Đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn là gì?

Giải phẫu tĩnh mạch dưới đòn: Tĩnh mạch dưới đòn chạy dưới xương đòn. Tĩnh mạch dưới đòn nằm gần sát động mạch dưới đòn và đỉnh phổi. Động mạch dưới đòn nằm ở trên, sau tĩnh mạch dưới đòn.

Kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CYP);
• Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài;
• Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi;
• Tạo nhịp tim;
• Sốc tim;
• Thận nhân tạo;
• Chuẩn bị cho một số phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tim.

Chống chỉ định thực hiện kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn cho các trường hợp sau:

• Bệnh nhân có tiểu cầu dưới 60.000/mm3;
• Người bị rối loạn đông máu;
• Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch trung tâm;
• Người bị nhiễm trùng ở vị trí đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn;
• Bệnh nhân tràn khí màng phổi;
• Người bị giãn phế nang quá mức;
• Người bị gù vẹo cột sống;
• Bệnh nhân dị dạng xương đòn và lồng ngực;
• Hạn chế sử dụng kỹ thuật khi đang thông khí nhân tạo.

Có 4 đường vào khi đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn là:

• Đường Aubaniac: 1 khoát ngón tay dưới xương đòn, nằm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn;
• Đường Wilson: 1 - 2cm dưới đòn, trên đường giữa đòn;
• Đường Testart: 1 - 2cm dưới đòn, trên rãnh delta ngực;
• Đường Yoffa: Bờ trên xương đòn giao với bờ ngoài cơ ức đòn chũm.

Ưu điểm của kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn là:

• Mốc giải phẫu dễ xác định;
• Đường đi, hướng đi thuận lợi cho việc đẩy sonde vào tĩnh mạch chủ trên;
• Đường kính tĩnh mạch dưới đòn khá lớn, không bị xẹp dù đang trụy mạch nên có tỷ lệ thành công cao;
• Dễ cố định, che phủ, chăm sóc, không gây trở ngại tới sinh hoạt của bệnh nhân;
• Tỷ lệ nhiễm trùng ít do tĩnh mạch nằm sâu trong lồng ngực;
• Áp lực máu khá thấp (8 - 10cm H2O) nên không gây tụ máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút catheter.

Nhược điểm của kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn là:

• Vị trí gần đỉnh phổi nên dễ gây rách màng phổi dẫn tới tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da;
• Dễ chọc vào động mạch dưới đòn do nằm gần động mạch dưới đòn;
• Khó ép cầm máu khi chọc vào động mạch dưới đòn;
• Nguy cơ luồn sonde và truyền dịch vào trong khoang màng phổi.

Kỹ thuật đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn cần được thực hiện theo đúng quy trình chuẩn bao gồm các bước sau:

3.1 Chuẩn bị

Bước chuẩn bị trước khi đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn gồm:

• Chuẩn bị bệnh nhân: Nếu bệnh nhân tỉnh thì bác sĩ giải thích lợi ích, nguy cơ của thủ thuật cho bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ký cam kết. Nếu bệnh nhân hôn mê thì bác sĩ cần giải thích lợi ích và nguy cơ của thủ thuật cho người nhà bệnh nhân, yêu cầu ký cam kết;
• Bác sĩ đội mũ, đeo khẩu trang vô khuẩn, rửa tay và mặc áo phẫu thuật. Các phụ tá chuẩn bị trang phục đúng quy định;
• Chuẩn bị dụng cụ:
  • Catheter tĩnh mạch trung tâm: 1 - 2 - 3 nòng;
  • Kim thăm dò, bơm tiêm 5ml, 10ml;
  • Chỉ khâu;
  • Sát trùng: Cồn iod, Betadine;
  • Dung dịch cần truyền: Dịch, vận mạch, thuốc, chạc ba;
  • Lidocain gây tê;
  • Các dụng cụ vô trùng khác: Khăn vô trùng có lỗ để phủ lên vị trí đặt Catheter, dao mổ, kéo nhỏ;
  • Bộ chống sốc, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn (bóng Ambu, mask).

