuật ngữ “crepe - paper esophagus” - thực quản mỏng như giấy lần đầu được đề xuất năm 2003 bởi tác giả Straumann mô tả niêm mạc thực quản dễ tổn thương, không còn độ co bóp bình thường và dễ tạo các trợt loét chỉ bằng những tác động nhẹ như bơm hơi căng, chạm đầu đèn.

Vòng Schatzki là một sự thu hẹp ở khớp nối dạ dày - thực quản, là vòng niêm mạc nằm ở chỗ nối dạ dày thực quản gây ra chứng khó nuốt, có thể là bẩm sinh, hoặc có thể do trào ngược dạ dày - thực quản. Trước khi chứng khó nuốt xảy ra, đường kính lòng thực quản thường thu hẹp xuống dưới hơn 13 mm.

Hình A: Vòng Schatzki trên phim chụp X - quang thực quản cản quang.

Hình B: Bánh mì ngâm trong Barium đã được nuốt vào và bị kẹt tại vòng Schatzki.

Hình ảnh này có thể gặp ở 0,2 - 15% người bình thường và thường có liên quan với bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu ở bệnh nhân mắc VTQDBCAT ghi nhận hình ảnh nội soi có vòng Schatzki như nghiên cứu của Desai - 29%, nghiên cứu của Gonsaives -14% . Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có dữ liệu chứng minh mối liên quan giữa vòng Schatzki và VTQDBCAT.

Viêm thực quản do bạch cầu ái toan là một bệnh lý tương đối hiếm gặp của thực quản, bệnh nhân có các triệu chứng nuốt khó, nghẹn, nuốt đau, nóng rát, trào ngược, nặng ngực, đau ngực... cần tái khám bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và được nội soi để tránh bỏ sót chẩn đoán và điều trị chậm trễ bệnh lý này.