Cấp cứu và điều trị các vết thương ngực hở

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Trần Quốc Vĩnh - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Vết thương ngực hở là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tùy theo các thương tổn giải phẫu trong lồng ngực mà vết thương ngực hở có nhiều thể bệnh với tên gọi, mức độ nặng - nhẹ và cách điều trị, cấp cứu khác nhau.

Nguyên nhân gây vết thương ngực hở thường là do các vật nhọn (dao, kéo, que sắt) đâm vào ngực. Đôi khi, lỗ vào vết thương không nằm trên thành ngực mà từ cổ xuống hoặc bụng lên. Vết thương ngực hở thường gặp ở nam giới, độ tuổi 20 - 40.

1.1. Các loại vết thương ngực hở

Trong vết thương ngực, có nhiều loại thương tổn khác nhau, tùy vị trí, nguyên nhân và đặc điểm vết thương. Thực tế, tùy số lượng và sự kết hợp của các loại thương tổn mà chúng có các tên gọi khác nhau. Một số loại thương tổn chính gồm:

Thương tổn thành ngực

• Thủng thành ngực: Dị vật xuyên thủng thành ngực, làm khoang màng phổi thông với bên ngoài. Qua lỗ thông, không khí và máu chảy từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi, gây các triệu chứng tràn máu - tràn khí khoang màng phổi, dấu hiệu phì phò máu - khí, có thể bị tràn khí dưới da, mất áp lực âm,... Nếu không kịp thời bịt kín vết thương và dẫn lưu màng phổi bệnh nhân có thể tử vong;
• Gãy, đứt xương sườn: Khi xuyên thủng thành ngực, các dị vật có thể gây đứt bán phần hoặc toàn bộ thân xương sườn ở 1 hay nhiều xương, làm đứt bó mạch liên sườn, gây chảy máu vào khoang màng phổi hoặc chính đầu xương sườn bị gãy đâm chọc vào màng phổi/ phổi gây tràn khí và/ hoặc tràn máu màng phổi, nếu không can thiệp cầm máu kịp thời có thể gây tử vong. Trong một số trường hợp, vết thương xuyên qua xương ức hoặc khớp ức sườn gây vết thương tim, đứt bó mạch vú trong gây chảy máu nhiều vào khoang màng phổi hoặc gây tụ máu lớn trung thất. Một số trường hợp tổn thương xương thành ngực có thể tạo nên mảng sườn di động, việc sơ cứu cố định mảng sườn di động có thể giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp.
• Thủng cơ hoành: Có thể gặp khi vết thương ngực nằm ở vị trí ngang mức khoang liên sườn 5. Thủng cơ hoành phải thường đi kèm vết thương gan phải; thủng cơ hoành trái thường kèm vết thương gan trái - lách - dạ dày - đại tràng - góc lách. Người bệnh thường bị tràn máu - dịch màng phổi nhiều, có thể bị thoát vị hoành.

Thương tổn khoang màng phổi

• Tràn máu - tràn khí màng phổi: là thương tổn luôn tồn tại như một yếu tố cấu thành vết thương ngực hở. Không khí và máu đi vào khoang màng phổi từ các vết thương. Khí trong khoang màng phổi có thể đi qua vết thương ngực và gây tràn khí dưới da quanh vết thương;
• Cục máu đông màng phổi: Khi lượng lớn máu chảy vào khoang màng phổi với tốc độ nhanh, một phần máu sẽ đông lại thành các cục máu đông. Lúc này, chỉ có thể mở ngực hoặc phẫu thuật nội soi để làm sạch máu trong màng phổi. Nếu chỉ dẫn lưu màng phổi đơn thuần thì không thể hút được các cục máu đông này, gây bệnh máu đông màng phổi.