3.2 Thực hiện

Quy trình thực hiện đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn như sau:

• Bác sĩ đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo vô trùng, đeo găng tay, sát trùng rộng ở vị trí chọc, trải khăn vô trùng;
• Gây tê tại chỗ: Chọc tĩnh mạch dưới đòn thường gây tê sâu hơn, chú ý vùng gần màng xương bờ dưới xương đòn;
• Tư thế bệnh nhân: Tư thế Trendelenburg;
• Hướng kim: Hướng kim về phía hõm trên xương ức hoặc đầu xương đòn bên phía đối diện;
• Vừa đi vừa hút tạo chân không;
• Thường đi vào tĩnh mạch sau khi đi sâu khoảng 2,5 - 4cm.

Với phương pháp luồn sonde:

• Áp dụng với Catheter 1 nòng;
• Luồn trực tiếp qua nòng kim;
• Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản;
• Nhược điểm: Dễ gây chấn thương do kim chọc to; xác suất thành công thấp hơn so với phương pháp Seldinger; mũi kim có thể cắt đứt Catheter khi kéo.

Với phương pháp Seldinger:

• Bước 1: Chọc mạch máu bằng kim chọc mạch;
• Bước 2: Luồn guidewire qua kim chọc mạch;
• Bước 3: Rút kim chọc mạch ra, giữ lại guidewire;
• Bước 4: Dùng que nong để nong;
• Bước 5: Đưa Catheter vào mạch máu theo dây guidewire;
• Bước 6: Rút guidewire ra, đặt xong Catheter;
• Ưu điểm: Kim chọc nhỏ; áp dụng với mọi vị trí Catheter, mọi vị trí đặt;
• Nhược điểm: Dụng cụ chuyên nghiệp và giá thành cao.

3.3 Theo dõi bệnh nhân

Trong khi làm thủ thuật: Cần theo dõi ý thức của bệnh nhân, monitor theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp và chỉ số SpO2.

Sau khi làm thủ thuật:

• Chụp X-quang phổi: Xác định vị trí Catheter, phát hiện biến chứng;
• Theo dõi ý thức, dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 giờ/lần;
• Phát hiện biến chứng: Chảy máu tại chỗ, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, tuột Catheter;
• Theo dõi lâu dài: Chăm sóc sức khỏe người bệnh, tránh nhiễm trùng.

Một số biến chứng và cách xử trí như sau:

• Tràn khí màng phổi: Xử lý bằng cách rút Catheter, dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu;
• Tràn máu màng phổi: Xử lý bằng cách rút Catheter, dẫn lưu máu màng phổi;
• Đặt Catheter vào màng phổi: Xử lý bằng cách rút Catheter, dẫn lưu màng phổi;
• Tắc mạch hơi: Xử lý bằng cách để người bệnh nằm đầu thấp, nghiêng sang trái;
• Chấn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh quặt ngược, dây X, thần kinh hoành;
• Dò động tĩnh mạch;
• Nhiễm khuẩn ở vị trí chọc và nhiễm khuẩn huyết: Xử lý bằng cách rút Catheter và cấy đầu Catheter;
• Đứt đoạn Catheter trong lòng mạch: Xử lý bằng cách can thiệp gắp đoạn Catheter hoặc phẫu thuật lấy đoạn Catheter.

Một số chỉ định rút Catheter gồm:

• Khi đường truyền Catheter đã không còn cần thiết nữa;
• Người bệnh có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ hoặc bị đau tại da vùng chọc kim;
• Bệnh nhân có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt sonde với biểu hiện đau nhiều và kéo dài vòng chọc hoặc dọc theo tĩnh mạch có sonde;
• Người bệnh sốt không rõ nguyên nhân, cần cấy máu đầu Catheter.

Đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn là kỹ thuật phức tạp. Do đó, khi được chỉ định thực hiện thủ thuật này, người bệnh cần tuyệt đối phối hợp với mọi hướng dẫn của bác sĩ. Điều này đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất và hạn chế được nguy cơ xảy ra những biến chứng bất lợi.