Tiêm dưới niêm mạc huyết tương giàu tiểu cầu trong nội soi cắt bỏ các tổn thương không cuống lớn

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Huyết tương giàu tiểu cầu ở dạng tự thân cô đặc như một lá chắn chống lại các vết thương sau EMR (cắt niêm mạc qua nội soi) trong mô hình tiền lâm sàng. Giải pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu đã cho thấy các đặc tính điện và lưu biến tốt nhất để thực hiện cắt bỏ nội soi an toàn.

Tiêm dung dịch chất lỏng vào dưới niêm mạc là rất quan trọng để ngăn ngừa thủng muộn (DP) trong các kỹ thuật cắt bỏ tiên tiến, cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD), bằng cách tránh tổn thương nhiệt sâu. Tỷ lệ thủng theo truyền thống được coi là chất lượng của thực hành tiêu chuẩn. Nó có tỷ lệ 0,03% -0,8% trong các quy trình chẩn đoán và 0,15% -3% trong các quy trình điều trị. Mặt khác, chảy máu muộn (DB) là tác dụng phụ đáng lo ngại và thường xuyên nhất sau những lần cắt bỏ này, với tỷ lệ 2,6% –9,7% không được ngăn chặn bằng cách thêm adrenaline vào dịch đệm dưới niêm mạc hoặc đốt bằng argon plasma, bởi vì những các phương pháp chỉ làm giảm tỷ lệ chảy máu sớm.

Không có bằng chứng khoa học nào khuyến cáo việc kẹp clip dự phòng có hệ thống để ngăn ngừa chảy máu muộn vì chúng không hiệu quả trong các khiếm khuyết niêm mạc lớn và làm tăng chi phí thủ thuật. Giải pháp tiêm vào lớp dưới niêm mạc lý tưởng phải cung cấp sự nâng đỡ lâu dài, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cắt bỏ từng mảng, rẻ tiền, phổ biến rộng rãi và có ít tác dụng phụ. Chất lỏng tối ưu để nâng chỗ tổn thương vẫn còn là vấn đề tranh luận. Huyết tương giàu tiểu cầu ở dạng tự thân cô đặc như một lá chắn chống lại các vết thương sau EMR (cắt niêm mạc qua nội soi) trong mô hình tiền lâm sàng. Giải pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu đã cho thấy các đặc tính điện và lưu biến tốt nhất để thực hiện cắt bỏ nội soi an toàn.

Một nghiên cứu đã được thực hiện tại khoa Nội soi tiêu hóa, Bệnh viện Đại học Germans Trias, Tây Ban Nha để đánh giá tiền cứu hiệu quả của tiêm dưới niêm mạc huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) trên nội soi cắt bỏ các tổn thương lớn không cuống.

Tổng số 11 trường hợp thực hiện cắt niêm mạc qua nội soi được thực hiện để xử lý tổn thương đại trực tràng hoặc dạ dày lớn được thực hiện. Có 6 (54,5%) nữ và tuổi trung bình của họ là 68,3 (từ 53 đến 84 tuổi). Hơn một nửa nằm ở trực tràng hoặc đại tràng trái, số lượng tiểu cầu cơ bản trung bình là 175 × 10 9/L, trong khi huyết tương giàu tiểu cầu thu được gấp 2 lần giá trị cơ bản. Kích thước tổn thương trung bình là 46,4 mm (SD, 11,4 mm; khoảng 40-70 mm). Kỹ thuật cắt bỏ hoàn toàn đã đạt được trong mọi trường hợp. Mô học cho thấy không có sự xâm lấn sâu dưới niêm mạc ở tất cả các bệnh nhân.
Biến chứng thủng muộn hoặc chảy máu muộn không được quan sát thấy trong bất kỳ trường hợp nào. Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu không kéo dài thời gian EMR. Không có bằng chứng về sự hẹp ống tiêu hóa được tìm thấy trong quá trình theo dõi. Diện tích loét trung bình lúc ban đầu là 22,7 cm2 ± 11,7 cm2 trong khi sau 4 tuần là 2,9 cm2 ± 1,5 cm2. Tỷ lệ lành niêm mạc ở tuần thứ 4 là 87,5%.

Theo tác giả nghiên cứu, thu được huyết tương giàu tiểu cầu với bộ OLIN-1 (sản phẩm vô trùng dùng một lần), có cả định dạng 20mL và 40mL, từ mẫu máu của bệnh nhân (18-36mL) được lấy tại đơn vị nội soi trước khi thực hiện EMR. Máu ngoại vi được ly tâm (2500 vòng/phút/8 phút ở nhiệt độ phòng). Tùy thuộc vào kích thước của tổn thương, nhỏ hơn hoặc lớn hơn 40mm, các tác giả sử dụng 18 hoặc 36 mL máu (1 hoặc 2 bộ dụng cụ). Một ống tiêm 20mL chứa đầy 2 mL axit xitrat dextrose (15% thể tích/thể tích) được sử dụng để lấy máu chuẩn. Ống tiêm được ly tâm thu được hai lớp khác nhau; hồng cầu (± 45% thể tích) đặt ở dưới cùng và huyết tương giàu tiểu cầu (55% thể tích, khoảng 8mL) ở trên cùng. Huyết tương giàu tiểu cầu được kích hoạt khi bổ sung 20 mmol/L CaCl2 ngay trước khi bảo quản. Một mẫu 10 μL máu và huyết tương được sử dụng để đo số lượng tiểu cầu trong máu cơ bản và số lượng tiểu cầu trong huyết tương giàu tiểu cầu.