Thương tổn các tạng

• Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ: Là 1 thương tổn thường gặp, 1 yếu tố cấu thành vết thương ngực hở. Do lá thành và lá tạng màng phổi rất mỏng, nằm sát nhau nên dị vật chọc thủng lá thành sẽ làm thủng lá tạng và nhu mô phổi, gây chảy máu, thoát khí vào khoang màng phổi;
• Rách các phế quản lớn: Là thương tổn hiếm gặp trong vết thương ngực hở, nếu xảy ra thì rất nặng do vết thương xuyên sâu vào ngực và trung thất, gây thương tổn phức tạp;
• Xẹp phổi: Thường gặp trong chấn thương ngực kín nhưng ít gặp trong vết thương ngực. biểu hiện của xẹp phổi là các phế nang bị xẹp, phổi không nở ra được, không trao đổi khí và có thể gây ra nhiều hậu quả nặng nề;
• Vết thương tim và màng tim: Thường gặp vết thương tim khi vị trí lỗ vào vết thương nằm ở vùng nguy hiểm của tim. Tùy thuộc kích thước lỗ thủng màng tim lớn hay nhỏ mà có các bệnh cảnh khác nhau. Nếu lỗ thủng lớn thì thường gây mất máu cấp tính, dẫn tới tử vong sau khi bị thương. Nếu lỗ thủng nhỏ, máu không kịp thoát ra khỏi khoang màng tim, đông lại ở trong thì giúp bịt kín tạm thời vết thương tim nhưng lại gây chèn ép tim cấp tính. Ngoài ra, có thể có dạng trung gian của 2 tình trạng trên;
• Vết thương quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực và các mạch máu lớn vùng nền cổ: Là các tổn thương hiếm gặp nhưng rất nặng do mất máu cấp tính hoặc vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội hoặc ra ngoài qua lỗ thủng thành ngực.

Thương tổn giải phẫu trong vết thương ngực hở đơn thuần

• Thủng thành ngực;
• Tràn máu - tràn khí màng phổi;
• Gãy - đứt xương sườn;
• Máu đông màng phổi;
• Rách nhu mô phổi;
• Xẹp phổi.

1.2 Chẩn đoán vết thương ngực hở

• Dấu hiệu cơ năng: Khó thở và đau ngực liên tục, tăng dần; xác định được tác nhân gây thương tích (dao, kéo đâm, bị chém hoặc vật nhọn chọc vào).
• Dấu hiệu toàn thân:
  • Mức độ nhẹ: Nếu số lượng máu - khí trong khoang màng phổi không nhiều, vết thương ngực được bịt kín thì tình trạng toàn thân ít thay đổi;
  • Mức độ vừa hoặc nặng: Nếu vết thương ngực hở hoặc có tràn máu màng phổi nhiều, người bệnh có biểu hiện suy hô hấp, mất máu hoặc cả 2. Biểu hiện suy hô hấp gồm thở nhanh, mạch nhanh, da và niêm mạc tím. Biểu hiện mất máu gồm mạch nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt, nếu mất máu nặng có thể sốc (lơ mơ, vã mồ hôi, tay chân lạnh, huyết áp tụt,...).
• Dấu hiệu tại lồng ngực:
  • Vết thương: Lỗ vào ở trên thành ngực hoặc dưới sườn hay nền cổ (hoặc thậm chí xa lồng ngực). Vết thương có thể ở dạng bịt kín hoặc dạng hở, kích thước có thể nhỏ vài cm hay lớn hơn 10cm;
  • Dấu hiệu của hội chứng tràn máu - tràn khí màng phổi: Biến dạng lồng ngực, phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở ngực và cổ, thở nhanh nông, nghe thấy rì rào, phế nang phổi bị giảm hoặc mất ở vị trí thương tổn, chọc dò khoang màng phổi ở bên bị thương (chỉ định khi có dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh X-quang ngực không rõ ràng) thấy tràn khí hoặc tràn máu;
• Dấu hiệu cận lâm sàng:
  • X-quang ngực thẳng: Xác định và đánh giá mức độ các thương tổn như gãy - đứt xương sườn, tràn máu - tràn khí màng phổi. Nếu cần có thể chụp tư thế nằm nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép;
  • Xét nghiệm huyết học thấy dấu hiệu thiếu máu, bạch cầu tăng;
  • Siêu âm màng phổi thấy dịch trong khoang màng phổi trong tràn máu màng phổi, thấy mất dấu hiệu Lung Sliding và có dấu hiệu Lung point, Barcode trong tràn khí màng phổi.
  • Chụp cắt lớp lồng ngực chỉ định trong những trường hợp đặc biệt (thấy tràn máu - tràn khí màng phổi, máu cục màng phổi, dị vật phổi - màng phổi).

Là nguyên nhân gây rối loạn nặng nề sinh lý hô hấp và tuần hoàn, có thể dẫn tới tử vong nên vết thương ngực hở là loại cấp cứu ngoại khoa được ưu tiên hàng đầu trong sơ cứu, chẩn đoán và xử lý. Ngoài ra, do vết thương ngực hở có nhiều dạng thương tổn khác nhau nên nếu không chỉ định đúng hoặc điều trị kịp thời, chăm sóc sau mổ tốt thì có thể gây ra nhiều biến chứng, di chứng nặng nề cho người bệnh (máu đông màng phổi, mủ màng phổi, ổ cặn màng phổi, dày dính màng phổi), ảnh hưởng tới sức khỏe và khả năng lao động cũng như kinh tế của bệnh nhân.