Trong nghiên cứu tiền cứu này, các tác giả nhận thấy rằng tiêm huyết tương giàu tiểu cầu dưới niêm mạc đã chứng minh hiệu quả trong EMR của các tổn thương lớn hơn 35mm, cho thấy hoạt động chữa lành mạnh mẽ. Nếu không, việc sử dụng đệm dịch dưới niêm mạc giàu tiểu cầu sẽ ngăn ngừa tỷ lệ mắc bệnh chảy máu muộn hoặc thủng muộn. EMR và ESD là kỹ thuật cắt bỏ có thể tạo ra các tác dụng phụ, chẳng hạn như thủng hoặc chảy máu. Chảy máu sau EMR xảy ra ở 5% -7% tổn thương ≥ 20 mm, trong khi thủng là một trường hợp không phổ biến với tỷ lệ 1,4% -1,5%.

Nâng cao niêm mạc thông qua việc tiêm dung dịch vào khoang dưới niêm mạc có thể làm giảm tỷ lệ các biến cố này và cải thiện tính khả thi về mặt kỹ thuật của thủ thuật. Nước muối sinh lý thông thường là dung dịch được sử dụng rộng rãi nhất nhưng không tiện lợi nhất đối với các tổn thương lớn do duy trì lớp đệm dịch. Theo đó, chúng ta nên sử dụng các giải pháp nâng cơ tương thích sinh học khác, dễ chuẩn bị và sử dụng. Việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu bao gồm việc lấy một mẫu máu của bệnh nhân trước khi thực hiện quy trình nội soi và cô đặc các tiểu cầu tự thân bằng cách ly tâm. Dịch huyết tương giàu tiểu cầu chứa ít nhất gấp 2 lần giá trị tiểu cầu trong máu ngoại vi và hàm lượng cao các yếu tố tăng trưởng cần thiết cho việc chữa lành niêm mạc, được giải phóng từ các hạt alpha của tiểu cầu hoạt hóa.

Cơ sở lý luận của việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu để thực hiện tiêm dưới niêm mạc trong kỹ thuật cắt bỏ nội soi nằm ở việc giải phóng theo cấp số nhân của nhiều yếu tố hoạt tính sinh học, sau đó tăng cường quá trình chữa lành tự nhiên cũng như các đặc tính cầm máu của nó, với nguy cơ lành sẹo xơ rất thấp hoặc sự nghiêm khắc.

Trong rối loạn tiêu hóa, huyết tương giàu tiểu cầu đã chứng minh hiệu quả trong việc phòng ngừa thủng muộn và chữa lành vết thương trong nối thông đại tràng nguyên phát. Các báo cáo trước đây đã xác nhận rằng, các vị trí phẫu thuật được tăng cường huyết tương giàu tiểu cầu sẽ lành lại với tốc độ gấp hai đến ba lần so với các vị trí phẫu thuật không được điều trị và hiệu ứng đồng hóa có liên quan trực tiếp đến số lượng tiểu cầu.

Nghiên cứu của các tác giả đã kiểm tra hiệu quả sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu trong EMR của các tổn thương lớn, thu được thông qua một bộ dụng cụ rẻ tiền, cho thấy tác dụng đồng hóa mạnh mẽ. Mặt khác, huyết tương giàu tiểu cầu có các đặc tính sinh học và lưu biến thuận lợi so với các dung dịch khác như axit hyaluronic. Hoạt động chữa bệnh nhanh hơn và mạnh hơn này như một biện pháp bảo vệ cơ học, ngăn ngừa sự xuất hiện của các sự kiện bất lợi bị trì hoãn. Về chảy máu muộn, huyết tương giàu tiểu cầu bằng cách bắt chước bước cuối cùng của thác đông máu, sự hình thành cục máu đông fibrin, tiêm dưới niêm mạc phát triển một lá chắn ổn định hơn ngăn ngừa biến chứng này.

Nghiên cứu của các tác giả có một số hạn chế vì số lượng bệnh nhân nhỏ, do đó cần các nghiên cứu lớn hơn để thực hiện nghiên cứu so sánh với các giải pháp nâng cao khác. Huyết tương giàu tiểu cầu là một giải pháp dễ kiếm với các hoạt tính sinh học thuận lợi, được chứng minh có thể được áp dụng dưới dạng tiêm niêm mạc trước khi cắt bỏ nội soi các tổn thương lớn. Những dữ liệu này nhấn mạnh sự cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu trong chủ đề này.

Tài liệu tham khảo:
Lorenzo-Zúñiga V, de Vega VM, Bartolí R, Marín I, Caballero N, Bon I, Boix J. Submucosal injection of platelet-rich plasma in endoscopic resection of large sessile lesions. World J Gastrointest Endosc 2018; 10(11): 348-353 [PMID: 30487945 DOI: 10.4253/wjge.v10.i11.348]