2.1 Cấp cứu vết thương ngực hở

• Nhanh chóng bịt kín vết thương ngực hở: Thường dùng phương pháp băng ép với 1 lớp gạc dày. Nếu vết thương quá lớn thì có thể khâu da tạm thời bịt miệng vết thương. Nút gạt (Depage) chỉ thực hiện khi vết thương quá lớn và không có điều kiện khâu vết thương; Trong trường hợp có mảng sườn di động gấy khó thở cần băng ép cố định, để mảng sườn được cố định.
• Làm thông thoáng đường hô hấp, thở oxy nếu được;
• Hồi sức, truyền dịch và truyền máu nếu bệnh nhân bị sốc mất máu;
• Cho người bệnh sử dụng thuốc kháng sinh, giảm đau (họ Paracetamol, tốt nhất là dạng tiêm tĩnh mạch), tiêm phòng uốn ván;
• Nhanh chóng đưa người bệnh tới cơ sở ngoại khoa có khả năng phẫu thuật vết thương ngực hở.

2.2 Điều trị vết thương ngực hở

Kỹ thuật điều trị vết thương ngực hở tùy thuộc vào các mức độ thương tổn, nhưng chủ yếu là: Can thiệp giúp bệnh nhân phục hồi sinh lý hô hấp (dẫn lưu màng phổi, khâu vết thương thành ngực) và can thiệp cầm máu (nếu có nguyên nhân gây chảy máu nhiều).

Chuẩn bị

• Nhân sự thực hiện: Bác sĩ ngoại khoa;
• Phương tiện cơ bản: Pince, kéo, ống dẫn lưu các cỡ, chỉ khâu;
• Người bệnh: Được giải thích rõ về tình trạng bệnh và nguy cơ rủi ro khi phẫu thuật, đồng ý và ký giấy cam đoan phẫu thuật;
• Thời gian dự kiến: 120 phút.

Tiến hành phẫu thuật

• Tư thế bệnh nhân: Người bệnh nằm ngửa hoặc nằm nghiêng tùy thuộc vị trí vết thương, đưa cao 2 tay ra sau gáy;
• Vô cảm: Gây tê tại chỗ, gây tê vùng hoặc gây mê tùy thuộc mức độ vết thương;
• Kỹ thuật:
  • Khâu vết thương: Sát khuẩn da; làm sạch vết thương bằng nước, oxy già và Betadine; cắt lọc các tổ chức phần mềm bị đụng giập nếu có; khâu vết thương bằng chỉ Vicryl Dafilon 3.0;
  • Dẫn lưu màng phổi: Xác định vị trí khoảng khe liên sườn 4-5 (trong tràn khí màng phổi) đường nách giữa hoặc khe liên sườn 4-5 hoặc 6-7 (trong tràn máu màng phổi) đường nách giữa hoặc đường nách sau -> sát khuẩn da -> trải toan -> rạch da 3cm -> khâu chỉ chờ, chỉ cố định dẫu lưu -> dùng Pince tách qua các lớp cơ thành ngực vào khoang màng phổi -> đặt dẫn lưu Silicon 32F để dẫn lưu máu, 28F để dẫn lưu khí -> xoay dẫn lưu theo các hướng nhằm lấy hết máu và dịch -> cố định dẫn lưu -> lắp đặt hệ thống hút liên tục -20cm H2O.

Theo dõi sau phẫu thuật

• Theo dõi lượng máu, khí ra theo dẫn lưu; chăm sóc dẫn lưu, đảm bảo các yêu cầu vô khuẩn, kín, 1 chiều và hút liên tục; theo dõi các biến chứng;
• Xử lý tai biến:
  • Tai biến liên quan tới vị trí dẫn lưu: Dẫn lưu thấp sát cơ hoành, dẫn lưu nằm dưới da, dẫn lưu quá sâu, dẫn lưu vào ổ bụng. Xử lý tùy tình huống cụ thể;
  • Chảy máu: Nếu chảy máu tại chỗ thì băng ép, khâu tăng cường mép da; nếu tràn máu màng phổi, dẫn lưu ra nhiều thì cần mở ngực xử trí;
  • Tổn thương các tạng trong ổ bụng: Cần mở bụng để xử lý;
  • Mủ màng phổi: Cần nội soi lồng ngực hoặc mở ngực để xử trí.

Cấp cứu và điều trị vết thương ngực hở cần thực hiện nhanh, đúng theo hướng dẫn để giúp bệnh nhân sớm hồi phục sức khỏe và giảm tối đa nguy cơ xảy ra biến chứng, di chứng không mong muốn.